Biopsies intestinales assistées par laparoscopie chez le chat

La chirurgie abdominale et thoracique est en pleine évolution avec l’essor des techniques mini-invasives : la cœlioscopie ou laparoscopie et la thoracoscopie. En plus de faciliter certaines chirurgies complexes avec les techniques classiques, la chirurgie mini-invasive permet également de réduire la douleur postopératoire, sans inconvénient majeur pour le chirurgien ni pour l’animal.

Ainsi, le nombre de descriptions, de chirurgies assistées par cœlioscopie est en constante augmentation depuis 10 ans, chez le chien et de plus en plus chez le chat : gastropexie préventive, splénectomie, pyomètre, castration de testicule ectopique, cystotomie, colopexie et biopsies de différents organes (foie, pancréas, rein, etc.) [²]. L’étude résumée reprend les résultats intéressants d’un essai rétrospectif dans une étude prospective et randomisée, focalisée sur l’espèce féline [⁹, ¹⁰].

CŒLIOSCOPIE ET DOULEUR POSTOPÉRATOIRE

Depuis l’expérience en médecine humaine, un des intérêts bien connus de la cœlioscopie est la réduction de la douleur postopératoire, donc de la durée d’hospitalisation. L’article résumé confirme l’intérêt en ce sens d’une technique assistée par cœlioscopie pour la réalisation de biopsies hépatiques (réalisées durant l’étude mais non évaluées) et intestinales étagées chez le chat [⁹]. Ainsi, les scores de douleur effectués 6, 12 et 24 heures après la chirurgie sont apparus significativement moins élevés à la suite d’une chirurgie assistée par cœlioscopie. Bien qu’une différence soit présente dès la première heure, elle n’est pas apparue significative. Néanmoins, cette différence n’impacte pas le temps d’hospitalisation médian qui est de 36 heures pour les deux groupes. Il est imaginable qu’avec une meilleure anticipation de la douleur postopératoire, un retour plus précoce chez le propriétaire pourrait être envisagé. Un plan d’analgésie devrait néanmoins être adapté et aucune surveillance spécifique ne devrait être nécessaire.

Cette démonstration directe de la technique de cœlioscopie sur la douleur postopératoire confirme les résultats d’études précédentes. Ainsi, le besoin analgésique semble limité chez le chien à la suite d’une cystotomie, pour le retrait de calculs vésicaux, ou d’une ovario­hystérectomie assistée par cœlioscopie [¹, ⁴, ⁵]. L’activité postopératoire revient plus rapidement après une ovariectomie par cœlioscopie [³]. Chez le chat, cet effet positif sur la période postopératoire a été démontré à la suite d’une ovariectomie de convenance [⁶].

INCONVÉNIENTS DE LA CŒLIOSCOPIE

La réalisation de techniques mini-invasives rencontre des inconvénients. Le premier est l’équipement : le matériel nécessaire est coûteux en plus d’être parfois spécifique aux interventions (rétracteur pour la cholécystectomie par exemple). De plus, la sécurité ainsi que la rapidité offertes par les instruments de fusion tissulaire ont rendu leur utilisation presque indispensable pour la cœlioscopie/thoracoscopie, augmentant d’autant plus le coût de l’équipement. Un article récent évalue la faisabilité pour une clinique d’investir dans le matériel nécessaire [⁷].

La durée chirurgicale est souvent un argument avancé à l’encontre des chirurgies mini-invasives [⁴]. Elle est augmentée en raison de la technicité ainsi que du temps d’installation du matériel. La multiplication des appareils (fusion tissulaire, insufflateur CO₂, source de lumière, caméra) implique un temps d’installation qui est d’autant plus long que les opérateurs (chirurgien mais aussi infirmière de bloc) sont inexpérimentés. Ainsi, au-delà du temps chirurgical, il est important de noter le temps global d’anesthésie rapporté dans les études comparatives. Dans l’article résumé, bien que le temps chirurgical de la chirurgie assistée par cœlioscopie soit plus court que celui de la chirurgie ouverte de 9 minutes, la durée totale d’anesthésie est plus longue de 2 minutes sans que cela soit significatif [⁹].

Enfin, la technicité des chirurgies mini-invasives implique un temps de formation important afin de réduire les complications et le temps chirurgical à des valeurs proches des techniques classiques ouvertes [¹¹]. Le chirurgien doit apprendre à travailler sur un écran à distance du champ opératoire et s’habituer à la fenêtre de travail. De plus, la triangulation des instruments nécessite un apprentissage spécifique. Les chirurgies assistées par cœlioscopie, comme dans l’article résumé, sont un intermédiaire intéressant dans ce cadre, limitant la technicité à la seule recherche de l’organe incriminé.

Conclusion

La cœlioscopie permet une grande précision chirurgicale grâce au grossissement et à l’illumination du site chirurgical. Au-delà de ce confort technique, un effet bénéfique pour les animaux est maintenant prouvé, avec une réduction significative de la douleur postopératoire permettant une réduction de la durée d’hospitalisation. Le risque infectieux postopératoire semble également réduit [⁸].

Ces avantages expliquent le développement rapide de la cœlioscopie au cours des dernières années et incitent à développer les indications et à offrir ces options plus fréquemment.

Il reste néanmoins capital que les chirurgiens réalisant ces interventions mini-invasives soient correctement formés aux procédures classiques ouvertes afin d’être capables de les convertir rapidement en une intervention classique en cas d’incident ou d’accident.

RÉFÉRENCES

• 1. Arulpragasam SP, Case JB, Ellison GW. Evaluation of costs and time required for laparoscopic-assisted versus open cystotomy for urinary cystolith removal in dogs: 43 cases (2009-2012). Journal of the American Veterinary Medical Association 2013;243:703-8. doi:10.2460/javma.243.5.703.
• 2. Bleedorn JA, Dykema JL, Hardie RJ. Minimally Invasive Surgery in Veterinary Practice: A 2010 Survey of Diplomates and Residents of the American College of Veterinary Surgeons. Veterinary Surgery 2013;42:635-42. doi:10.1111/j.1532-950X.2013.12025.x.
• 3. Culp WTN, Mayhew PD, Brown DC. The Effect of Laparoscopic Versus Open Ovariectomy on Postsurgical Activity in Small Dogs. Veterinary Surgery 2009;38:811-7. doi:10.1111/j.1532-950X.2009.00572.x.
• 4. Davidson EB, David moll H, Payton ME. Comparison of laparoscopic ovariohysterectomy and ovariohysterectomy in dogs. Vet. Surg. 2004;33:6269. doi:10.1111/j.1532-950X.2004.04003.x.
• 5. Devitt CM, Cox RE, Hailey JJ. Duration, complications, stress, and pain of open ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227:921-927.
• 6. Gauthier O, Holopherne-Doran D, Gendarme T et coll. Assessment of ostoperative pain in cats after ovariectomy by laparoscopy, median celiotomy, or flank laparotomy. Vet. Surg. 2014;44:23-30. doi:10.1111/j.1532-950X.2014.12150.x.
• 7. Jones K, Case JB, Evans B, Monnet E. Evaluation of the economic and clinical feasibility of introducing rigid endoscopy and laparoscopy to a small animal general practice. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2017;250:795-800. doi:10.2460/javma.250.7.795.
• 8. Mayhew PD, Freeman L, Kwan T, Brown DC. Comparison of surgical site infection rates in clean and clean-contaminated wounds in dogs and cats after minimally invasive versus open surgery: 179 cases (2007-2008). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;240:193-198. doi:10.2460/javma.240.2.193.
• 9. McClaran JK, Skerrett SC, Currao RL et coll. Comparison of laparoscopic-assisted technique and open laparotomy for gastrointestinal biopsy in cats. Vet. Surg. 2017;46:821-828. doi:10.1111/vsu.12667.
• 10. Mitterman L, Bonczynski J, Hearon K, Selmic LE. Comparison of perioperative and short-term postoperative complications of gastrointestinal biopsies via laparoscopic-assisted technique versus laparotomy. Can. Vet. J. 2016;57:395-400. doi:10.1002/14651858.
• 11. Pope JFA, Knowles TG. Retrospective analysis of the learning curve associated with laparoscopic ovariectomy in dogs and associated perioperative complication rates. Vet. Surg. 2014;40:n/a-n/a. doi:10.1111/j.1532-950X.2014.12216.x.