Pivot shift : complication postopératoire ?

L’ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO) est la technique la plus fréquemment employée dans le traitement d’une rupture dégénérative du ligament croisé cranial (RLCCr) chez le chien. De très nombreuses publications en décrivent les complications, dont le pivot shift fait partie. Il correspond à une instabilité en rotation du grasset.

BIOMÉCANIQUE ET RLCCR

Le ligament croisé cranial a plusieurs fonctions biomécaniques en raison de son origine caudo-médiale dans la fosse intercondylienne fémorale (condyle latéral) et de son insertion tibiale dans la zone intercondylienne craniale [⁵]. Il limite la translation craniale du tibia, l’hyper­extension et l’hyperflexion du grasset, mais aussi la rotation interne de celui-ci. L’asymétrie du plateau tibial entre sa partie médiale et sa partie latérale induit un mouvement complexe du grasset au cours de la flexion : une rotation interne est induite [⁶]. Le grasset n’est donc pas une simple articulation “charnière”. Ainsi, les techniques chirurgicales de stabilisation du grasset à la suite d’une RLCCr ne prenant en charge que l’instabilité en translation craniale peuvent mener à des échecs en lien avec une instabilité résiduelle en rotation [⁸]. C’est ce qui est appelé le pivot shift.

INCIDENCE DU PIVOT SHIFT

Dans l’article résumé, les auteurs accordent une attention toute particulière, au cours de l’intervention chirurgicale, à l’instabilité en rotation [⁷]. Après la réalisation d’une TPLO, ils évaluent l’instabilité résiduelle en rotation interne grâce à un test de compression tibiale, aussi appelé “signe du tiroir indirect”. La translation craniale est parfaitement neutralisée avec cependant un pivot shift dans 5,1 % des cas de cette étude. Trois articles ont précédemment rapporté le pivot shift comme une complication à la suite d’une TPLO avec des taux respectifs de 0,3 % (n = 3/1 000), de 3,2 % (n = 15/476) et de 0,8 % (n = 1/118) [¹]. L’article résumé est donc celui dont le taux d’instabilité en rotation est le plus élevé parmi les publications existantes. Il est légitime de se demander si toutes les instabilités en rotation détectées au cours du traitement chirurgical auraient nécessairement eu un impact clinique. A contrario, il est possible que certains échecs cliniques des études précédentes auraient été résolus par la neutralisation d’une instabilité en rotation non diagnostiquée

Il est intéressant de faire la lumière sur cette affection qui risque de changer nos pratiques à l’avenir en termes de traitement chirurgical de la RLCCr.

PIVOT SHIFT ET LÉSION MÉNISCALE

Il est reconnu que les ménisques participent également passivement à la stabilisation du grasset. Dans l’article résumé, un taux de lésions méniscales de 82,6 % est rapporté, ce qui est très élevé par rapport aux populations généralement étudiées [⁷]. En 2010, il a été démontré que la réalisation d’une méniscectomie était un facteur de risque pour le développement d’un pivot shift : il est 3,3 fois plus important [³]. Différencier la cause de la conséquence semble délicat : une instabilité en rotation favorise-t-elle la lésion méniscale ou la nécessité de traiter le ménisque induit-elle une instabilité en rotation ? Il serait utile d’étudier cette relation. Une étude a démontré l’intérêt stabilisateur en translation du ménisque médial à la suite d’une TPLO [⁴].

TRAITEMENT DU PIVOT SHIFT

Il semble évident qu’une suture extracapsulaire permette une diminution de l’instabilité en rotation. C’est la technique employée dans l’article résumé [⁷]. L’isométrie est moins capitale en association avec une TPLO puisque la translation tibiale craniale est déjà traitée. Ainsi, plusieurs méthodes semblent appropriées : tunnels osseux, ancres osseuses ou autour de l’os sésamoïde fémoral latéral. Le facteur inconnu réside dans le degré de tension à donner à cette prothèse. Dans l’article résumé, les auteurs utilisent des tubes de sertissage pour verrouiller les prothèses en nylon. Ils évaluent la tension nécessaire subjectivement au cours de la chirurgie de façon à neutraliser la rotation interne détectée lors du test de compression tibiale.

Un article a décrit une technique chirurgicale associant une TPLO et la correction d’un varus ou d’une rotation du tibia proximal [²]. Les auteurs suspectent, en effet, que ces déformations du tibia soient un facteur prédisposant à l’apparition secondaire d’un pivot shift.

Conclusion

Il n’existe pas de technique chirurgicale restaurant parfaitement l’ensemble de la biomécanique du ligament croisé sain. Les prothèses intra- ou extracapsulaires semblent, en théorie, plus aptes à remplir cet objectif. Néanmoins, l’impossibilité pratique de respecter une isométrie parfaite limite leur efficacité clinique. De plus, la publication des très bons résultats cliniques des techniques de nivellement du plateau tibial pose question.

C’est pourquoi, comme dans l’article résumé, des méthodes associant la neutralisation de la translation craniale par une TPLO et celle de la rotation interne par une suture extracapsulaire voient le jour. Ainsi, une nouvelle plaque TPLO a été développée (Arthrex©) avec un trou juste caudo-proximalement à l’ostéotomie, pour un ancrage plus facile de la suture extracapsulaire. Cela pourrait permettre d’éviter la complication fracturaire rapportée dans l’article résumé.

L’avenir de la chirurgie repose sans doute sur une technique intra-articulaire, biologiquement intégrable et biomécaniquement identique au ligament natif.

Références

• 1. Conkling AL, Fagin B, Daye RM. Comparison of tibial plateau angle changes after tibial plateau leveling osteotomy fixation with conventional or locking screw technology. Vet. Surg. 2010;39:475-481. doi:10.1111/j.1532-950X.2010.00656.x.
• 2. Fitzpatrick N, Johnson J, Hayashi K et coll. Tibial plateau leveling and medial opening crescentic osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament rupture in dogs with tibia vara. Vet. Surg. 2010;39:444-453. doi:10.1111/j.1532-950X.2010.00667.x.
• 3. Gatineau M, Dupuis J, Planté J, Moreau M. Retrospective study of 476 tibial plateau levelling osteotomy procedures. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2011;24:333-341. doi:10.3415/VCOT-10-07-0109.
• 4. Kim SE, Lewis DD, Pozzi A. Effect of tibial plateau leveling osteotomy on femorotibial subluxation: In vivo analysis during standing. Vet. Surg. 2012;41:465-470. doi:10.1111/j.1532-950X.2012.00973.x.
• 5. Ocal MK, Sabanci SS, Onar V. Variation of tibial plateau geometry and cruciate ligament coordinates in six breeds of dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2013;26:110-116. doi:10.3415/VCOT-11-09-0128.
• 6. Sabanci SS, Ocal MK. Lateral and medial tibial plateau angles in normal dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2014;27:135-140. doi:10.3415/VCOT-13-04-0043.
• 7. Schaible M, Shani J, Caceres A et coll. Combined tibial plateau levelling osteotomy and lateral fabellotibial suture for cranial cruciate ligament rupture with severe rotational instability in dogs. J. Small Anim. Pract. 2017;58:219-226. doi:10.1111/jsap.12648.
• 8. Warzee CC, Dejardin LICM, Arnoczky SP, Perry RL. Effect of tibial plateau leveling on cranial and caudal tibial thrusts in canine cranial cruciate-deficient stifles: An in vitro experimental study. Vet. Surg. 2001;30:278-286. doi:10.1053/jvet.2001.21400.