ÉTAPE 7 : Les anomalies des hématies

Les anomalies des hématies sont caractérisées par une baisse (anémie) ou une augmentation (polyglobulie) de la concentration érythrocytaire, de l’hématocrite et de l’hémoglobinémie. Face à une anémie ou à une polyglobulie, une démarche diagnostique, clinique et biologique, rigoureuse doit être mise en place pour tenter d’établir un diagnostic étiologique.

ANÉMIES

1. Diagnostic clinique

Sur le plan clinique, une anémie se caractérise en premier lieu par une pâleur des muqueuses, mais les signes cliniques observés sont nombreux et variés. Certains d’entre eux sont directement liés au processus pathogénique de l’anémie. D’autres sont la conséquence directe de l’anémie, et leur intensité varie en fonction de l’évolution aiguë ou chronique de la maladie. Le tableau clinique dépend des mécanismes compensateurs mis en place par l’organisme [³, ⁴].

2. Diagnostic biologique

Sur le plan biologique, une anémie se définit comme une diminution de la masse totale des hématies dans le sang circulant, c’est-à-dire une baisse de l’hémoglobinémie, de l’hématocrite et de la numération des hématies chez un animal normalement hydraté. Cette anémie peut être plus ou moins sévère, donc caractérisée par des valeurs chiffrées de l’hémoglobinémie, de l’hématocrite et du nombre d’hématies plus ou moins basses (^{tableau 1}) [³, ⁴]. Ces variables sont fournies par la plupart des automates d’hématologie⁽¹⁾.

3. Démarche diagnostique face à une anémie régénérative

Une fois le diagnostic d’anémie établi, l’étape suivante est la détermination du caractère régénératif ou non de l’anémie. Les variables de l’hémogramme fournies par les automates et le frottis sanguin apportent rapidement une première réponse⁽²⁾. Lors d’anémie régénérative, l’index de distribution des hématies (IDR) et le volume globulaire moyen (VGM) peuvent être augmentés, et la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) est parfois diminuée car les réticulocytes sont plus gros et moins riches en hémoglobine que les hématies matures. L’analyse des courbes et des nuages de points aide également à suspecter une régénération. Sur le frottis sanguin, les réticulocytes sont reconnaissables car ce sont des hématies plus grosses et plus bleues que les hématies matures. De plus, de nombreux corps de Howell-Jolly ainsi que des érythroblastes peuvent être observés. Les chats ne présentent pas toujours de réticulocytes circulants lors d’anémie périphérique. Ainsi, un VGM élevé sans réticulocytose n’est pas toujours synonyme de dysérythropoïèse chez le chat.

Une anémie régénérative peut être secondaire à une perte sanguine ou à une hyperhémolyse. À la suite d’une perte sanguine ou d’une hémolyse, la moelle osseuse répond de façon différente et avec une intensité variable selon le processus pathogénique et le degré de l’anémie. Les réticulocytes n’apparaissent qu’en 2 à 5 jours. Ainsi, une anémie en tout début d’évolution peut sembler non régénérative, et l’ensemble des variables précédemment cités doit être réévalué régulièrement.

Les pertes sanguines peuvent être la conséquence de ruptures vasculaires (internes ou externes) ou de troubles de l’hémostase (primaire ou secondaire). Les pertes sanguines aiguës conduisent généralement à des anémies régénératives et les pertes sanguines chroniques, à des anémies non régénératives, en raison du déficit en fer associé.

Il convient donc de rechercher les causes de pertes sanguines, avec notamment un trouble de l’hémostase primaire (thrombopathie, thrombopénie, maladie de Von Willebrand) ou secondaire (coagulation intravasculaire disséminée [CIVD], intoxications aux antivitamines K, hémophilie, etc.), en vérifiant la numération plaquettaire, le temps de saignement et les temps de coagulation. L’imagerie médicale (radiographie, échographie) permet de rechercher un éventuel épanchement cavitaire avec une analyse cytologique du liquide pour vérifier qu’il s’agit bien d’un épanchement hémorragique. Une coproscopie peut également être réalisée pour rechercher un parasitisme intestinal. L’examen clinique général permet de mettre en évidence des saignements externes, ou encore une infestation intense par des parasites externes (tiques, puces, etc.). Lors de pertes sanguines, une hypoprotidémie et une hypoalbuminémie peuvent être présentes.

Certains éléments cliniques et biologiques peuvent orienter vers une hémolyse :

- un plasma ictérique (hyperbilirubinémie) ou hémolysé (hémoglobinémie) ;

- une hyperprotidémie ;

- des urines foncées (bilirubinurie, hémoglobinurie) ;

- une splénomégalie.

Un test d’agglutination sur lame doit être réalisé, et le frottis sanguin examiné consciencieusement car il est souvent riche en informations (^{figure 1}). En effet, ce dernier peut mettre en évidence la présence de parasites sanguins lors d’anémie hémolytique d’origine infectieuse, de sphérocytes et d’agglutinats d’hématies lors d’anémie hémolytique à médiation immune, de corps de Heinz et de signes de stress oxydatif lors d’anémie hémolytique d’origine métabolique ou toxique, de schizocytes lors d’anémie hémolytique d’origine traumatique, de cellules néoplasiques lors d’anémie hémolytique d’origine néoplasique⁽³⁾. La mesure de la phosphatémie peut également être intéressante dans les cas d’anémie hémolytique secondaire à une hypophosphatémie sévère.

4. Démarche diagnostique face à une anémie non régénérative

Une anémie non régénérative est caractérisée par l’absence d’anisocytose et de polychromatophilie sur le frottis sanguin, et par un nombre insuffisant de réticulocytes. Il convient de contrôler ce résultat car, en cas d’anémie aiguë, la réticulocytose n’est pas immédiate et ne s’observe qu’après 2 à 5 jours. Ainsi, avant de conclure, deux contrôles à 3 à 5 jours d’intervalle doivent être réalisés. Le caractère non régénératif est confirmé par l’absence de réticulocytose 8 jours après la mise en évidence de l’anémie.

Lors d’anémie non régénérative, la moelle osseuse est incapable d’as­surer une hématopoïèse suffisante et/ou efficace.

Il existe trois types d’anémies régénératives classées en fonction du VGM : les anémies microcytaires, normocytaires et macrocytaires (^{figure 2}). Cependant, un VGM normal ne permet pas d’exclure une évolution vers une anémie microcytaire ou macrocytaire.

Anémies microcytaires

Une anémie microcytaire (VGM diminué) peut être normochrome (CCMH normale) ou hypochrome (CCMH diminuée).

Lors d’anémie microcytaire hypochrome, le frottis sanguin met en évidence la présence d’hématies de petite taille (microcytes), d’annulocytes et de codocytes. Les hématies sont alors fragiles et ont tendance à se fragmenter, avec, en conséquence, une poïkylocytose (acanthocytes, ovalocytes, etc.) et une éventuelle schizocytose (^{photo 1}). Dans les cas particuliers d’une anémie ferriprive par pertes sanguines chroniques, une polychromatophilie est parfois présente. Il est également possible de noter une thrombocytose. Une anémie microcytaire hypochrome peut être observée lors de déficit en fer ou en cuivre, potentiellement de déficit en vitamine B6 et rarement dans le cas d’une insuffisance hépatique (généralement une anémie microcytaire normochrome) [²].

Une anémie microcytaire normochrome peut être observée lors de déficit en fer (en début d’évolution ou d’intensité modérée, avant l’apparition de l’hypochromie), d’insuffisance hépatique (hépatopathie, shunt portosystémique), d’inflammation chronique et de dysérythropoïèse congénitale (par exemple chez le springer spaniel). Lors de shunt portosystémique, une microcytose isolée (sans anémie associée) peut être observée.

Certaines races de chiens (akita inu, shiba inu, sharpei, chow-chow) peuvent présenter une microcytose physiologique [²].

Une hyponatrémie peut également entraîner une microcytose d’origine analytique [²].

Anémies normocytaires normochromes

Lors d’anémie normocytaire normochrome (VGM et CCMH normaux), le frottis sanguin met en évidence des hématies de taille et de couleur uniformes avec parfois des anomalies morphologiques. Les anémies normocytaires normochromes peuvent être liées à un déficit en érythropoïétine ou à un excès de cytokines inflammatoires, ou être liées à une atteinte directe des précurseurs érythroïdes. Dans les anémies normocytaires normochromes liées à un déficit en érythropoïétine ou à un excès de cytokines inflammatoires, il est possible de retrouver les anémies secondaires à une insuffisance rénale chronique, à une hépatopathie chronique, à une dysendocrinie (hypothyroïdie, hypocorticisme, diabète sucré compliqué, etc.), à un processus inflammatoire chronique ou néoplasique périphérique. Dans ces cas, l’anémie est souvent modérée et demeure le plus souvent une découverte lors de la réalisation du bilan biologique, plutôt qu’une suspicion clinique [²]. Le nombre de leucocytes et de plaquettes est normal. Dans le cas d’un processus inflammatoire chronique, il est possible d’observer des rouleaux d’hématies sur le frottis sanguin, parfois même associés à d’autres signes d’inflammation (leucocytose neutrophilique, signes de toxicité, thrombocytose, etc.) (^{photo 2}). Un bilan biologique permet de déterminer la cause de l’anémie (analyse d’urines, urémie, créatininémie, glycémie, paramètres hépatiques, bilan inflammatoire [protéines totales, albumine, globulines, électrophorèse des protéines sériques, etc.], cortisolémie basale, thyroxine (T4) totale, thyréostimuline [TSH], etc.).

Lors d’anémie normocytaire normochrome avec une atteinte directe des précurseurs érythroïdes, plusieurs causes sont possibles. En cas d’anémie hémolytique à médiation immune centrale (pure red cell aplasia), l’anémie est généralement sévère, et le nombre de leucocytes et de plaquettes est généralement normal. Le frottis peut mettre en évidence la présence de sphérocytes, de microcytes ou d’érythroblastes, en l’absence de polychromatophilie. Lors d’anémie avec aplasie complète de la moelle osseuse (anémie aplasique, myélophtisie), le nombre de leucocytes et de plaquettes est faible, et le frottis peut permettre d’identifier des cellules anormales leucémiques, par exemple [²]. Dans un tel cas de figure, après avoir exclu une possible cause périphérique, un myélogramme et une biopsie ostéomédullaire peuvent être réalisés pour rechercher une atteinte des précurseurs érythroïdes. Une maladie infectieuse (ehrlichiose, parvovirose, etc.) ainsi qu’un déficit en vitamine B12 ou en cobalt doivent également être recherchés.

Anémies macrocytaires normochromes sans réticulocytose

Lors d’anémie macrocytaire hypochrome (VGM élevé, CCMH normale) non régénérative, le frottis sanguin peut mettre en évidence la présence d’érythroblastes anormaux (binucléations, asynchronisme de maturation, chromatine anormale, mégaloblastes), de mégalocytes, de corps de Howell-Jolly anormaux ou multiples (^{photos 3a} et ^3b)[²].

Une anémie macrocytaire normochrome non régénérative peut s’observer lors de dysérythropoïèse associée au virus de la leucose féline (FeLV) chez le chat, de leucémie érythroïde (LAM-6) ou de syndromes myélodysplasiques (^{tableaux 2} et ³). Il convient de réaliser un myélogramme pour apporter la preuve de l’anomalie de maturation des hématies, après avoir exclu une cause possible de dysérythropoïèse secondaire (origine toxique ou médicamenteuse, dysimmunitaire, maladie inflammatoire ou néoplasique, affection infectieuse [sepsis, maladie vectorielle], etc.) (^{figure 3}). La moelle est souvent très riche en lignée rouge, mais les cellules sont anormales (dysérythropoïèse) et les mitoses nombreuses [²].

Les caniches peuvent présenter une macrocytose physiologique associée à une anémie secondaire à un autre processus pathologique. Dans ce cas, le VGM est fortement élevé (85 à 105 fl).

Le VGM peut également être augmenté lors d’agglutination (passage par coïncidence), d’hypernatrémie ou d’hyperosmolarité plasmatique, de durée de stockage trop long, etc. [²].

Enfin, chez le chat, la macrocytose sans réticulocytose peut être un signe de régénération.

POLYGLOBULIES

Une augmentation de la concentration en hématies, de l’hémoglobinémie et de l’hématocrite (supérieur à 55 % chez le chien et à 48 % chez le chat) est appelée “polyglobulie”. Cependant, une démarche diagnostique n’est mise en œuvre que lors de polyglobulie importante (supérieure à 61 % chez le chien et à 50 % chez le chat) et persistante. Il est possible de distinguer les polyglobulies relatives des polyglobulies absolues (^{figure 4}) [¹].

1. Polyglobulie relative

Lors de polyglobulie relative, la masse totale d’hématies est normale, mais l’hématocrite, l’hémoglobinémie et la numération érythrocytaire sont élevés secondairement à une déshydratation ou à une splénocontraction.

Chez les brachycéphales et le greyhound ou autres lévriers apparentés (certains teckels), l’hématocrite est physiologiquement plus élevé, par comparaison aux autres races et peut dépasser les 60 % [¹].

2. Polyglobulie vraie ou absolue

Lors de polyglobulie vraie ou absolue, l’augmentation de la numération érythrocytaire est secondaire à une hausse de la masse totale d’hématies, donc de la masse sanguine totale. Il est possible de distinguer les polyglobulies primaires des polyglobulies secondaires. Cette forme de polyglobulie peut être ou non secondaire à un excès d’érythropoïétine [¹].

Polyglobulies secondaires

Lors de polyglobulie secondaire, l’augmentation de la masse sanguine est due à une élévation de la production d’érythropoïétine. Cette production peut être appropriée en réponse à une hypoxie ou inappropriée car indépendante de l’oxygénation tissulaire.

→ Polyglobulies secondaires appropriées. Elles sont associées à un état d’hypoxie rénale avec une baisse de la pO₂. L’hypoxie rénale peut être rencontrée lors d’anémie, de baisse de la pression atmosphérique en oxygène, de dysfonctionnement cardio-respiratoire et de diminution de la circulation rénale sanguine.

Elles peuvent être observées lors d’affections cardiaques congénitales de type shunt droite-gauche, et sont associées à une présentation clinique de dyspnée, de cyanose et de retard de croissance. Lors d’affections respiratoires chroniques, une dyspnée est parfois présente (bronchite éosinophilique, dyspnée congénitale des brachycéphales tel le bouledogue anglais). Enfin, une polyglobulie est notée de façon exceptionnelle lors d’“hémoglobinopathie” (méthémoglobinémie congénitale ou secondaire à une intoxication par le monoxyde de carbone).

Physiologiquement, en altitude ou lors d’efforts sportifs prolongés, une polyglobulie est également observée. En cas d’obésité, d’hypercorticisme chez le chien et d’hyperthyroïdie chez le chat, une polyglobulie modérée peut être présente [¹].

→ Polyglobulies secondaires inappropriées. Elles ne sont pas associées à une hypoxie tissulaire. La synthèse d’érythropoïétine est alors indépendante et secondaire à une affection rénale, ou entre dans le cadre de syndromes paranéoplasiques de tumeurs solides rénales ou non. Les affections rénales décrites pour être à l’origine de polyglobulies en dehors des tumeurs sont les glomérulopathies (amyloïdose), l’hydronéphrose et les kystes rénaux essentiellement. Les tumeurs non rénales incriminées sont le fibrosarcome nasal, les tumeurs hépatiques (par exemple un hépatome), le léiomyosarcome cæcal et le phéochromocytome [¹].

Polyglobulies primaires

Les polyglobulies primaires sont caractérisées par une prolifération de la lignée érythroïde indépendamment de l’érythropoïétine. Les lignées leucocytaire et plaquettaire peuvent être affectées aussi. Ces maladies ont été rarement décrites en médecine vétérinaire et leur pathogénie est mal connue. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion [¹].

3. Démarche diagnostique

Caractéristiques épidémiologiques et cliniques

Dans l’espèce féline, la polyglobulie primaire est décrite chez des animaux âgés et se caractérise cliniquement par une atteinte neurologique de type cortical (convulsions, troubles du comportement, dépression et amaurose). Cependant, les signes cliniques majeurs sont une hyperhémie des muqueuses plus ou moins associée à une splénomégalie, une épistaxis, des hyphémas et des saignements digestifs. L’hématocrite est en moyenne de 70 %. La concentration en érythropoïétine est inférieure ou dans l’intervalle de référence. Cependant, dans des cas de tumeurs rénales associées à une polyglobulie, la concentration en érythropoïétine peut également être normale, voire diminuée. La démarche diagnostique doit donc être rigoureusement suivie (^{figure 5}).

Chez le chien, le tableau clinique est peu différent de celui observé chez le chat, mais la splénomégalie semble rare. Les concentrations en érythropoïétine sont basses à normales dans la plupart des cas de polyglobulies primaires, tandis qu’elles sont majoritairement élevées lors de polyglobulies secondaires [¹].

Démarche diagnostique analytique

Face à une polyglobulie importante et persistante, il convient d’adopter une démarche systématique pour aboutir à un diagnostic le plus efficacement possible :

1 - contexte épidémiologique : espèce, race et âge ;

2 - examen clinique attentif (obésité, couleur des muqueuses, examen cardio-respiratoire, examen abdominal précis) ;

3 - examens biologiques de première intention : plusieurs hémogrammes successifs permettant de confirmer la polyglobulie (hématocrite élevé associé de façon persistante à une réticulocytose), bilans biochimiques plasmatique et urinaire (protidémie, albuminémie, bilans rénal, électrolytique, hépatique et endocrinien, analyse d’urine). Cependant, la protidémie peut être normale dans des cas de polyglobulie relative (brûlure, vomissements, diarrhée, etc.) ;

4 - imageries thoracique, cardiaque et abdominale ;

5 - gaz sanguin et pO₂, méthémoglobine ;

6 - mesure de la concentration en érythropoïétine (à n’interpréter que dans le cas où elle est augmentée).

Conclusion

Face à une anomalie des hématies, il est primordial d’adopter une démarche diagnostique rigoureuse, comprenant la lecture attentive et la compréhension des nuages de points, ainsi que des paramètres donnés par l’automate, la lecture approfondie et consciencieuse du frottis sanguin et, le cas échéant, la réalisation d’un myélogramme de qualité.

• (1) Voir les articles “Les différents types de machine d’hématologie” et “Validation et interprétation des résultats d’automate” des mêmes auteurs. Point vét. 2017;375:15-19, 2017;376:12-19.

• (2) Voir les articles “Validation et interprétation des résultats d’automate” et “Validation des résultats du frottis sanguin : lecture de premier niveau” des mêmes auteurs. Point vét. 2017;376:12-19, 2017;378:16-22.

• (3) Voir l’article “Validation des résultats du frottis sanguin : lecture de second niveau” des mêmes auteurs. Point Vét. 2017;379:18-23.

Références

• 1. Nitsche EK. Erythrocytosis in dogs and cats. Compend. Contin. Educ. 2004:26 (2):104-119.
• 2. Stockham SL, Scott MA. Erythrocytes. In: Stockham SL, Scott MA. Funda­mentals of veterinary clinical pathology. Blackwell Publishing, Iowa. 2008:107-222.
• 3. Trumel C, Bourges-Abella N, Diquelou A. Syndrome anémique en hématopathologie. Encyclopédie vétérinaire. Elsevier, Paris. 2004:1-17.
• 4. Tvedten H, Weiss DJ. Classification and laboratory evaluation of anemia. In: Feldman BF, Zinkl JG, Jain NC, eds. Schalm’s veterinary hematology. Lippincott-Williams and Willkins, Phila­delphia. 2000:143-150.