Fistule cutanée chronique provoquée par un “serflex” posé sur le pédicule ovarien

L’exploration d’une fistule cutanée exige la recherche du corps étranger intracorporel (CEI) qui en est probablement la cause. Il est souvent impossible, et vain, de chercher à matérialiser son trajet, par sondage ou à l’aide d’une fistulographie. L’essentiel est d’en découvrir l’origine, qui peut être éloignée. Les “oublis” chirurgicaux en sont des causes bien répertoriées. Ils peuvent aussi révéler quelques surprises.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et anamnèse

Une chienne setter anglais âgée de 4 ans et 9 mois et stérilisée est référée pour l’exploration et le traitement d’une fistule chronique sur la cuisse droite, évoluant depuis 3 mois. La chienne a subi une ovariectomie de convenance 5 mois plus tôt. Elle a présenté environ 6 semaines plus tard un premier épisode d’hyperthermie accompagné d’une apathie, dont l’origine n’a pas été déterminée et qui a rétrocédé sous traitements antibiotique et anti-inflammatoire (principes actifs non précisés), pour récidiver quelques jours après leur interruption. Un traitement anti-infectieux à large spectre (amoxicilline-clavulanate, Clavaseptin®, 15 mg/kg, deux fois par jour) a alors été administré pendant 3 semaines consécutives, sans qu’un entrain et un appétit normaux ne reviennent. Un mois plus tard, une tuméfaction molle est apparue sur la cuisse droite, qui s’est percée après quelques jours en laissant s’écouler un liquide d’aspect tantôt séreux, tantôt purulent. Depuis lors, cette plaie ne s’est jamais refermée. Devant cette présentation de fistule chronique, la présence d’un corps étranger a été suspectée par le vétérinaire traitant, qui a adressé la chienne à notre service d’imagerie pour exploration.

2. Examen clinique

Examen clinique général

La chienne est présentée vive et alerte malgré une hyperthermie à 39,5 °C. L’examen clinique général est normal, hormis une fistule à la cuisse ainsi qu’une hyperesthésie abdominale notable, l’animal se contractant à chacune des palpations des quadrants antérieurs.

Examen clinique rapproché

Une plaie de 6 mm de diamètre est présente à la face latérale de la cuisse droite, d’où s’écoule un liquide purulent (^{photo 1}). Aucune induration ni déformation n’est mise en évidence autour de la fistule.

3. Diagnostic différentiel

L’hypothèse diagnostique la plus probable est celle d’un abcès distant, par rapport à la fistule, provoqué par un corps étranger dont la localisation pourrait être abdominale compte tenu du comportement de la chienne lors de la palpation.

Une lésion cutanée locale, d´origine inflammatoire ou tumorale, est considérée comme peu probable au vu de l’examen clinique des tissus autour de la fistule.

4. Examens complémentaires

Un examen tomodensitométrique abdominal et crural est réalisé sous anesthésie obtenue par une injection intraveineuse de diazépam (0,2 mg/kg) et de propofol (4 mg/ kg), et entretenue par une inhalation d’isoflurane. Une collection liquidienne contenue dans une coque compatible avec un abcès est mise en évidence, accolée au pôle caudal du rein droit, avec une suspicion de petit corps étranger ou de remaniement fibreux au sein de l’abcès (^{photo 2}). L’examen révèle également une hydronéphrose à droite, ainsi qu’un méga-uretère proximal à une sténose concernant l’uretère droit, avec des adénites iliaque médiale, hépatique et splénique réactionnelles (^{photos 3} et ⁴). Un trajet fistuleux reliant l’abcès rétropéritonéal et le tissu sous-cutané de la paroi abdominale droite est mis en évidence. Enfin, un phlegmon étendu au sein du tissu sous-cutané de la paroi abdominale droite de la deuxième vertèbre lombaire (L2) jusqu’à la face externe de la cuisse droite est également visualisé. Un lien physique complet est donc établi entre l’abcès présent au pôle caudal du rein droit et la fistule sur la cuisse.

5. Diagnostic définitif

La présence d’un abcès près du pôle caudal du rein chez une chienne ayant subi quelques mois plus tôt une ovariectomie laisse envisager presque exclusivement une complication opératoire, telle qu’une ligature non adaptée ou non stérile, ou encore une compresse oubliée, à l’origine de la suppuration.

Une analyse biochimique sanguine (urée, créatinine, phosphatase alcaline [PAL], alanine aminotransférase [Alat], glycémie) est effectuée. Les paramètres étant dans les normes, une exploration chirurgicale abdominale est aussitôt préparée, en accord avec les propriétaires.

6. Traitement

Une laparotomie exploratrice est réalisée sous anesthésie générale. Une antibioprophylaxie sous amoxicilline-clavulanate (15 mg/kg par voie intraveineuse [IV]) et une analgésie sous morphine (0,3 mg/kg IV) sont mises en place à l’induction. L’exploration de l’abdomen confirme l’hydronéphrose à droite et la présence d’une masse inflammatoire caudale au rein (granulome), englobant l’uretère proximal et l’épiploon. Cette masse s’étend médio-latéralement de la veine cave caudale, à laquelle elle adhère, à la paroi musculaire abdominale, où débute le trajet fistuleux. Une dissection mousse est pratiquée autour du rein et du granulome, en vue d’une néphro-urétérectomie couplée à l’extraction du granulome. La séparation du couple rein-granulome d’avec les tissus adjacents ne pose pas de difficultés particulières pour les faces craniale, latérale et caudale du rein. Médialement, la séparation du granulome d’avec la veine cave requiert la mise en place d’un clamp vasculaire de Satinsky sur la paroi de la veine cave caudale jouxtant le granulome, pour prévenir une hémorragie potentiellement associée à une rupture veineuse lors de la séparation et permettre la réalisation d’une suture pariétale veineuse (polypropylène, Premilenef® 6-0, B. Braun), avant de relâcher le clamp (^{photo 5}). Après cette étape, l’ensemble rein-uretère proximal-granulome est retiré en bloc. Un collier de serrage plastique, de type “Serflex”, est retrouvé au sein du tissu inflammatoire, en regard de l’ancien pédicule ovarien droit (^{photos 6} et ⁷). Le pédicule ovarien gauche est examiné. Aucune anomalie inflammatoire n’est notée. La palpation du pédicule indique que, bien que non visualisé, un “serflex” semble également avoir été utilisé de ce côté lors de la stérilisation. L’abdomen est refermé de façon conventionnelle après des rinçages et des aspirations répétés de la cavité au sérum physiologique tiède.

7. Évolution

Le réveil de la chienne se déroule sans anomalie. Deux nouvelles injections IV, l’une d’amoxicilline-clavulanate à 15 mg/kg, l’autre de morphine à 0,3 mg/kg, sont réalisées au réveil, puis l’analgésie est poursuivie à raison d’une injection sous-cutanée (SC) de morphine (0,3 mg/kg), toutes les 4 heures pendant 20 heures, tandis que l’antibioprophylaxie est arrêtée. L’animal est rendu à ses maîtres environ 24 heures après son réveil, sous anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (Cimalgex®, 3 mg/ kg, une prise par jour) pour 4 jours. Une collerette cervicale est mise en place pour éviter tout léchage de la plaie chirurgicale et de la fistule, sur lesquelles les propriétaires sont incités à appliquer une antisepsie biquotidienne (chlorhexidine, Hibitane® 0,05 %).

Le lendemain de l’intervention chirurgicale, la fistule cutanée est déjà beaucoup moins productive. elle s’assèche complètement en 3 jours et se referme en moins d’une semaine. les suivis postopératoires de la chienne à 15 jours et à 1 et 3 mois n’ont révélé aucune anomalie.

DISCUSSION

1. Physiopathologie et épidémiologie

Chez l’homme comme chez l’animal, n’importe quel foyer d’inflammation ou d’infection endocorporel peut être à l’origine d’une communication entre l’abcès et un organe de continuité anatomique. La fistule est l’ouverture terminale de ce trajet. Elle est dite cutanée quand elle s’ouvre à la peau. Un corps étranger n’est pas nécessairement à l’origine du foyer inflammatoire : un abcès rénal, une infection de la vésicule biliaire, la déhiscence d’une suture intestinale en sont des exemples d’occurrences [⁶, ⁹, ¹²]. Toutefois, chez les carnivores domestiques, les CEI sont fréquemment incriminés dans ces processus de suppuration chronique à l’origine de fistules. Les CEI accidentels sont les plus nombreux, tant sont multiples les possibilités de leur pénétration. Les chiens sont plus souvent affectés que les chats, pour des raisons comportementales et anatomiques. Leur comportement les expose à des ingestions ou à des inhalations accidentelles. Leur format (taille, poids) les rend sujets également à des pénétrations cutanées ou oro-pharyngées [¹, ³, ⁵, ⁷, ⁹, ¹⁴]. Les CEI d’origine iatrogène sont plus rares. Il peut s’agir d’oublis chirurgicaux (compresses, instruments), lesquels ont été décrits aussi bien chez l’homme que chez l’animal, ou bien de matériel chirurgical non résorbable destiné à être laissé en place mais infecté [⁴, ⁸, ¹³, ¹⁷, ²⁰]. Le cas décrit ici est une illustration originale d’un CEI d’origine iatrogène, non chirurgical et introduit volontairement.

2. Clinique

La présentation clinique varie selon la localisation du CEI, celle du trajet fistuleux et celle de la fistule qui en résulte, ainsi que de la durée d’évolution. Certains animaux ne présentent aucun signe clinique, hormis l’écoulement purulent qui s’échappe de la fistule. D’autres développent une hyperthermie associée à un fort abattement. Les signes cliniques vont dépendre du système touché, une fistule œsophago-bronchique n’ayant pas les mêmes conséquences qu’une fistule ouverte à la peau. La fistule cutanée est un bon moyen de “faire sortir l’inflammation” du corps, et potentiellement l’infection qui peut l’accompagner. Il est aisé d’imaginer que la quantité de pus évacué depuis la fistule jusqu’à l’extérieur de la cuisse de cette chienne aurait eu des conséquences bien plus graves si l’écoulement s’était produit, par exemple, au travers du diaphragme, dans l’espace pleural.

3. Diagnostic

La présence d’un CEI peut être suspectée devant toute fistule cutanée chronique, surtout lorsque les signes cliniques (écoulement à la fistule, abattement) ont semblé régresser sous traitements anti-inflammatoire ou anti-infectieux pour récidiver aussitôt après leur arrêt.

La localisation du CEI est toujours un défi pour le clinicien, le trajet de la fistule pouvant être très sinueux et la fistule terminale éloignée de son origine [²-⁵]. Les fistules qui s’ouvrent en région lombaire ou paralombaire, ou au flanc sont souvent associées à des corps étrangers péritonéaux ou rétropéritonéaux, bien qu’un CEI intrathoracique puisse aussi générer une fistule au flanc ou à l’épaule [⁵-⁷]. L’exsudat, produit lors de la réaction entre l’organisme et le corps étranger, suit le chemin de moindre résistance le long des plans des fascias sous-lombaires à la surface de la peau. Il a été rapporté que ce même type de complications peut survenir lors de l’oubli de compresses dans l’abdomen [⁸, ¹⁷]. Des fistules chroniques impliquant les régions lombaire, paralombaire et cutanée du flanc, responsables de douleur au niveau du dos chez les chiens de chasse, ont été associées à des épillets ou à autres éléments végétaux capables de migrer dans l’organisme. Des fistules chroniques associées à des corps étrangers ont été décrites dans de nombreux autres endroits du corps, y compris la tête et le cou, les pattes, et les régions inguinale et fessières [¹, ⁵, ⁷]. Il a aussi été montré qu’un corps étranger intestinal peut perforer la paroi et créer une fistule [²].

Les principales raisons du caractère chronique de ces affections et du traitement retardé sont l’absence de recherche de CEI par le vétérinaire et la difficulté de sa mise en évidence quand il est suspecté, notamment lors de corps étranger radio-transparent. La fistulographie, la scintigraphie et l’échographie permettent d’établir un diagnostic définitif dans seulement 50 à 65 % des cas. Le scanner avec produit de contraste et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) offrent les meilleures sensibilités de détection des CEI [⁵, ⁸, ¹⁰, ¹³, ²¹].

4. Traitement

La durée des signes cliniques est souvent supérieure à 3 mois avant la découverte du CEI. L’intervention chirurgicale est alors la seule option curative. Elle consiste à extraire le CEI, ainsi que les tissus inflammatoires l’environnant [¹, ³, ⁹, ¹⁵].

5. Stérilisation avec collier de serrage

Dans le cas présent, le CEI était un collier de serrage de type industriel utilisé pour l’hémostase du pédicule ovarien lors de l’ovariectomie de la chienne, réalisée quelques mois plus tôt. Diverses complications majeures ont été rapportées lors de stérilisation, telles que des hémorragies, la prise de l’uretère dans la suture du pédicule ovarien, un dommage collatéral de l’uretère (contusion, section) et la formation d’un granulome. Il a été rapporté que des fistules aux flancs pouvaient être associées à des granulomes développés au niveau des pédicules ovariens après une ovario-hystérectomie, notamment en cas d’utilisation de matériel non absorbable infecté [¹⁵, ¹⁶, ¹⁸]. Ici, le collier de serrage, non résorbable, s’est comporté comme un CEI. Ce matériel, non chirurgical, n’est pas prévu pour être autoclavé. La plupart des utilisateurs ne sont pas équipés d’un four à oxyde d’éthylène pour la stérilisation à froid, et une solution de trempage ou du formaldéhyde sont employés. La stérilisation est alors imparfaite, et, de plus, les résidus de ces produits sur le matériel plastique sont pro-inflammatoires et potentiellement cancérigènes. Dans ce cas clinique, il est difficile de déterminer si le granulome développé autour du CEI a comprimé secondairement l’uretère ou si l’uretère a été pris dans le collier dès la pose du matériel. Une dissection précise du site d’implantation du matériel aurait sans doute permis de le préciser, de même qu’une bactériologie du matériel extrait aurait pu préciser si la suppuration était aseptique ou non. Ce type de complication survient plus souvent lors de la pose d’une suture sur le cervix utérin, et non sur le pédicule ovarien. Le caractère encombrant du collier peut faciliter cette erreur aux graves conséquences. La pratique de cette technique est considérée comme une faute professionnelle, avec des conséquences juridiques potentielles. Ici, la responsabilité du vétérinaire ayant mis en place ce dispositif aurait pu être engagée si les propriétaires avaient décidé d’intenter une action pour le préjudice subi.

Depuis peu sont commercialisés des colliers de serrage stériles résorbables (Ligatie®, Resorbable Devices AB & Vetok, Suède), déclinés en plusieurs tailles, pour cette même indication d’ovariectomie de la chienne. Pour les adeptes des colliers de serrage, ces derniers possèdent une certification vétérinaire et pourraient être utilisés en réduisant l’inflammation et les possibilités infectieuses, compte tenu du caractère résorbable de ce matériel stérile à usage unique. Une première étude de faisabilité, publiée en avril 2016, fait état de résultats très encourageants, lesquels suggèrent que le temps nécessaire à la ligature des pédicules ovariens et la durée de l’intervention sont significativement réduits quand cet implant est utilisé, comparativement à des ligatures traditionnelles [²].

Conclusion

Les fistules cutanées chroniques chez le chien, récidivantes malgré une antibiothérapie prolongée, sont presque toujours secondaires à un CEI. La tomodensitométrie avec contraste et l’IRM nucléaire sont les examens les plus aptes à suivre le trajet fistuleux et à localiser le CEI. L’intervention chirurgicale reste le traitement de choix. Le pronostic est bon dès lors que le CEI est extrait en totalité.

Les CEI accidentels sont impossibles à éviter, mais ceux qui relèvent d’une introduction volontaire le sont. L’usage de matériel non chirurgical à des fins chirurgicales doit être proscrit.

Références

• 1. Brennan KE, Ihrke PJ. Grass awn migration in dogs and cats: a retrospective study of 182 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1983;182:1201-1204.
• 2. Da Mota Costa MR, De Abreu Oliveira AL, Ramos RM et coll. Ligation of the mesovarium in dogs with a self-locking implant of a resorbable polyglycolic based co-polymer: a study of feasibility and comparison to suture ligation. BMC Res. Notes. 2016;9:245.
• 3. Doran IP, Wright CA, Moore AH. Acute oropharyngeal and oesophageal stick injury in forty-one dogs. Vet. Surg. 2008;37 (8):781-785.
• 4. Frank JD, Stanley BJ. Enterocutaneous fistula in a dog secondary to an intraperitoneal gauze foreign body. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2009;45:84-88.
• 5. Frendin, J, Funkquist B, Hansson K. Diagnostic imaging of foreign body reactions in dogs with diffuse back pain. J. Small Anim. Pract. 1999;40:278.
• 6. Frileux P, Attal E, Sarkis et coll. Anastomotic dehiscence and severe peritonitis. Infection. 1999;27 (1):67-70.
• 7. Jackson AH, Degner DA. Cutaneopulmonary fistula in a dog caused by migration of a toothpick. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002;38:545-547.
• 8. Johnson-Neitman JL, Bahr RJ, Broaddus KD. Ultrasound fistula formation secondary to a nylon cable band in a dog. Vet. Radiol. 2006;47:355-357.
• 9. Kirby BM. In: Tobias KM, Johnston SA (eds). Veterinary Surgery Small Animal. Vol. 2. Elsevier Saunders, St Louis, Missouri. 2012:1421-1422.
• 10. Lamb CR, White RN, McEvoy FJ. Sinography in the investigation of draining tracts in small animals: retrospective review of 25 cases. Vet. Surg. 1994;23:129-134.
• 11. Lobetti RG, Irvine-Smith GS. Nephro-cutaneous fistula in a dog. J. S. Afr. Vet. Assoc. 2006;77 (1):40-41.
• 12. Marquardt SA, Rochat MC, Johnston-Neitman JL. Spontaneous cholecystocutaneous fistula in a dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2012;48 (1):43-49.
• 13. Merlo M, Lamb CR. Radiographic and ultrasonographic features of retained surgical sponge in eight dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2000;41:279.
• 14. Murphy ST, Newell SM, Burrows CF. What is your diagnosis Foreign body in the abdomen. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;212:195.
• 15. Okkens AC, Kooistra, HS, Nickel RF. Urological complications following ovariohysterectomy in dogs. Tijdschr. Diergeneeskd. 1981;106:1189-1191.
• 16. Pollari FL, Bonnett BN, Bamsey SC et coll. Postoperative complications of elective surgeries in dogs and cats determined by examining electronic and paper medical records. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996;208:1882-1886.
• 17. Sistla SC, Ramesh A, Karthikeyan VS et coll. Gossypiboma presenting as coloduodenal fistula-report of a rare case with review of literature. Int. Surg. 2014;99 (2):126-131.
• 18. Spackman CJA, Caywood DD, Johnston GR. Granulomas of the uterine and ovarian stumps: a case report. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1984;20:449.
• 19. Whitney WO, Schrader LA. Urethrorectal fistulectomy in a dog, using a perineal approach. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1988;193:568-569.
• 20. Xu J, Wang H, Song ZW et coll. Foreign body retained in liver long after gauze packing. World J. Gastroenterol. 2013;19 (21):3364-3368.
• 21. Yanofsky G, Bonneau NH, Breton L. Fistulography as an aid in the diagnosis of a nonradiopaque foreign body in a dog. Can. Vet. J. 1986;27:291.