Rétinopathie hypertensive chez le chat

L’hypertension artérielle (HTA) est une affection fréquente chez le chat âgé et dont les origines et les conséquences sont variées. Les organes cibles de l’HTA sont, par ordre de fréquence, l’œil, le rein, le cœur puis le cerveau [¹]. Les manifestations oculaires les plus fréquemment observées sont des hémorragies rétiniennes ou vitréennes et un décollement de rétine. Il est alors question de rétinopathie hypertensive. La prise en charge d’une rétinopathie hypertensive chez le chat nécessite une démarche rigoureuse permettant dans un premier temps de la suspecter, puis de la confirmer et, enfin, d’en rechercher la cause, étape indispensable avant de définir une conduite thérapeutique adaptée.

QUAND SUSPECTER UNE RÉTINOPAHIE HYPERTENSIVÉ

Une rétinopathie hypertensive peut être suspectée dans plusieurs circonstances : lorsque l’animal est atteint d’une affection connue pour être une cause potentielle d’HTA ou que le propriétaire remarque une perte partielle ou totale de la vision ou un changement d’aspect de son œil.

1. Suspicion épidémiologique

L’HTA correspond à une augmentation durable de la pression artérielle systolique au-delà d’une valeur seuil. L’hypertension “de stress” (provoquée par l’angoisse de la consultation et de la mesure de la pression artérielle) est fréquente chez le chat et n’est donc pas une HTA. La majorité des chats hypertendus ont au moins 10 ans et sont souvent plus âgés avec une moyenne d’âge de 15 ans [¹¹].

Plusieurs types d’HTA sont distingués selon les situations :

- l’hypertension iatrogène (perfusion inadaptée, prise de corticoïdes, de progestagènes, etc.) ;

- l’hypertension secondaire à une affection causale, largement considérée comme prédominante chez le chat ;

- l’hypertension idiopathique ou primaire ou essentielle, prédominante chez l’homme et non négligeable chez le chat.

→ Parmi les maladies causales pouvant se compliquer d’HTA, les maladies rénales sont notées en premier lieu. Selon certaines études, l’HTA est présente chez environ 30 % des chats âgés atteints de maladie rénale chronique (MRC), ce chiffre variant de 19 à 65 % selon les auteurs [¹, ⁴, ⁹, ¹³].

La MRC est clairement la première affection associée à l’hypertension et en est souvent la cause. Cependant, chez le chat, la fréquence de l’HTA primitive, considérée comme négligeable pendant longtemps, pourrait atteindre 17 à 50 % selon les études [⁶, ¹¹].

→ L’hyperthyroïdie est moins fréquemment associée à une HTA. En effet, l’hypertension est observée en proportion très variable chez le chat hyperthyroïdien, pouvant aller de 9 % à plus de 85 % des cas [⁹]. De plus, certains auteurs ont montré que les lésions oculaires associées à une hyperthyroïdie sont peu fréquentes et que la plupart des chats atteints ne développent pas de rétinopathie hypertensive [¹¹, ¹³].

→ Les autres causes possibles d’hypertension secondaire chez le chat, toutefois plus rares, incluent :

- l’hyperaldostéronisme (dysendocrinie sous-diagnostiquée) ;

- l’hypercorticismé ;

- le phéochromocytome (rarissime chez le chat) ;

- le diabète sucré (dysendocrinie fréquente mais rarement à l’origine d’une HTA chez le chat) ;

- l’obésité [², ⁹].

2. Suspicion clinique

Contexte

Les conséquences oculaires de l’hypertension artérielle sont connues chez le chat, comme chez le chien et l’homme, et elles constituent les répercussions cliniques les plus faciles à identifier lors de ce trouble.

La rétinopathie hypertensive est relativement commune chez le chat, surtout âgé. Elle doit être suspectée lors d’une consultation pour une cécité brutale associée à une mydriase [⁶]. C’est une des premières causes d’une perte de la vision brutale chez le chat de plus de 10 ans. La baisse d’acuité visuelle étant difficilement décelable par le propriétaire, près de 50 % des chats présentant une rétinopathie hypertensive sont aveugles à la première consultation. Seuls 20 % ne présentent que des lésions localisées et une vision persistante sur les deux yeux [¹¹].

La rétinopathie hypertensive doit aussi être recherchée en présence de signes cliniques en rapport avec la maladie causale d’une HTA ou de signes d’atteinte des autres organes cibles de l’HTA.

Lésions

À l’examen ophtalmologique, les manifestations oculaires de l’hypertension systémique peuvent être importantes et comprennent par ordre d’apparition : la tortuosité artérielle rétinienne, l’hémorragie intrarétinienne, prérétinienne, sous-rétinienne, l’œdème rétinien et le décollement bulleux, le décollement de la rétine, la dégénérescence rétinienne, l’hyphéma et le glaucome secondaire [⁵, ¹³].

Bien que les chats puissent présenter une décompensation aiguë qui conduit à la cécité, la rétinopathie hypertensive est généralement évolutive sur plusieurs mois et peut être diagnostiquée précocement grâce à un examen du fond d’œil avant que l’animal ne perde la vue (encadré 1) [¹³]. D’où l’intérêt d’un examen rapide systématique du fond d’œil chez tout chat de plus de 10 ans lors d’une consultation vaccinale ou de bonne santé. Cependant, une augmentation rapide de la pression artérielle systémique peut être associée à un décollement bilatéral aigu et séreux de la rétine.

COMMENT DIAGNOSTIQUER UNE RÉTINOPATHIE HYPERTENSIVE ?

Face à une suspicion de rétinopathie hypertensive, la démarche diagnostique doit être rigoureuse. Dans un premier temps, un examen ophtalmologique complet doit être réalisé afin d’obtenir un bilan exhaustif des lésions oculaires. Bien que les décollements de rétine avec une hémorragie rétinienne ou vitréenne soient fortement évocateurs d’une rétinopathie hypertensive, il est important d’envisager les autres causes possibles (encadré 2).

1. Diagnostic des répercussions oculaires

Examen à distance

Les symptômes oculaires provoqués par l’HTA peuvent être très variés. Dans la plupart des cas, les chats sont présentés en consultation pour une cécité brutale. L’examen à distance permet le plus souvent de confirmer la perte de vision. Dans les cas peu avancés, les réflexes pupillaires photomoteurs sont normaux, contrairement aux cas graves où une mydriase aréflective bilatérale est présente et où les lésions rétiniennes peuvent être détectées à l’œil nu. En effet, lorsque le décollement de rétine est important, le feuillet détaché est repoussé vers l’avant et visible dans l’aire pupillaire grâce à une simple source lumineuse de type transilluminateur de Finoff (^{photo 1}). La présence d’hémorragies rétiniennes sur la rétine détachée permet également de confirmer la position anormale de celle-ci.

Examen ophtalmologique

Un examen ophtalmoscopique, direct ou indirect, plus approfondi est nécessaire pour le diagnostic précis des lésions de rétinopathie hypertensive.

En fonction de leur localisation au sein de la rétine, les hémorragies rétiniennes prennent différents aspects à l’examen du fond d’œil :

- les hémorragies intrarétiniennes superficielles, “en flamme” suivant les directions des fibres nerveuses ;

- les hémorragies intrarétiniennes profondes, d’aspect ponctiformé;

- les hémorragies sous-rétiniennes “en nappe” et étendues. Les vaisseaux rétiniens peuvent être masqués ;

- les hémorragies prérétiniennes « en quille de navire » (^{photo 2}).

La tortuosité artérielle rétinienne est le signe qui apparaît le plus précocement. Les veines rétiniennes sont très peu affectées lors d’hypertension tandis que les artérioles peuvent présenter des rétrécissements localisés donnant un effet “en chapelet” très caractéristique, qualifié d’aspect “moniliforme” (^{photo 3}).

Cette impression de rétrécissement des artérioles peut être accentuée par la présence d’un œdème rétinien couramment observé en phase initiale de la rétinopathie hypertensive. Il résulte de la diffusion de liquide sous-rétinien vers le tissu rétinien en cas d’HTA. À l’examen ophtalmoscopique, un aspect terne de la rétine est noté, le plus souvent localisé et visible dans la zone du tapis, ainsi que des manchons périvasculaires grisâtres.

La rétine œdémateuse paraît opaque et peut engendrer un décollement rétinien dont l’importance est proportionnelle à l’étendue de l’œdème, allant du décollement bulleux au décollement de rétine total (^{photos 4a} et ^4b). Lorsque le diagnostic de rétinopathie hypertensive est établi tardivement, des signes ophtalmoscopiques de dégénérescence rétinienne sont présents (hyperréflectivité du tapis, atrophie de la papille, diminution du calibre vasculaire) [³].

Il arrive parfois que la présentation clinique soit différente avec la présence d’un hyphéma lors de la consultation, masquant totalement le fond d’œil (^{photo 5}). La présence de sang dans la chambre antérieure peut provenir d’hémorragies rétiniennes, iriennes ou des corps ciliaires sous l’effet de l’HTA. Les amas fibrineux qui en découlent peuvent provoquer un glaucome secondaire par obstruction de l’angle irido-cornéen. Dans le segment postérieur, des hémorragies vitréennes sont également possibles. Face à cette présentation clinique où l’examen de la rétine est impossible, l’échographie oculaire est un outil diagnostique précieux permettant de préciser le bilan lésionnel (^{photos 6a} et ^6b).

2. Diagnostic de l’hypertension artérielle

La mesure de la pression artérielle systolique (PAS) chez le chat s’effectue facilement en clinique à condition de mettre en œuvre une procédure appropriée permettant de limiter les erreurs techniques.

Deux techniques, facilement utilisables en clinique et non invasives, sont classiquement utilisées en médecine féline : la méthode Doppler (dispositif de détection par ultrasons) et la méthode oscillométrique (détection d’oscillations à l’aide d’un transducteur).

La mesure de PAS utilisant la méthode Doppler au niveau de la queue ou de l’artère médiane du membre antérieur semble la plus recommandée chez le chat vigile (^{photo 7}, encadré 3) [⁷, ⁸]. Elle permet essentiellement de déterminer la PAS généralement utilisée pour évaluer la pression artérielle. Une étude sur 181 chats a révélé qu’une augmentation de la pression artérielle liée à l’âge était observée chez les chats en bonne santé [¹²]. Le consensus actuel est de parler d’HTA certaine à partir d’une valeur de PAS supérieure à 160 mmHg. Les chats atteints de rétinopathie hypertensive ont souvent des valeurs de PAS qui approchent ou dépassent les 200 mmHg.

3. Diagnostic étiologique

Une fois le diagnostic de certitude de rétinopathie hypertensive établi, il convient de déterminer l’origine de la PAS.

Il est recommandé de proposer un bilan sanguin (hémogramme, biochimie, endocrinologie) et une échographie abdominale afin de rechercher les affections systémiques connues comme causes potentielles d’HTA.

Une évaluation des conséquence de l’HTA sur les autres organes cibles est également importante (échocardiographie).

PRÉVENIR ET TRAITER UNE RÉTINOPATHIE HYPERTENSIVE

Le traitement de la rétinopathie hypertensive comprend d’abord celui de l’hypertension systémique, puis celui des lésions oculaires, ainsi que le contrôle des processus pathologiques sous-jacents. Cet article n’a pas pour objectif de détailler la prise en charge thérapeutique des différentes maladies pouvant être à l’origine de l’HTA, mais d’insister sur la nécessité du traitement étiologique. Le traitement antihypertenseur est souvent mis en place en urgence et la prévention de l’apparition d’une hypertension artérielle est le meilleur moyen d’éviter cette situation.

1. Prévention

Le dépistage des animaux à risque d’hypertension systémique est essentiel dans la prévention de la rétinopathie hypertensive et de la perte de vision associée. Tout chat âgé de plus de 10 ans devrait subir un examen médical au moins une fois par an comprenant une mesure de la pression artérielle et un examen ophtalmoscopique, direct ou indirect. Un suivi particulièrement rapproché de la pression artérielle et un examen du fond d’œil sont conseillés chez les animaux suivis pour une maladie rénale ou une hyperthyroïdie.

2. Traitement antihypertenseur

Idéalement, l’hypertension doit être reconnue et traitée avant la survenue d’une maladie oculaire grave.

Le bésylate d’amlodipine (Amodip®), un inhibiteur calcique de longue action, est le traitement de choix de première intention chez les chats hypertendus. Une fois le diagnostic d’hypertension artérielle établi et en l’absence de lésions aux organes cibles, la dose initiale préconisée est de 0,625 mg par chat par voie orale, une fois par jour. La PAS doit être réévaluée avec au moins deux contrôles dans les 10 jours suivant la mise en place du traitement, dont un premier après 48 heures [¹⁵].

Lors de lésions oculaires, un traitement antihypertenseur doit être mis en place en urgence afin de prévenir d’autres effets graves imputables à l’HTA, mais aussi de limiter la progression de lésions pouvant conduire à une cécité, parfois en quelques heures. Lors d’hypertension sévère (PAS ≥ 200 mmHg) et d’apparition brutale, l’animal doit être hospitalisé et la PAS suivie fréquemment, c’est-à-dire toutes les 4 heures, jusqu’à atteindre la PAS cible de 160 mmHg. La dose initiale préconisée en traitement d’urgence est de 1,25 mg par chat par voie orale, une fois par jour. Elle peut être répétée 4 à 8 heures plus tard si nécessaire, puis augmentée progressivement pendant les 24 premières heures jusqu’à un maximum de 2,5 mg par chat. Une fois que la pression artérielle est normalisée, le suivi de ces animaux doit être rapproché le premier mois, avec une diminution progressive du bésylate d’amlodipine. Puis le traitement à l’amlodipine doit être maintenu et réévalué au moins tous les 3 mois [¹⁴, ¹⁵].

L’association à d’autres molécules est rarement nécessaire. La diminution rapide de la PAS, permet en général une stabilisation des décollements rétiniens et des hémorragies [⁵]. Les effets indésirables semblent peu nombreux chez les chats et comprennent l’azotémie, la léthargie, l’hypokaliémie, la tachycardie et la perte de poids.

Bien que l’amlodipine soit considérée comme le seul traitement vraiment efficace pour la prise en charge de l’HTA féline, il existe d’autres molécules ayant un intérêt selon la maladie causale. Lors d’hyperthyroïdie, les b-bloquants permettent de ralentir la fréquence cardiaque et d’inhiber les effets cardio-vasculaires de la T3. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) permettent de lutter contre l’activation du système rénine angiotensine aldostérone (SRAA) et de maintenir la fonction rénale. Enfin, la spironolactone a des effets antialdostérone [³, ⁸].

3. Traitement des lésions oculaires

Réversibilité des lésions

Dans certains cas, si l’hypertension systémique est rapidement contrôlée, il est possible que la cécité soit réversible. Les décollements bulleux de la rétine peuvent être résolus si l’épanchement sous-jacent est contrôlé. La vision peut être recouvrée, mais cela dépend de la durée d’évolution du décollement de rétine.

Chez le chat, il a été démontré que la rétine commence à dégénérer au cours de la première semaine lors de décollement, donc la mise en place d’un traitement immédiat est impérative. Les hémorragies rétiniennes et l’œdème peuvent également être résolus si la pression artérielle est contrôlée. Le retour de la vision dépend toujours du degré des lésions subies par la rétine.

Le pronostic ophtalmologique est d’autant plus mauvais que le diagnostic est tardif. Les chats présentés en consultation pour une cécité brutale ou une hémorragie dans la chambre antérieure recouvrent rarement la vision [¹¹]. Cependant, quelques cas d’amélioration visuelle, même partielle, sont décrits, surtout lorsque le diagnostic est précoce [¹⁰].

Traitements topiques

Le traitement médical vise à lutter contre l’inflammation oculaire par application locale de collyres ou de pommade (Maxidrol®⁽¹⁾ associé ou non aux topiques anti-inflammatoires non stéroïdiens, comme Indocollyre®⁽¹⁾, Acular®⁽¹⁾). La fréquence d’administration doit être corrélée à l’intensité de l’inflammation.

Lors d’uvéite antérieure (présence d’un hyphéma notamment) et selon le degré de cette dernière, l’instillation d’un collyre mydriatique comme le tropicamide (Mydriaticum®⁽¹⁾, deux fois par jour), ou l’atropine®⁽¹⁾ (Atropine® 1 %, 0,5 % ou 0,3 %) est nécessaire afin d’éviter l’apparition de synéchies postérieures. L’utilisation de corticostéroïdes par voie orale et de diurétiques (furosémide) lors de rétinopathie hypertensive doit se faire avec précaution pour ne pas déclencher ou aggraver une maladie rénale ou exacerber les conséquences rénales de l’HTA systémique.

En cas de présence de matériel inflammatoire et d’hyphéma, il convient également de contrôler et/ou d’empêcher l’augmentation de la pression intraoculaire (PIO) par obstruction de l’angle irido-cornéen. Des collyres de la famille des β-bloquants (Timabak®⁽¹⁾) et des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (Trusopt®⁽¹⁾, Azopt®⁽¹⁾) sont classiquement utilisés, ou une association des deux (Cosopt®⁽¹⁾). Leur fréquence d’instillation varie en fonction de l’élévation de la PIO et de la galénique (une à quatre fois par jour).

4. Traitement étiologique

Une fois le traitement d’urgence de l’hypertension artérielle mis en place et dès l’obtention d’un diagnostic étiologique (lorsque celui-ci est possible), il convient de traiter la maladie causale. Cela permet de mieux contrôler la pression artérielle et de prévenir d’autres conséquences graves de l’HTA sur les organes cibles.

Conclusion

La prévalence de la rétinopathie hypertensive est élevée dans l’espèce féline. Cette affection doit être suspectée chez le chat âgé en cas de décollement de rétine, d’hémorragies intraoculaires et/ou de cécité brutale. Le pronostic ophtalmologique reste cependant réservé, dès lors que les lésions oculaires sont installées. Les prises en charge diagnostique et thérapeutique doivent être rigoureuses et rapides pour espérer une amélioration visuelle. Le diagnostic précoce de l’HTA chez les individus à risque est le meilleur moyen de prévention. La mesure de la PAS en fait partie, tout comme l’examen ophtalmoscopique. Le fond d’œil représente une merveilleuse vitrine sur l’appareil circulatoire par l’observation directe d’une portion du système vasculaire de l’organisme.

• (1) Médicament humain.

Références

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