Gestion de deux kystes odontogènes mandibulaires chez une chienne boxer adulte

Les masses péridentaires des mâchoires des carnivores domestiques sont souvent la résultante d’un abcès apical consécutif à un processus infectieux parodontal et/ou endodontique. Il peut s’agir aussi d’un kyste odontogène (ou kyste dentigène, ou kyste folliculaire) ou d’une néoplasie intéressant les différentes structures parodontales. Un examen clinique minutieux, suivi de l’utilisation de l’imagerie est la clé du diagnostic. Chaque affection nécessite un traitement spécifique : pulpectomie ou extraction dentaire en cas de lésion infectieuse plus ou moins irréversible, drainage et curetage lors de kyste ou de pulpite, exérèse et thérapeutique spécifique pour une néoplasie.

CAS CLINIQUE

1. Introduction

Une chienne boxer âgée de 8 ans est référée en consultation de dentisterie pour l’exploration et, le cas échéant, le traitement de masses mandibulaires plus ou moins bilatérales (^{photo 1}). Celles-ci récidivent malgré les traitements antibiotique (trimétoprime-sulfamide) et anti-inflammatoire (méloxicam) instaurés depuis plusieurs semaines. Elles sont associées à des fistules mentonnières intermittentes.

2. Commémoratifs et anamnèse

Ces lésions se situent en regard de l’extrémité de l’hémimandibule droite, à hauteur de la canine inférieure et, de la même façon, à gauche. Par ailleurs, il est noté une abrasion généralisée des couronnes dentaires.

3. Examen clinique

Examen clinique général

La chienne présente un bon état général, mange et joue correctement et sans aucune gêne. L’examen clinique ne révèle aucune anomalie. L’examen de la face montre une tuméfaction indurée ventrale de la mandibule, non douloureuse, à la hauteur de l’extrémité apicale radiculaire de la canine mandibulaire droite (dent 404 ou dent CmandD, d’après la nomenclature d’Eisner). Une autre anomalie ventrale de la mandibule est aussi observée en regard de la canine mandibulaire gauche (dent 304), avec une excroissance osseuse non douloureuse.

Examen dentaire

L’exploration intrabuccale permet de constater l’abrasion dentaire horizontale généralisée. Les deux premières prémolaires mandibulaires (PM1mandG et PM1mandD, dents 305 et 405) sont absentes. L’indice de tartre est estimé en moyenne à un stade 1 (moins de 25 % de la surface coronaire est recouverte par le tartre) sur les prémolaires et les molaires maxillaires (^{photo 2}).

Avec une sonde de Rhein⁽¹⁾, les sites d’abrasion des deux canines mandibulaires sont testés. Au niveau des surfaces dentinaires, il n’est pas possible de pénétrer à l’intérieur des chambres pulpaires.

4. Hypothèses diagnostiques

Les hypothèses diagnostiques sont les suivantes :

– abcès apical ;

– néoplasie ;

– kystes odontogènes (ou kyste dentigène ou folliculaire).

5. Examens complémentaires

Une radiographie dentaire en regard de la région péri­apicale de la dent 404 est réalisée (capteur Sopix 2). Une cavité radiotransparente à contour net radiodense est identifiée ventralement et caudalement à la canine. Dorsalement à la cavité sont identifiées la PM1mandD (dent 405), incluse dans la cavité, ainsi que la PM2mandD (dent 406) atteinte d’une rhizalyse modérée (^{photo 3a}). Une radiographie de la zone périapicale de la dent 304 est aussi effectuée. Une image similaire est obtenue avec l’inclusion de la PM1mandG (dent 305) dans une cavité radiotransparente, ainsi qu’une rhizalyse modérée de la PM2mandG (dent 306) (^{photo 3b}).

6. Diagnostic définitif

L’hypothèse la plus probable est celle de deux kystes odontogènes à hauteur des deux PM1 mandibulaires (dents 305 et 405). En effet, les kystes inflammatoires ont une structure partiellement ou totalement tissulaire ne correspondant pas à l’image radiographique obtenue. En revanche, une lésion kystique d’origine tumorale reste possible. Seule une analyse histopathologique peut la différencier de kystes odontogènes.

7. Traitement chirurgical

Le traitement est chirurgical selon une technique mixte et consiste en une marsupialisation des kystes associée à un curetage de leur paroi interne. Il se déroule en plusieurs étapes.

Prémédication

Une injection de méthadone (Comfortan®) à la dose de 0,5 mg/kg est effectuée en prémédication. L’induction et l’entretien sont obtenus avec une association de dexmédétomidine (375 µg/m²) et de kétamine (5 mg/kg). Un traitement prophylactique d’amoxicilline est instauré comme pour toute intervention pratiquée dans la cavité buccale (12,5 mg/kg). Deux blocs des nerfs mandibulaires sont effectués avec Articadent® (chlorhydrate d’articaïne/adrénaline 1/100 000). Une injection de méloxidyl® (0,1 mg/kg) est administrée.

Protocole chirurgical

Le traitement consiste en une marsupialisation des kystes précédé par à un curetage interne, avec l’objectif de diminuer le plus possible les risques de récidive.

Dans un premier temps, les kystes sont ouverts par un abord dorsal entre la canine et la PM2 en forme de côte de melon d’une largeur maximale de 3 mm et drainés. Les dents incluses (dents 305 et 405), ainsi que les dents présentant des lésions radiculaires (dents 306 et 406) sont extraites (^{photos 4} et ⁵).

Dans un deuxième temps, les kystes sont curetés. La membrane interne de chaque kyste est raclée et retirée à l’aide d’un élévateur périosté de petite taille, les finitions étant réalisées à l’aide d’une fraise boule diamantée à bague rouge⁽²⁾ pour éliminer tous les débris de membrane. Cette étape est fondamentale car, en l’absence du retrait des membranes internes, les kystes se collecteraient à nouveau. Une radiographie de contrôle est réalisée (^{photo 6}). Un échantillon de la membrane interne est récupéré. La membrane externe est conservée afin de réaliser la marsupialisation, celle-ci n’étant pas productive.

La dernière étape consiste en une marsupialisation de chaque kyste en suturant la membrane externe à la muqueuse buccale avec un fil monofilament résorbable Monosof 4-0 par des points simples, afin de prévenir la recollection des kystes (^{photo 7}).

La propriétaire a refusé l’analyse histologique pour des raisons financières.

8. Phase postopératoire

La chienne est rendue le soir même à ses propriétaires sans aucun traitement. Elle porte une collerette et son état est excellent.

Les consignes de modération sont strictes pendant 1 mois : aucun jeu de mordant ni aucun exercice de tirage risquant de fragiliser l’extrémité rostrale de la mandibule. Pour préserver les sutures gingivales, consigne est donnée de nourrir la chienne avec une alimentation molle pendant 2 semaines.

À 48 heures, un appel téléphonique confirme que tout va bien. L’animal s’alimente normalement sans manifester de douleur.

9. Suivi à court terme

Un appel a été convenu avec les propriétaires en cas d’anomalie décelée : saignement ou douleur, notamment lors de la prise alimentaire. Cela n’a pas été le cas.

Les autres contacts mensuels confirment ces bons résultats, y compris l’absence de fistule.

10. Suivi à 6 mois

La chienne est revue 6 mois plus tard. Son état général est bon. Aucune rechute des fistules mentonnières n’a eu lieu. Un contrôle radiographique sous sédation est réalisé afin de contrôler la cicatrisation osseuse des kystes : ils sont totalement cicatrisés avec un comblement osseux complet (^{photo 8}).

11. Suivi à moyen terme

Le suivi montre la bonne résolution de l’affection. Un dernier contact téléphonique après 11 mois confirme l’absence de rechute (la propriétaire ne pouvait pas assurer physiquement ni financièrement un nouveau suivi à la clinique).

12. Résultat

Ce cas est une entité clinique exceptionnelle car, le plus souvent, les kystes sont unilatéraux et détectés plus précocement. Cependant, même avec ce décalage et l’installation de complications, le traitement instauré a permis la guérison de l’animal.

DISCUSSION

Ce cas est original dans sa présentation lésionnelle. Faute de confirmation histologique pour écarter l’hypothèse de lésions kystiques néoplasiques, le diagnostic de kystes odontogènes reste présomptif, avec cependant une très forte probabilité. Seul un tel examen permettrait un diagnostic de certitude, certaines publications mentionnant des cas de lésions kystiques identifiés comme d’origine tumorale.

1. Physiopathogénie

La formation du bourgeon dentaire débute initialement par l’agrégation de tissus ectodermiques. Celui-ci, se divisant en plusieurs tissus différenciés, va évoluer selon quatre stades (stades du bourgeon, de la cupule, de la cloche et de la couronne) pour générer la dent. Durant ces différents stades, certains composants épithéliaux de l’appareil odontogénique peuvent se retrouver séquestrés dans l’os ou le tissu gingival. Ces éléments vont constituer les points de départ de tumeurs bégnines ou de kystes de développement : les kératokystes (néoplasie kystique bénigne localement agressive provenant des restes de la lame dentaire) et plus généralement les kystes odontogènes (néoformation bénigne pouvant contenir du liquide, un mélange semi-liquide ou du gaz) [⁵, ⁷, ⁹].

Un kyste correspond à une cavité pathologique creusée au sein d’un tissu qui présente un contenu liquide, semi-liquide ou aérique et non suppuré. Le kyste est bordé par une paroi épithéliale continue ou discontinue, cette particularité différenciant les kystes des faux kystes ou pseudo-kystes qui sont représentés par une cavité non bordée par un épithélium [¹, ², ⁵, ⁷, ⁹]. Les kystes odontogéniques sont considérés comme des tumeurs bénignes, circonscrites, refoulant le tissu environnant sans l’envahir [⁵, ⁷, ⁹]. Le diagnostic différentiel inclut notamment les kératokystes odontogènes, les kystes apicaux inflammatoires consécutifs à des infections endoparodontales et certaines tumeurs odontogènes comme les améloblastomes, les odontomes [², ³].

2. Épidémiologie

Ce type de lésions est presque systématiquement découvert chez de jeunes chiens lors de l’exploration pour une dent manquante. À ce titre, notre cas est rare car il concerne une chienne de 8 ans qui présente une surinfection. C’est un des signes d’appel classiques. Des lésions odontogènes tumorales de type odontome sont possibles, même d’apparition très précoce (elles nécessitent une chirurgie très agressive avec une reconstruction plastique) [⁵].

3. Démarche diagnostique

Le diagnostic passe inévitablement par l’imagerie : radiographie, comme dans le cas présenté, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique (IRM).

Lors de lésion kystique, deux types d’images radiotransparentes peuvent être visualisées :

– une géode qui est une lésion résultant de la perte de substance osseuse, radiotransparente avec des limites nettes formant une ligne radiodense ;

– une lacune qui est une lésion entraînant une diminution de la densité radiographique osseuse associée à une image floue aux bords non limités, sans ligne radiodense périphérique.

Comme dans le cas décrit, un examen d’imagerie classique peut permettre d’établir le diagnostic. Le scanner est également une solution envisageable si la disponibilité (et le budget) le permet. L’IRM reste plus complexe à mettre en œuvre. Ces deux derniers examens sont une solution alternative pour des cas plus complexes.

4. Traitement

La prise en charge est chirurgicale pour les kystes de développement. Lorsqu’il s’agit de kystes inflammatoires issus d’un processus infectieux parodontal et/ou endodontique, un traitement endodontique seul permet parfois la cicatrisation totale du kyste, sans curetage ni intervention directe.

Différentes techniques sont disponibles selon le type concerné, la localisation et l’impact sur les tissus environnants [⁷, ⁹]. Ce traitement peut se dérouler selon différentes méthodes :

– l’énucléation, associée ou non à un curetage, consiste à séparer la lésion de l’os environnant selon un plan de clivage (énucléation) ou bien à la morceler et à la fragmenter pour extraire les débris si la séparation n’est pas nette (curetage). La résultante de cette opération est l’extraction totale de la lésion et la préservation de l’os environnant [³, ⁶, ⁷, ⁹] ;

– la marsupialisation (technique de Partsch) consiste à ouvrir la lésion kystique en retirant une partie superficielle du kyste et à suturer la muqueuse buccale à la paroi de celui-ci, ce qui permet d’exposer la face interne de la lésion à la cavité buccale. Après plusieurs semaines, la paroi interne du kyste se transforme en muqueuse buccale, et la cavité cicatrise et se réduit. En dentisterie humaine, le processus est accéléré par la mise en place d’une mèche iodo-formée renouvelée régulièrement [³, ⁶, ⁷, ⁹] ;

– la technique de résection non interruptrice repose sur le retrait de la lésion et d’une partie de l’os périphérique atteinte sans interruption de la continuité osseuse (exemple de la corticale basilaire mandibulaire en cas de kyste mandibulaire) [³, ⁶, ⁷, ⁹] ;

– dans les cas les plus graves ou face à des lésions infiltrantes ou récidivantes, les techniques conservatrices sont discutables. Sont alors mises en œuvre des méthodes invasives avec des résections larges entraînant une interruption des continuités osseuses, voire parfois des résections totales comme une hémimandibulectomie ou une mandibulectomie partielle [⁵, ⁷, ⁹].

Dans le cas rapporté, considérant les lésions kystiques identifiées, une technique de marsupialisation a été décidée, associée à un curetage de la face interne des kystes (procédure mixte). En effet, dans notre pratique (seulement sur quelques chiens), nous avons constaté de meilleurs résultats en associant un curetage à la marsupialisation.

La régénération osseuse se fait naturellement à partir du caillot sanguin formé au sein du site chirurgical. Cependant, avec le progrès des biomatériaux de reconstruction et de comblement en chirurgie dentaire, leur utilisation est de plus en plus souvent décrite. Ils réduisent significativement le temps de régénération osseuse avec une qualité finale qui équivaut au processus naturel cicatriciel. Les techniques employées sont la greffe osseuse ou des moyens adjuvants complémentaires comme les biomatériaux [⁴, ⁷].

Les biomatériaux de comblement peuvent être d’origine naturelle ou de synthèse. Les biomatériaux de synthèse sont le plus souvent composés de phosphate de calcium, de phosphate tricalcique ou d’un mélange des deux comme les BCP (biphasic calcium phosphate). C’est cette composition chimique proche de la phase minérale de l’os qui est un élément de leur biocompatibilité. Leur porosité facilite la colonisation cellulaire et tissulaire, autre élément fondamental de leur biocompatibilité. Les BCP présentent une résorption plutôt lente pouvant être modifiée par l’adjonction de principes actifs, comme des facteurs de croissance, des antibiotiques, des inhibiteurs de résorption osseuse. En médecine humaine, les biomatériaux possèdent déjà des indications pour le comblement des kystes osseux [⁴].

Nous n’avons pas opté en première intention pour l’utilisation de biomatériaux de comblement pour deux raisons : le budget alloué par les propriétaires est restreint (surtout pour deux sites chirurgicaux) et, dans notre expérience, la gestion des kystes par une technique de marsupialisation avec curetage des kystes est suivie d’une cicatrisation normale sans biomatériau. Et cela a été le cas pour cette chienne.

Conclusion

Les masses osseuses périapicales ne sont pas toujours le résultat d’un processus infectieux. Dans le cadre de la gestion d’une telle affection, il est capital de réaliser un examen d’imagerie (dans un premier temps, une radiographie, puis, si possible, un scanner). Il en va de même en l’absence d’une dent au niveau d’une arcade dentaire, qui peut être incluse au sein d’un kyste odontogène ou d’une tumeur kystique. La gestion des kystes odontogènes est chirurgicale et peut faire appel à l’utilisation de biomatériaux de comblement de dernière génération pour optimiser la phase cicatricielle, si leur coût n’est pas un frein.

• (1) Sonde de dentisterie permettant l’exploration des orifices canalaires.

• (2) La couleur de la bague représente l’indice d’abrasion de la fraise, qui est ici modéré.

Références

• 1. Benyahya I, Bouachrine F. Aspects cliniques et anatomopathologiques des kystes odontogènes. Service d’odontologie chirurgicale, Casablanca. Courrier du Dentiste. 2002.
• 2. Besozzi J. Histogenèse et histopathogenèse des tumeurs odontogènes : rôle de l’odontologiste. Thèse de doctorat, université Henri-Poincaré Nancy l. 2003:1-135.
• 3. Bornstein MM, Filippi A, Altermatt HJ et coll. Le kératokyste odontogène : kyste odontogène ou tumeur bégnine ? Rev. Mens. Suisse Odontostomatol. 2005;115(2):123-128.
• 4. Gauthier O. Utilisation des biomatériaux en dentisterie et en chirurgie maxillo-faciale. Prat. Vét. 2014;49:560-564.
• 5. Poulet FM et coll. A survey of epithelial odontogenic tumors and cysts in dogs a1nd cats. Vet. Pathol. 1992;29(5):369-380.
• 6. Rabenasolo MK. Les tumeurs osseuses vues dans le service de chirurgie maxillo-faciale du Centre de stomatologie de Befelatanana. Thèse de doctorat, université d’Antananarivo. 2007:1-106.
• 7. Robert F. Prise en charge chirurgicale des kystes odontogènes du maxillaire et de la mandibule. Thèse de doctorat, université de Nantes. 2013:1-61.
• 8. Spengler E, Bernardé A. Traitement chirurgical d’un odontome chez un chiot. Point Vét. 2013;338:46-52.
• 9. Walsh KM, Denholm LJ, Cooper BJ. Epithelial odontogenic tumours in domestic animals. J. Comp. Pathol. 1987;97(5):503-521.