Fractures humérales unicondylaires broche ou plaque ?

Les fractures du condyle huméral (distal) sont fréquentes et le plus souvent latérales. Elles touchent deux populations de chiens : les très jeunes en croissance, souvent en deçà de 5 mois, et les adultes. Dans le premier cas, le traumatisme menant à la fracture ne nécessite qu’une faible énergie compte tenu de la fragilité intrinsèque de l’humérus distal lors de la croissance. Dans le cas des fractures condylaires du chien adulte, l’énergie nécessaire est très importante. C’est pourquoi une comminution de la branche supracondylaire n’est pas rare et complique la situation en ce qui concerne la précision de la réduction, mais surtout la solidité de la fixation. Dans tous les cas, le placement d’une vis transcondylaire est recommandé pour stabiliser la fracture intra-articulaire du condyle. La stabilisation supplémentaire joue un rôle antirotatoire au minimum, voire de soutien supplémentaire en cisaillement du condyle et en flexion de la branche supracondylaire. Cette stabilisation ne suit pas de règle préétablie quant au type d’implant.

L’article résumé évalue la biomécanique d’une broche de 1,6 mm dans la branche supracondylaire par rapport à une plaque de reconstruction pour vis de 2,7 mm dans un modèle de fracture unicondylaire latérale correspondant à celui du chien adulte avec un traumatisme de forte énergie [²].

APPLICATION CLINIQUE

Une étude publiée en 2015 apporte à l’étude biomécanique résumée les données cliniques complémentaires : le taux de complications postopératoires est plus faible après une stabilisation avec une plaque en sus d’une vis transcondylaire (11 %) plutôt qu’avec une broche (28 %) [⁹]. Le risque de subir une complication mineure est deux fois plus important lors d’ajout d’une broche plutôt que d’une plaque. Ce risque est trois fois plus important vis-à-vis des complications majeures, bien que le risque infectieux soit plus élevé lors d’utilisation d’une vis en compression ou d’une plaque sur la branche supracondylaire latérale. De plus, une comminution de la branche supracondylaire n’était présente que dans environ un tiers des cas, ce qui peut étendre le champ d’application des conclusions de l’étude résumée : cliniquement, une plaque latérale est intéressante même en l’absence de comminution supracondylaire.

Les conséquences arthrosiques de ce type de fractures ne sont pas abordées dans l’article résumé qui est une simple étude biomécanique. Cependant, dans tous les cas, une arthrose du coude touché s’installera. Ainsi, une faiblesse du membre opéré a été démontrée dans une étude clinique sur 15 fractures du condyle huméral par analyse sur plateau de force avec développement arthrosique dans 100 % des cas [⁴]. Par ailleurs, le score arthrosique n’était pas, dans cette étude, corrélé à la précision de la réduction fracturaire.

APPLICATION À D’AUTRES SITUATIONS

Les résultats biomécaniques de l’étude résumée peuvent être intéressants dans le cadre du traitement chirurgical des fissures humérales intracondylaires correspondant parfois à une ossification incomplète du condyle huméral. En effet, dans cette situation, la mécanique fracturaire peut mener à un échec d’une vis transcondylaire seule, même de diamètre important [¹, ⁵]. Ainsi, une stabilisation additionnelle par une plaque appliquée sur la branche latérale peut être une option mécanique intéressante, d’autant plus que l’abord chirurgical est déjà réalisé. L’article résumé met en avant son intérêt par rapport à une simple broche. Cependant, dans le cas d’une fissure intracondylaire, la branche supracondylaire reste intacte. Dans cette situation, le bénéfice mécanique pourrait ne pas être aussi important que celui rapporté dans l’étude résumée et l’emploi de vis intracondylaires spécifiques pourrait être cliniquement suffisant [², ⁸].

Cette technique peut également être appliquée aux fractures du jeune où la branche supracondylaire ne serait pas réductible anatomiquement. Un article a démontré qu’aucune conséquence sur la croissance en longueur de l’humérus n’est détectée radiographiquement après pontage du cartilage de croissance huméral distal par la vis transcondylaire lors de stabilisation d’une fracture condylaire à 4 mois [⁶]. Dans notre expérience, cela s’applique également à la stabilisation additionnelle latérale par une plaque.

Conclusion

Cet article démontre un intérêt biomécanique certain de l’ajout d’une plaque latérale de reconstruction pour vis de 2,7 mm à une vis transcondylaire de 4,5 mm dans le traitement des fractures humérales condylaires avec une comminution de la branche supracondylaire. Cette situation correspond le plus souvent à la fracture du chien adulte à la suite d’un traumatisme important ou secondaire à une faiblesse locale, comme lors de fissure intracondylaire ou d’ossification incomplète du condyle huméral. La taille de la vis transcondylaire, de la plaque latérale ainsi que la position exacte de celle-ci peuvent être des facteurs de variation restant à étudier [⁷].

Le remplacement d’une plaque non verrouillée par une plaque verrouillée n’a pas apporté de bénéfice biomécanique dans un modèle biomécanique un peu différent néanmoins (tests cycliques, fracture humérale distale métaphysaire) [³].

Références

• 1. Charles EA et coll. Failure mode of transcondylar screws used for treatment of incomplete ossification of the humeral condyle in 5 dogs. Vet. Surg. 2009;38 (2):185-191.
• 2. Coggeshall J et coll. Adjunct fixation with a Kirschner wire or a plate for lateral unicondylar humeral fracture stabilization. Vet. Surg. 2017;46 (17):933-941.
• 3. Filipowicz F et coll. A biomechanical comparison of 3,5 locking compression plate fixation to 3,5 limited contact dynamic compression plate fixation in a canine cadaveric distal humeral metaphyseal gap model. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2009;22:1-8.
• 4. Gordon WJ et coll. Frequency of post-traumatic osteoarthritis in dogs after repair of a humeral condylar fracture. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2005;16 (1):1-5.
• 5. Hattersley R et coll. Postoperative complications after surgical management of incomplete ossification of the humeral condyle in dogs. Vet. Surg. 2011;40 (6):728-733.
• 6. Lefebvre JB et coll. Assessment of humeral length in dogs after repair of Salter-Harris type IV fracture of the lateral part of the humeral condyle. Vet. Surg. 2008;37 (6):545-551.
• 7. McCartney W et coll. Use of a plate and screws to repair lateral humeral condylar fractures in 10 dogs, Intern. J. Appl. Res. Vet. Med. 2006;4 (4):335-338.
• 8. Moores A et coll. Clinical assessment of a shaft screw for stabilization of the humeral condyle in dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2014;27 (3):179-185.
• 9. Perry K et coll. Effect of fixation method on postoperative complication rates after surgical stabilization of lateral humeral condylar fractures in dogs. Vet. Surg. 2014;44 (2):246-265.