Biopsies de l’intestin - Le Point Vétérinaire n° 378 du 01/09/2017
Le Point Vétérinaire n° 378 du 01/09/2017

CHIRURGIE DIGESTIVE

Dossier

Auteur(s) : Patricia Meynaud-Collard

Fonctions : École nationale vétérinaire de Toulouse,
unité pédagogique de chirurgie
23, chemin des Capelles, BP 87614,
31076 Toulouse Cedex 3
p.meynaud@envt.fr

La biopsie intestinale est un geste chirurgical invasif, mais parfois indispensable pour établir un diagnostic. En raison des complications possibles, il est essentiel de respecter plusieurs précautions.

Une biopsie chirurgicale d’intestin est un prélèvement en pleine épaisseur de la paroi d’un segment intestinal qui permet de rechercher des anomalies et d’établir un diagnostic [2-4, 8, 12, 13]. La ou les zones à prélever sont visualisées et palpées.

Le prélèvement revient à réaliser une entérotomie. La totalité des recommandations propres à cette intervention, notamment le respect des temps septique et aseptique, doit donc être respectée.

1 Indications

Toutes les maladies intestinales se traduisant par une perte de poids, un appétit capricieux, une diarrhée et/ou une malabsorption, et des modifications échographiques représentent de bonnes indications de biopsie, après avoir exclu le parasitisme et l’atteinte d’organes voisins [2-5, 8, 9, 13]. Plusieurs techniques de biopsie sont disponibles, comme la cytoponction échoguidée, le prélèvement de muqueuse par endoscopie ou l’intervention chirurgicale. En première intention, les méthodes les moins invasives sont indiquées. Il est rapporté 72 % de concordance entre la cytoponction et l’examen histologique dans le diagnostic des tumeurs digestives [1].

Ainsi, les biopsies chirurgicales sont indiquées lorsque :

– les cytoponctions échoguidées sont non conclusives ;

– les biopsies réalisées par endoscopie ont été prélevées en dehors des zones lésionnelles si les lésions ne sont pas visibles, ou qu’elles se développent dans les couches les plus externes [5, 8] ;

– la portion n’est pas accessible par endoscopie. Chez le chat, la différenciation entre un lymphome digestif et une atteinte inflammatoire chronique nécessite des biopsies pleine épaisseur de la paroi du jéjunum et de l’iléon, non réalisables par endoscopie [3, 5, 8, 12].

Les biopsies chirurgicales de côlon sont contre-indiquées pour les raisons suivantes :

– le risque septique est majeur (contenu hautement septique) ;

– la cicatrisation colique est longue. Elle présente 78 % de sa résistance physiologique à 4 mois versus 100 % à 3 semaines pour l’intestin grêle [13]. Cela se traduit par 40 % de complications en plus pour le côlon, par rapport à l’intestin grêle [7] ;

– les biopsies réalisées par coloscopie, moins invasives, apportent toutes les informations nécessaires au diagnostic [7].

2 Temps préopératoire

Un bilan préanesthésique sanguin recherchant une déshydratation, des désordres électrolytiques (K, Na, Cl) et une hypoalbuminémie est réalisé [2]. Les anomalies sont corrigées en phase préopératoire grâce à une fluidothérapie adaptée. Un suivi régulier est mis en place. Un jeûne de 12 heures est recommandé, l’eau étant conservée.

L’examen échographique peut parfois préciser la ou les portions à prélever [13].

L’anatomie de l’intestin grêle doit être connue afin d’identifier les trois segments le composant : le duodénum, le plus volumineux et le plus oral, le jéjunum long, plus fin, et, enfin, l’iléon le plus aboral, situé juste oralement à la valvule iléo-cæcale. La vascularisation intestinale est assurée via des artères et des veines en arche très caractéristiques de l’intestin grêle et situées sur son bord mésentérique (photo 1a). L’iléon est facilement reconnaissable en raison de l’artère et de la veine qui cheminent sur son bord antimésentérique (photo 1b).

Les prélèvements sont effectués sous anesthésie générale et analgésie. L’animal est placé en décubitus dorsal, et l’abdomen est tondu et désinfecté de manière chirurgicale. Une antibioprophylaxie peut être réalisée à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique ou de céphalosporine de première génération : une administration préopératoire, éventuellement associée à une seconde administration si l’intervention chirurgicale se prolonge plus de 2 heures [2, 11].

Deux types d’opération sont décrits :

– une laparotomie médiane centrée sur l’ombilic dont la taille varie en fonction des segments à prélever. Elle doit également permettre l’inspection correcte de la cavité abdominale ;

– une procédure assistée par cœlioscopie : un port unique ou deux ou trois canules.

3 Temps opératoire

Laparotomie traditionnelle

INSPECTION

Une inspection soigneuse et méthodique de la cavité abdominale, puis du tractus digestif est réalisée. L’ensemble de l’intestin grêle est inspecté en faisant défiler tous les segments entre les doigts (visuellement et par palpation). Le ou les segments macroscopiquement anormaux sont repérés puis extériorisés hors de la cavité abdominale. Si les lésions ne sont pas, visuellement ou par palpation, détectables, il est recommandé de réaliser au moins une biopsie de chaque segment de l’intestin grêle [11].

PRÉPARATION DE LA ZONE CIBLE

Le ou les segments sont isolés à l’aide d’un champ imperméable perforé et de quelques compresses à la base de l’anse (photo 2).

Le contenu du segment est expulsé par palpation externe oralement et aboralement. La “vacuité” intestinale est maintenue par une occlusion temporaire réalisée à l’aide des doigts d’un aide opératoire ou de deux drains de Penrose, ou de pinces de Doyen (photos 3 et 4).

RÉALISATION DES BIOPSIES

Trois techniques peuvent être mises en œuvre.

→ Biopsie incisionnelle. Une biopsie incisionnelle consiste à effectuer une petite côte de melon à l’aide d’un bistouri à lame froide (n° 11 ou 15). La côte de melon traverse la totalité de la paroi intestinale :

– autour de la lésion, si celle-ci est bien délimitée et de taille réduite. La biopsie est alors excisionnelle ;

– sur le bord antimésentérique si la lésion est diffuse, c’est-à-dire à l’opposé du bord mésentérique, afin de préserver les structures vasculaires principales (photo 5).

Cette technique a l’avantage de ne pas imposer de taille pour la biopsie. Elle est facilement réalisable lorsque les parois sont épaisses. Lorsque les parois sont fines ou que l’intestin est de faible diamètre, la perforation de la paroi opposée est possible.

→ Biopsy punch. Le diamètre du biopsy punch doit être adapté à la taille de l’intestin (2 à 8 mm de diamètre). Sa lame est appliquée perpendiculairement à la paroi intestinale sur le bord antimésentérique. La paroi intestinale est incisée en réalisant des mouvements circulaires et en appliquant une pression sur l’instrument (photos 6a et 6b). Le biopsy punch est retiré : la biopsie reste souvent fixée au niveau de la muqueuse. Elle est délicatement attrapée à l’aide d’une pince mousse et les attaches sont incisées à l’aide d’un bistouri à lame froide n° 11 ou 15.

La taille et la forme de la biopsie sont standardisées. La réalisation est assez aisée sur les parois épaisses. Les risques de perforation de la paroi opposée sont importants lorsque la paroi est fine. Les attaches restantes impliquent des manipulations de la biopsie qui augmentent les risques de dégradation du prélèvement.

→ Biopsie au fil. Cette technique consiste à passer un fil au travers de la totalité de l’épaisseur de la paroi au niveau du site à prélever (photos 7a à 7c). L’aiguille est ronde afin de ne pas déchirer la paroi intestinale. Le fil utilisé est un monobrin résorbable ou non, dont la taille dépend de l’épaisseur de la paroi (décimale 1,5 à 2 au maximum). Le fil est maintenu en tension à l’aide d’une pince à hémostase. Le territoire identifié par la mise en place du fil est alors prélevé à l’aide d’un bistouri à lame froide n° 11 ou 15.

Par la mise en tension de la paroi, cette technique réduit les risques de biopsier les deux parois qui se font face et facilite la réalisation du prélèvement. Les manipulations de la biopsie sont peu importantes, ce qui diminue les risques de dégradation de celle-ci. La taille du prélèvement peut être très petite, ce qui est intéressant pour un jéjunum de chat ou de petit chien.

La biopsie est ensuite placée dans le milieu de conservation pour être analysée.

SUTURE DE LA ZONE PRÉLEVÉE

La zone prélevée est inspectée. La muqueuse éversée est réséquée si elle est trop importante (photo 8). La plaie intestinale est largement lavée par irrigation à l’aide de NaCl 0,9 % stérile et tiédi.

La paroi est ensuite suturée à l’aide d’un fil monobrin résorbable de taille adaptée à l’épaisseur de la paroi (décimale de 1,5 le plus souvent, de 2 au maximum) et d’une aiguille ronde, afin de ne pas déchirer la paroi intestinale et d’assurer l’étanchéité de la suture. En général, un fil de polyglécaprone dont la résistance mécanique à 7 jours s’élève à 50 à 60 % convient parfaitement, voire de glycomer 631 (50 % de résistance à 2 à 3 semaines) [11]. En présence de signes laissant suspecter une cicatrisation lente (paroi très remaniée, contamination bactérienne importante), il est recommandé d’utiliser un fil de polydioxanone ou de polyglyconate dont le temps utile est plus long, ce qui limite les risques de déhiscence.

Les marges des plaies doivent s’affronter bord à bord (reconstruction anatomique) afin de :

– limiter les risques de sténose ;

– diminuer les risques de contamination de la cavité abdominale par passage des agents pathogènes contenus dans la lumière intestinale ;

– favoriser une cicatrisation rapide ;

– réduire les risques d’adhérences avec les autres structures abdominales.

Des points séparés ou un surjet peuvent être effectués. Les points ne présentent pas de spécificité par rapport à ceux d’une entérotomie et doivent impérativement traverser la sous-muqueuse, seule couche apportant une résistance mécanique suffisante.

L’axe de la suture varie selon la taille de la biopsie et du segment intestinal biopsié :

– les plaies de petite taille et/ou réalisées sur des segments de faible diamètre sont suturées perpendiculairement à l’axe principal de l’intestin (photos 9 et 10). Cela permet de limiter les risques de sténose directement liés à la suture ou au développement de la cicatrice. En revanche, cette technique est rarement pratiquée sur des parois très épaisses ;

– les plaies longues et/ou réalisées sur des segments de grand diamètre sont suturées parallèlement à l’axe principal de l’intestin (photos 11 et 12).

VÉRIFICATION DE L’ÉTANCHÉITÉ

À la fin de la suture et avant de relâcher l’occlusion temporaire de l’intestin, l’étanchéité de la suture est vérifiée par une injection de NaCl 0,9 % stérile dans la lumière intestinale à l’aide d’une aiguille de 25 G (photo 13). La suture est légèrement mise sous tension pour ne pas induire de lésions tissulaires au niveau du passage du fil, immédiatement (déchirure) ou tardivement (déhiscence). Il est ainsi recommandé de ne pas dépasser 25 mmHg, la pression maximale induite par une onde péristaltique. Chez le chien, cela revient à injecter environ 15 ml de NaCl 0,9 % stérile et tiédi dans une anse intestinale occluse, par serrage aux doigts, sur 10 cm de long [10]. Si l’étanchéité n’est pas suffisante, la suture est renforcée par un ou plusieurs points, et le test est répété. Quand le résultat est satisfaisant, l’occlusion temporaire est levée.

AUTRES SEGMENTS INTESTINAUX

Si d’autres segments intestinaux sont suspects, de nouvelles biospies sont réalisées en suivant la même procédure.

LAVAGE ABONDANT ET PASSAGE EN TEMPS ASEPTIQUE

Une fois les prélèvements effectués, toutes les zones suturées sont abondamment lavées en dehors de la cavité abdominale (NaCl 0,9 % stérile et tiédi).

Les compresses et le champ d’isolement sont retirés, les gants changés et le matériel est remplacé : l’intervention repasse en temps aseptique.

OMENTALISATION ET SUTURE DE LA PAROI ABDOMINALE

Avant de réintégrer l’intestin dans la cavité abdominale, les zones biopsiées sont inspectées, puis recouvertes par une portion d’omentum afin de favoriser leur cicatrisation et réduire les risques d’adhérences avec les autres organes. L’omentum est fixé en position à l’aide de deux ou trois points sur la séreuse intestinale (photos 14a et 14b).

Les anses intestinales sont alors réintégrées dans la cavité abdominale et une suture conventionelle de la laparotomie est réalisée.

AUTRES BIOPSIES

Lors de l’inspection abdominale ou selon l’affection suspectée, les nœuds lymphatiques locaux sont ponctionnés ou biopsiés. Des biopsies hépatiques et/ou pancréatiques peuvent être réalisées.

Cœlioscopie

Chez le chien et le chat, la réalisation des biopsies intestinales peut être vidéo-assistée, ce qui permet de réduire considérablement le caractère invasif du geste. En cœlioscopie, l’inspection de la cavité abdominale n’est réalisée qu’à partir de deux ou trois points d’entrée de 5 mm chacun ou d’un port de 3 cm.

L’inspection visuelle et le repérage des zones cibles sont effectués par cœlioscopie pure en faisant défiler l’intestin entre deux pinces [6, 8, 9].

Dans le cas d’un port unique, ce dernier est enlevé faisant place à une mini-ouverture de 3 cm, par laquelle est extériorisé l’intestin. À partir de ports multiples, le point d’entrée d’une des canules est agrandi de quelques centimètres et l’anse intestinale est extériorisée. Les biopsies sont réalisées hors de la cavité abdominale à l’aide des techniques décrites précédemment. Si plusieurs segments sont suspects, la première portion est extériorisée puis prélevée. Une fois la biopsie réalisée, le segment est partiellement réintroduit dans la cavité abdominale après lavage et la seconde zone d’intérêt est recherchée en faisant défiler l’intestin entre les doigts.

Si des biopsies hépatiques ou pancréatiques sont nécessaires, elles sont effectuées en cœlioscopie pure, avant l’extériorisation de la première portion intestinale.

La technique vidéo-assistée ne présente pas plus de ­complications postopératoires que la technique traditionnelle [6].

4 Temps postopératoire

L’analgésie est poursuivie jusqu’à disparition des signes cliniques et la fluidothérapie est maintenue jusqu’à la reprise d’une alimentation spontanée [2].

Dès que possible, une petite quantité d’eau est proposée à l’animal (dans les 12 heures suivant l’intervention chirurgicale). Si aucune difficulté n’est observée dans les 30 minutes, l’animal est réalimenté à l’aide d’un aliment hyperdigestible en plusieurs prises (faibles quantités à chaque prise).

Une antibiothérapie n’est pas nécessaire à la suite de biopsies intestinales [2]. En aucun cas, elle ne diminue les risques de déhiscence. À l’inverse, elle risque de masquer des signes cliniques précoces de péritonite, dont la détection rapide augmente les chances de survie de l’animal.

5 Incidents et complications

Lors de la réalisation d’une biopsie, si la paroi opposée à celle qui est prélevée est accidentellement incisée, cette seconde plaie doit être suturée. Elle fragilise la paroi intestinale et augmente les risques de complications par déhiscence.

Si le moindre doute de contamination de la cavité abdominale par du contenu intestinal existe, il convient, avant de changer de gants et de matériel, de réaliser un lavage complet, à l’aide de NaCl 0,9 % stérile et tiédi, de l’ensemble de la cavité, en réabsorbant la totalité du liquide de lavage.

Les complications sont les mêmes que celles rencontrées après une entérotomie [2, 4, 11]. Les plus fréquentes sont les déhiscences de suture suivies d’une péritonite septique locale ou généralisée, soit 12 % des cas. Ces péritonites conduisent très souvent à la mort de l’animal (87 %) [11]. Un suivi correct est requis (examen clinique, prise de la température, comportement, alimentation, etc.).

Les sténoses secondaires peuvent être prévenues par la réalisation d’une suture adaptée. Les adhérences entre segments sont limitées par l’omentalisation.

Des facteurs prédisposants ont été évoqués : l’âge, les affections associées, le score ASA(1), la malnutrition, une hypoalbuminémie, une hypoprotéinémie, la présence ou non d’une péritonite avant l’intervention chirurgicale, les indications et la durée de celle-ci. Aucune étude n’a statistiquement prouvé une influence de ces facteurs dans le cas particulier des biopsies intestinales [11, 12].

Conclusion

Les trois techniques présentées permettent de réaliser des biopsies de qualité, sans nécessiter de matériel coûteux. La courbe d’apprentissage est rapide. Deux méthodes différentes peuvent être mises en œuvre chez le même animal, en fonction de la taille de l’intestin, de sa paroi ou de la lésion.

Néanmoins, les biopsies intestinales représentent une intervention aussi invasive qu’une entérotomie. Le geste chirurgical paraît simple, mais sa réalisation est lourde, imposant le respect des temps septiques et aseptiques et une technique de suture parfaite. Le développement d’une complication comme une péritonite est souvent lié à une mauvaise application de la procédure chirurgicale.

Références

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  • 2. Cimino Brown D. Small intestine. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary surgery small animal. 1st ed. Elsevier Saunders, Saint Louis. 2012:1513-1541.
  • 3. Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD et coll. Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel disease and alimentary tract lymphoma in cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;229:1447-1450.
  • 4. Hall ES. Small intestinal disease: is endoscopic biopsy the answer J. Small Anim. Pract. 1994;35:408-414.
  • 5. Kleinschmidt S, Harder J, Nolte I et coll. Chronic inflammatory and non-inflammatory diseases of the gastrointestinal tract in cats: diagnostic advantages of full-thickness intestinal and extraintestinal biopsies. J. Feline Med. Surg. 2010;12:97-103.
  • 6. Mitterman L, Bonczynski J, Hearon K et coll. Comparison of perioperative and short-term postoperative complications of gastrointestinal biopsies via laparoscopic-assisted technique versus laparotomy. Can. Vet. J. 2016;57:395-400.
  • 7. Pratschke K. Surgical diseases of the colon and rectum in small animals. In Practice. 2005;27:354-362.
  • 8. Radlinsky MG. Biopsy general principles. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary surgery small animal. 1st ed. Elsevier Saunders, Saint Louis. 2012:231-236.
  • 9. Rawlings CA, Howerth EW, Bement S et coll. Laparoscopic-assisted enterostomy tube placement and full-thickness biopsy of the jejunum with serosal patching in dogs. Am. J. Vet. Res. 2002;63:1313-1319.
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  • 11. Shales CJ, Warren J, Anderson DM et coll. Complications following full-thickness small intestinal biopsy in 66 dogs: a retrospective study. J. Small Anim. Pract. 2005;46:317-321.
  • 12. Smith AL, Wilson AP, Hardie RJ et coll. Perioperative complications after full-thickness gastrointestinal surgery in cats with alimentary lymphoma. Vet. Surg. 2011;40:849-852.
  • 13. Williams J. Feline gastrointestinal surgery: principles and essential techniques. J. Feline Med. Surg. 2014;16:231-239.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Une biopsie intestinale obtenue chirurgicalement consiste à prélever un échantillon de la totalité de l’épaisseur de la paroi de l’intestin.

→ La biopsie chirurgicale des intestins est un geste invasif, indiqué si les techniques moins invasives se révèlent insuffisantes ou inefficaces (cytologie, endoscopie, etc.).

→ Trois techniques sont décrites : la côte de melon, le biopsy punch ou la biopsie au fil.

→ Biopsier un intestin revient à pratiquer une entérotomie de faible taille. Les risques de complications sont équivalents.

→ D’autres organes sont souvent biopsiés au cours de la même intervention (foie, pancréas, nœuds lymphatiques).

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