Aspergillose naso-sinusale chez le chien - Le Point Vétérinaire expert canin n° 378 du 01/09/2017
Le Point Vétérinaire expert canin n° 378 du 01/09/2017

MÉDECINE INTERNE

Article de synthèse

Auteur(s) : Fabrizio di Virgilio*, Guillaume Freson**, Johan Caraty***, Aymeric Deneuche****

Fonctions :
*Service de chirurgie
**Service de médecine interne
Clinique vétérinaire VET24,
994, avenue de la République,
59700 Marcq-en-Barœul

Confirmer une suspicion clinique d’aspergillose naso-sinusale nécessite le recours à des examens complémentaires, parmi lesquels la rhinoscopie et l’examen tomodensitométrique occupent une place de choix, afin de déterminer avec précision l’étendue des lésions et d’adapter le traitement.

L’aspergillose canine est une affection fongique parfois systémique, mais le plus souvent naso-sinusale. Elle évolue de manière chronique avec un tableau clinique parfois très variable d’un animal à l’autre. De nombreux examens complémentaires sont à la disposition du clinicien afin d’établir un diagnostic de certitude et de proposer un traitement adapté.

DÉFINITION, INCIDENCE ET SIGNES CLINIQUES

1. Étiopathogénie

Malgré l’absence de prédisposition raciale, la rhinite fongique affecte davantage les races mésencéphales ou dolichocéphales. Les mâles semblent plus atteints [2, 4-6, 10, 11]. L’aspergillose concerne principalement les chiens jeunes et d’âge intermédiaire, l’âge moyen au diagnostic étant de 1 à 7 ans. Cela contraste avec les cas de néoplasie qui apparaissent habituellement à des âges avancés [4, 10-12].

La durée d’évolution des signes cliniques avant le diagnostic est généralement supérieure à celle d’autres maladies, atteignant près de 7 mois [11]. Le principal agent de rhinite fongique chez le chien est Aspergillus fumigatus, suivi par les espèces Penicillium spp. et par Cryptococcus neoformans [4]. Aspergillus fumigatus est un champignon saprophyte ubiquitaire, qui intègre la flore nasale commensale de nombreux chiens mais qui, dans certaines conditions, peut devenir pathogène [2, 4-6, 11]. L’aspergillose systémique canine est généralement causée par Aspergillus terreus et d’autres Aspergillus spp., dont A. fumigatus. L’aspergillose nasale peut être un processus primaire ou survenir de façon concomitante ou secondaire à une autre affection. Elle peut se développer lors de néoplasie, de corps étranger ou faire suite à un traumatisme ou à toute autre altération qui compromet l’immunocompétence du chien et le prédispose au développement de micro-organismes opportunistes [1, 2, 4].

2. Signes cliniques

Les signes cliniques d’une aspergillose nasale chez le chien incluent un écoulement nasal mucopurulent, des éternuements, de l’épistaxis, une dysorexie et une léthargie. L’écoulement est en général unilatéral, mais il est parfois bilatéral. Il peut également progresser d’une atteinte unilatérale vers à une atteinte bilatérale lors de l’avancement du processus. La présence de douleur faciale, de dépigmentation ou d’ulcération nasale est hautement suggestive de la maladie (photo 1). Des ronflements et des difficultés respiratoires sont possibles, bien qu’aucune implication pulmonaire ne soit à craindre. Dans les cas avancés, une déformation faciale peut apparaître par extension paranasale ou par inflammation. Un épiphora secondaire à l’obstruction du conduit nasolacrymal peut occasionnellement être observé [2, 4, 6, 11, 12].

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

En cas de suspicion d’aspergillose, l’examen physique complet doit inclure une palpation faciale à la recherche d’asymétries et de douleurs, une évaluation de l’ouverture des cavités nasales et un examen oral. Il n’existe aucun test spécifique pour le diagnostic de l’aspergillose. Ce dernier repose sur l’accumulation d’observations et une évaluation globale du chien, associées à des signes cliniques suggestifs. Le diagnostic implique souvent différents examens complémentaires. Le diagnostic définitif repose sur une biopsie positive, sur un titrage sérologique positif combiné à une culture positive ou sur un titrage positif associé à des images radiographiques ou tomographiques caractéristiques de rhinite fongique [2, 4, 10, 11].

L’aspergillose peut être une infection opportuniste et la présence d’une maladie nasale sous-jacente ou concomitante doit toujours être envisagée [2].

1. Analyse sérologique

La confirmation de l’existence d’anticorps sériques anti-Aspergillus fumigatus soutient le diagnostic d’aspergillose. Bien que le titrage de ces anticorps soit une preuve indirecte de l’infection, les animaux chez lesquels Aspergillus intègre la flore nasale commensale ne développent pas habituellement d’anticorps contre l’organisme en quantité suffisante pour qu’ils soient détectés [2]. Le titrage d’anticorps sériques spécifiques d’Aspergillus peut être effectué par double diffusion en agar-gel (AGDD), par contre-immunoélectrophorèse (CIE) et par des techniques d’immuno-adsorption liée à des enzymes (Elisa). Les techniques d’AGDD et de CIE sont très sensibles et spécifiques, tandis que les techniques Elisa semblent être moins fiables. Elles sont toutefois beaucoup plus fréquentes dans les laboratoires d’analyses, il est nécessaire pour interpréter les résultats de se renseigner sur les techniques utilisées. Malgré cela, les résultats négatifs par AGDD et CIE doivent être analysés de manière critique quand le cadre clinique, radiographique ou tomographique et que la rhinoscopie sont en faveur d’une rhinite fongique, parce qu’il peut exister des faux négatifs, principalement en début d’évolution, où il est possible que la production d’anticorps n’ait pas lieu. En outre, les rhinites fongiques dues à Penicillium, qui ne peuvent être distinguées cliniquement de l’aspergillose, sont à l’origine de tests négatifs si seuls les antigènes d’Aspergillus sont utilisés.

Ainsi, l’approche diagnostique lors de suspicion d’aspergillose réside dans le titrage d’anticorps contre l’Aspergillus, suivi d’une évaluation radiographique ou tomographique sous anesthésie générale puis d’une rhinoscopie associée à des biopsies afin de mettre en culture les prélèvements [1, 4, 6, 11].

2. Imagerie médicale

Les radiographies et tomographies naso-sinusales peuvent révéler des lésions suggestives d’aspergillose. Ces examens complémentaires sont souvent très utiles dans l’exploration des cavités nasales lors de suspicion d’aspergillose.

Radiographie

Dans les projections dorso-ventrales, les signes radiographiques caractéristiques d’aspergillose incluent une augmentation de la radiotransparence au niveau rostral, par lissage des cornets nasaux, et, au niveau caudal, l’existence d’un pattern mixte, avec une alternance de zones de transparence bien définies et de zones d’opacité. La lyse osseuse n’est pas systématique. Cependant, chez les chiens dont la maladie est avancée, il est possible d’observer une destruction du vomer, des os faciaux, voire de la plaque cribriforme. Dans les cas les plus typiques, sur les vues rostro-caudales, une augmentation de la radiotransparence et un épaississement de l’os frontal sont notés. À l’intérieur des sinus frontaux, une opacification est observée, qui peut représenter un foyer d’infection ou une accumulation de mucus si le drainage est obstrué. Chez certains animaux, le sinus frontal est l’unique foyer d’infection [1, 2, 4, 6, 10-12].

Examen tomographique et imagerie par résonance magnétique

Dans les cas de rhinites fongiques, une destruction modérée à grave des cornets nasaux peut être observée à l’examen tomographique (photos 2 à 5). Elle confère à la cavité nasale affectée un aspect cavitaire, avec une accumulation anormale et en quantité variable de tissus mous dans les passages aériens nasaux. Cette accumulation de tissus mous peut être due à la présence de granulomes fongiques, de masses concomitantes, d’un épaississement de la muqueuse des sinus frontaux, d’un renfoncement maxillaire et de la cavité nasale, ou d’os rugueux réactif. Toutefois, une accumulation significative de liquide peut masquer ces altérations. Comme lors de radiographies, l’occlusion des orifices des sinus frontaux par un tissu inflammatoire et l’accumulation secondaire de liquide dans ces derniers limitent parfois l’évaluation de l’extension du processus à proprement parler [3, 4, 6-10]. L’aspergillose est un processus destructif, mais sa progression est lente et s’effectue de la cavité nasale affectée initialement vers le sinus frontal ipsilatéral ou vers la cavité nasale controlatérale, avec une invasion postérieure du sinus nasal controlatéral. Ainsi, les modifications visibles à l’examen tomographique au début de la maladie sont presque toujours unilatérales, avec une possible extension vers le sinus frontal ipsilatéral. Quand la maladie atteint un stade avancé, les images tomographiques d’altérations peuvent inclure la cavité nasale et le sinus frontal controlatéral. Cependant, la maladie demeure unilatérale chez la majorité des chiens [3, 8, 9].

Pour mettre en évidence une éventuelle lésion de la plaque cribriforme, un examen tomographique ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) est nécessaire. S’il existe des preuves d’implication des zones nasale et caudale, et que l’instauration d’un traitement topique est souhaitée, la tomodensitométrie est l’examen complémentaire de choix pour mettre en évidence le lissage de la plaque cribriforme. Si certaines molécules utilisées dans le traitement topique sont contre-indiquées, il convient d’opter pour un traitement par voie orale [2, 4-6].

Rhinoscopie, biopsies et mise en culture

L’évaluation par rhinoscopie des chiens atteints d’aspergillose peut révéler des zones d’érosion des cornets nasaux, des sécrétions mucopurulentes et des plaques fongiques (photos 6, 7a et 7b) Le sinus frontal peut être exploré en fibroscopie souple ou rigide. L’endoscopie rigide est préférée à la suite d’une trépanation des sinus. Elle est plus invasive que l’endoscopie souple, avec laquelle il est possible de travailler dès les narines. D’après l’expérience personnelle des auteurs, une meilleure visualisation de l’exploration des cavités nasales en endoscopie rigide est obtenue avec une inclination oblique de 30° à 45°.

À l’exploration, les plaques peuvent être blanches, blanchâtres ou de couleur verdâtre. Leur surface présente parfois un aspect spongieux conféré par des conidiospores (organes reproductifs). L’absence de visualisation de ces lésions n’écarte pas une suspicion d’aspergillose, et leur observation, même avec une confirmation histopathologique ou par culture, n’exclut pas une cause sous-jacente ou concomitante [1, 2, 4, 6, 10, 11]. La confirmation de la nature fongique des plaques peut être suivie d’une analyse cytologique ou d’une culture des prélèvements recueillis par biopsie ou écouvillonnage avec orientation visuelle, ou, éventuellement, à partir d’échantillons d’exsudats qui sont extraits avec le sérum de lavage. L’examen histopathologique peut révéler l’existence d’hyphes fongiques ou seulement d’un infiltrat inflammatoire mixte associé. Dans les cas d’aspergillose, l’inflammation est neutrophilique, lymphoplasmocytaire ou mixte (photos 8 à 10c) [2, 4, 11, 12].

Si aucune plaque n’est visualisée, il convient de réaliser plusieurs biopsies car la muqueuse est affectée de manière multifocale et non diffuse. L’invasion de la muqueuse nasale par des organismes fongiques est en faveur de l’infection. Les résultats des cultures fongiques sont difficiles à interpréter, sauf si l’échantillon est obtenu à partir d’une plaque visualisée. En effet, l’organisme fongique peut être trouvé dans la cavité nasale d’animaux sains et des faux négatifs en culture sont également possibles. Une culture positive, des signes cliniques concordants et d’autres examens complémentaires appropriés soutiennent le diagnostic [2, 10, 12].

TRAITEMENT

Actuellement, les traitements retenus pour l’aspergillose nasale sont le clotrimazole topique avec un taux de réussite de 80 à 90 %, et l’itraconazole systémique par voie orale avec un taux de réussite de 60 à 70 % [1, 2, 4, 6].

1. Administration systémique par voie orale

La thérapie orale avec l’itracononazole est plus facile à administrer que la thérapie topique, mais présente un taux de réussite plus faible et requiert un traitement prolongé de plusieurs semaines à plusieurs mois et relativement onéreux. La dose recommandée est de 5 à 10 mg/ kg/j en une ou deux prises. D’après les publications, les autres antifongiques systémiques comme le thiabendazole, le kétoconazole ou le fluconazole présentent un taux de réussite peu satisfaisant de 43 à 60 % [2, 4, 6, 10, 12].

Dans de rares cas, l’infection s’étend au-delà de la cavité nasale, notamment vers l’espace rétrobulbaire. Le traitement topique est alors contre-indiqué et l’itraconazole par voie orale est le médicament de choix [1, 2].

Certains cliniciens ont obtenu de bons résultats en utilisant une association d’itraconazole et d’un autre agent antifongique oral, la terbinafine, dans le traitement de l’aspergillose. Aucune étude publiée n’est actuellement disponible [2].

2. Administration par voie topique

Lorsque les lésions aspergillaires ne sont pas trop étendues, l’administration topique d’imidazoles comme l’énilconazole ou le clotrimazole est plus efficace que le traitement systémique [1, 4-6]. Le succès du traitement topique de l’aspergillose a originellement été documenté avec l’énilconazole. Ce dernier implique une intervention chirurgicale pour poser des cathéters dans les deux sinus frontaux et sur les deux côtés de la cavité nasale. Ces cathéters sont maintenus en place pendant 7 à 14 jours, période pendant laquelle de faibles volumes d’antifongique sont administrés deux fois par jour [1, 2, 4, 6, 10, 12]. Par la suite, il a été prouvé qu’une administration de clotrimazole par des tubes posés chirurgicalement, tout en obstruant le nasopharynx caudal et les narines externes sur des périodes d’une heure, est également efficace [2, 4]. Récemment, plusieurs études ont montré qu’il est possible d’obtenir une bonne distribution de la molécule à travers une technique non invasive de pose de cathéters [1, 2, 4-6]. Le succès du clotrimazole administré via la pose non invasive de cathéters est similaire à celui documenté avec l’injection par le biais de tubes positionnés chirurgicalement [1, 2, 4]. Le parage des plaques fongiques visibles au cours de la rhinoscopie avant la thérapie topique semble augmenter le taux de réussite [2, 4, 10].

Lorsque des granulomes fongiques sont détectés dans les sinus frontaux, il est nécessaire de trépaner les sinus affectés et de retirer tout granulome fongique avant le traitement. Le clotrimazole est alors administré directement dans les sinus. Si le traitement médical est associé à une rhinotomie, celle-ci doit se limiter à l’exérèse des masses fongiques et des coques très nécrotiques. Dans ce cas, le clotrimazole peut s’instiller directement dans la cavité nasale avant la fermeture chirurgicale [2, 4]. En revanche, la turbinectomie totale n’est pas recommandée et peut entraîner une mortalité importante.

Ainsi, d’après leur expérience personnelle, les auteurs recommandent l’application locale d’une crème à base de clotrimazole (Mycohydralin®(1) par exemple, Canesten®(1), non disponible en France), déposée au fond des cavités nasales ou directement dans le sinus frontal après trépanation, comme traitement de choix lors d’une aspergillose naso-sinusale chez le chien.

Le pronostic après traitement est de correct à bon, mais les récidives ne sont pas rares et nécessitent la reprise de la thérapeutique pendant plusieurs semaines.

Un suivi clinique est conseillé, ainsi qu’une éventuelle rhinoscopie de contrôle [6, 9, 10].

Conclusion

L’aspergillose naso-sinusale du chien est une affection chronique nécessitant une démarche diagnostique rigoureuse afin d’établir un diagnostic de certitude et un bilan lésionnel précis. Les examens complémentaires doivent être sélectionnés et réalisés en fonction du type d’atteinte et de l’évolution de la maladie, afin de mettre en place un traitement raisonné. La thérapie topique est une solution alternative peu utilisée, alors qu’elle offre, lorsqu’elle est réalisable, des taux de réussite supérieurs à ceux du traitement systémique par voie orale.

  • (1) Médicament humain.

Références

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  • 3. Johnson EG, Wisner ER. Advances in respiratory imaging. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2007;37(5):879-900.
  • 4. Mathews K. Fungal rhinitis. In: King L, ed. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. WB Saunders, St. Louis. 2004:284-293.
  • 5. Mathews KG, Koblik PD, Richardson EF et coll. Computed tomographic assessment of noninvasive intranasal infusions in dogs with fungal rhinitis. Vet. Surg. 1996;25(4):309-319.
  • 6. Peeters D, Clercx C. Update on canine sinonasal aspergillosis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2007;37(5):901-916.
  • 7. Saunders JH, van Bree H. Comparison of radiography and computed tomography for the diagnosis of canine nasal aspergillosis. Vet. Radiol. Ultrasound. 2003;44(4):414-419.
  • 8. Saunders JH, van Bree H, Gielen I et coll. Diagnostic value of computed tomography in dogs with chronic nasal disease. Vet. Radiol. Ultrasound. 2003;44(4):409-413.
  • 9. Saunders JH, Zonderland JL, Clercx C et coll. Computed tomographic findings in 35 dogs with nasal aspergillosis. Vet. Radiol. Ultrasound. 2002;43(1):5-9.
  • 10. Sharman M, Lenard Z, Hosgood G et coll. Clotrimazole and enilconazole distribution within the frontal sinuses and nasal cavity of nine dogs with sinonasal aspergillosis. J. Small Anim. Pract. 2012;53(3):161-167.
  • 11. Tasker S, Knottenbelt CM, Munro EA et coll. Aetiology and diagnosis of persistent nasal disease in the dog: a retrospective study of 42 cases. J. Small Anim. Pract. 1999;40(10):473-478.
  • 12. Wolf AM. Fungal diseases of the nasal cavity of the dog and cat. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1992;22(5):1119-1132.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Les signes cliniques d’une aspergillose nasale chez le chien incluent un écoulement nasal mucopurulent uni- ou bilatéral, des éternuements, de l’épistaxis, une dysorexie et une léthargie.

→ Confirmer l’existence d’anticorps sériques anti-Aspergillus Fumigatus soutient le diagnostic d’aspergillose.

→ L’examen tomographique est utile pour préciser l’extension des lésions. Une accumulation de liquide secondaire à l’inflammation peut toutefois gêner la visualisation.

→ L’évaluation par rhinoscopie peut révéler des zones d’érosion des cornets nasaux, des sécrétions mucopurulentes et des plaques fongiques. Cette technique permet de réaliser des biopsies.

→ Les traitements topiques, lorsqu’ils sont possibles, offrent de meilleurs résultats que les traitements systémiques.

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