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CHIRURGIE
Cas clinique
Auteur(s) : Véronique Livet*, Daria Saade**, Paul Pillard***, Antonin Tortereau****, Juliette Sonet*****, Claude Carozzo******
Fonctions :
*VetAgro Sup
Campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-L’Étoile
Les tumeurs rénales primaires, comme le carcinome rénal, sont rares chez le chien et doivent être traitées chirurgicalement si le rein controlatéral est fonctionnel.
Une chienne cane corso stérilisée de 7 ans est présentée en urgence en raison d’urines de couleur rouge très foncé associées à une dysorexie évoluant depuis moins de 24 heures. Aucune strangurie ni aucune dysurie n’est observée. La chienne vit en appartement avec un accès à l’extérieur.
À l’examen physique d’admission, l’animal est alerte et réactif. La température rectale est de 39 °C. L’état d’hydratation est bon. Le score corporel est évalué à 3/5. La fréquence cardiaque est de 80 battements par minute et la courbe respiratoire est normale. L’auscultation cardiopulmonaire ne révèle pas d’anomalie. Les muqueuses sont roses et le temps de recoloration capillaire est inférieur à 2 secondes. La palpation des nœuds lymphatiques est normale. L’examen de la cavité buccale révèle la présence de tartre en quantité modérée, sans autre changement. La palpation abdominale n’est pas douloureuse et ne révèle aucune anomalie, avec une paroi souple.
Les hypothèses diagnostiques sont fondées sur la présence d’une hématurie (tableau 1).
L’analyse urinaire (bandelette et densité) (prélèvement par miction naturelle) est impossible en raison de la couleur des urines. Après 10 minutes de centrifugation, un culot urinaire est obtenu, mais les urines sont toujours rouge foncé, ce qui permet de conclure à une hématurie vraie associée à une pigmenturie.
Un hémogramme est réalisé pour explorer une possible anémie secondaire à l’hématurie, ainsi que la présence d’un foyer inflammatoire pouvant orienter notamment vers une pyélonéphrite ou une cystite. Il ne montre aucune anomalie (tableau 2).
La biochimie montre une discrète hypercréatininémie (128 µmol/l), sans augmentation de l’urée associée (5 mmol/l). Aucun bilan d’hémostase n’est effectué en premier intention.
Une échographie abdominale montre la présence d’une masse rénale droite très hétérogène avec une perte de l’échostructure du rein, supérieure à 12 cm et compatible avec un processus néoplasique primaire (de type carcinome prioritairement) (photo 1). Un thrombus subobstructif au sein de la veine cave caudale est visible, compatible avec un envahissement néoplasique par la masse (photo 2).
Un examen tomodensitométrique du thorax et de l’abdomen est effectué, qui révèle également une masse rénale droite avec invasion locale de la veine cave caudale (photos 3a et 3b). Le reste du bilan d’extension régionale et à distance est négatif (aucune adénomégalie visible, ni aucune métastase thoracique ou abdominale). Le rein gauche ne présente aucune modification et est de taille normale.
Des cytoponctions échoguidées de la masse rénale sont réalisées. L’analyse cytologique est en faveur prioritairement d’un carcinome à petites cellules dont le point de départ primitif est rénal.
Au vu des résultats des examens initiaux et du bilan d’extension, un carcinome rénal à petites cellules associé à un envahissement local de la veine cave caudale et à un bilan d’extension négatif est suspecté.
L’animal est anesthésié (protocole : prémédication à la méthadone et au midazolam ; induction au propofol, entretien à l’isoflurane avec 100 % d’oxygène) et placé sous monitoring (capnographie, électrocardiogramme, pression artérielle non invasive, température et oxymétrie de pouls). L’analgésie peropératoire est réalisée avec du fentanyl administré en bolus intraveineux (IV) (2 µmol/l) au besoin, selon la douleur de l’animal, et une antibioprophylaxie à base d’amoxicilline-acide clavulanique est commencée 30 minutes avant l’intervention chirurgicale (30 mg/kg IV lente toutes les 1 h 30).
L’animal est placé en décubitus dorsal et une laparotomie xypho-pubienne sur la ligne blanche est effectuée. Le rein droit est exposé : son aspect extérieur est anormal (photo 4). Des adhérences du ligament large de l’utérus et du ligament suspenseur de l’ovaire sont visibles sur le rein droit. L’envahissement de la veine rénale droite est mis en évidence, avec un thrombus tumoral envahissant la lumière de la veine cave. Aucune métastase abdominale n’est observée. Étant donné l’envahissement local de la veine rénale, son retrait complet entraîne une cavectomie partielle en regard de son abouchement.
Les adhérences avec les ligaments large de l’utérus et suspenseur de l’ovaire droit sur le pôle caudal du rein droit sont disséquées. La veine et l’artère rénales sont visualisées par dissection du hile du rein. Le thrombus tumoral ne permet pas la mise en place d’une ligature de la veine rénale, ni celle d’un clamp vasculaire tangentiel sur la veine cave. Cette dernière est alors disséquée cranialement et caudalement au rein droit. Deux tourniquets de rumel sont positionnés pour permettre une occlusion vasculaire en cas d’hémorragie lors de la dissection (photo 5). L’artère et la veine rénales sont disséquées, mais seule l’artère est ligaturée (fil monofilament polydioxanone, ou pds®, décimale 3,5) et sectionnée dans un premier temps. L’uretère est alors repéré. Des clips vasculaires et des ligatures simples sont posés en regard de son abouchement vésical, et l’uretère est sectionné. Ce dernier est ensuite retiré de son trajet rétropéritonéal par traction craniale depuis son origine proximale. La veine cave est disséquée au niveau de la veine rénale droite et les tourniquets de rumel mis en place sont serrés. Un clamp vasculaire est également posé sur la veine rénale gauche s’abouchant à la veine cave entre les deux tourniquets de Rumel.
La veine rénale droite est alors réséquée avec son site d’abouchement sur la veine cave. Le rein droit et son uretère sont retirés. Deux clamps vasculaires satinsky sont mis en place de façon tangentielle à la veine cave pour oblitérer le site d’exérèse (photo 6). Le tourniquet distal est alors relâché pour remplir la zone isolée de la veine cave caudale, en éliminer l’air (un des clamps de satinsky est partiellement ouvert de façon temporaire) et prévenir ainsi un embole gazeux après le retrait du tourniquet cranial. Les deux tourniquets sont alors libérés et le clamp vasculaire posé sur la veine rénale gauche est retiré.
La veine cave est suturée à l’aide d’un surjet simple au fil monofilament irrésorbable polypropylène (prémilène® décimale 0,7) (photo 7). Des fuites sont observées lors du retrait des clamps. Les tourniquets sont resserrés, le clamp sur la veine rénale est posé de nouveau et des points simples sont effectués au niveau des fuites observées sur la plaie vasculaire. Les occlusions vasculaires sont retirées et plus aucune fuite n’est visualisée.
La cavité abdominale est abondamment rincée et une vérification de l’hémostase est effectuée. Une compresse hémostatique est placée sur la suture de la veine cave qui est également recouverte par l’épiploon. Enfin, une fermeture plan par plan est réalisée. Le rein droit est envoyé en analyse histopathologique.
L’examen histopathologique révèle la présence d’une lésion tumorale densément cellulaire, nodulaire, de très grande taille, comprimant le parenchyme rénal adjacent, non infiltrante et partiellement encapsulée (photos 8a et 8b). L’anisocytose et l’anisocaryose sont modérées. L’index mitotique est élevé (quatre ou cinq mitoses par champ en moyenne au fort grossissement), avec de nombreuses mitoses atypiques. Le centre de la tumeur est très largement nécrotique, avec quelques hémorragies associées. Ces résultats permettent de conclure à un carcinome rénal de haut grade.
En fin d’intervention, la chienne est transférée aux soins intensifs. Une fluidothérapie de maintien (ringer lactate 2 ml/kg/h) est administrée, ainsi que de l’énoxaparine, une héparine de bas poids moléculaire (80 UI/kg par voie sous-cutanée [SC], quatre fois par jour), afin de prévenir un possible accident thrombo-embolique à la suite de l’exérèse de la tumeur et de la résection partielle de la veine cave caudale. L’antibioprophylaxie démarrée avant l’intervention chirurgicale est poursuivie 6 heures et 12 heures après l’opération (amoxicilline-acide clavulanique, 30 mg/kg IV). Enfin, la douleur postopératoire est gérée par l’administration de méthadone (0,2 mg/kg IV) aux 4 heures selon le score de douleur. Des vomissements survenus 24 heures après l’acte chirurgical motivent la prescription d’un antivomitif (maropitant, 1 mg/kg SC, une fois par jour), d’un antiacide (oméprazole, 1 mg/kg per os [PO], une fois par jour) et d’un antiulcéreux (sucralfate, 75 mg/kg PO, deux fois par jour). Aucun trouble digestif ne réapparaît et les prescriptions sont arrêtées après 3 jours. L’état général de l’animal reste bon.
Un contrôle biochimique révèle une hypercréatininémie plus importante qu’avant l’intervention chirurgicale, possiblement due à l’occlusion complète de la veine cave caudale ou de la veine rénale gauche pendant l’opération (214 µmol/l) (tableau 3). Une échographie abdominale est également réalisée, qui montre un rétrécissement de la veine cave caudale en regard du site chirurgical, associé à une dilatation en amont. Le flux sanguin est préservé mais turbulent. Aucun thrombus veineux n’est visible (photos 9a à 9c).
Quatre jours après l’intervention chirurgicale, la chienne est rendue à ses propriétaires avec pour seule prescription du tramadol (5 mg/kg PO deux fois par jour) pendant 1 semaine afin de gérer la douleur.
Deux semaines après l’opération, la plaie chirurgicale est propre et cicatrisée, et les points sont retirés. L’état général de l’animal est toujours bon. Il boit correctement et mange avec appétit. La mesure des paramètres rénaux révèle une diminution de l’hypercréatininémie (138 µmol/l). Une chimiothérapie adjuvante à base de carboplatine est proposée pour limiter le risque de dissémination métastatique. Elle est refusée par les propriétaires.
L’animal est revu en consultation de suivi 8 mois après l’intervention chirurgicale.
La chienne est en pleine forme et ne présente aucun signe clinique. À l’examen général, une discrète douleur abdominale est détectée en regard du site de néphrectomie. Les paramètres rénaux, de nouveau dosés, sont dans les normes (urée : 3,6 mmol/l ; créatinine : 98 µmol/l).
Des radiographies thoraciques sont réalisées, qui montrent de nombreux nodules bien délimités, d’opacité liquidienne et de tailles variables (0,5 à 3,5 cm) dans l’ensemble du champ pulmonaire, compatibles prioritairement avec des métastases du carcinome. De plus, une adénomégalie sternale est notée, également compatible avec une infiltration tumorale (photo 10). Une échographie abdominale révèle un nodule circulaire hypoéchogène de 15 mm de diamètre en regard de l’ancien emplacement du rein droit, qui est ponctionné. Cette masse est compatible prioritairement avec une infiltration tumorale du nœud lymphatique rénal droit. La veine cave caudale présente un rétrécissement de son diamètre, qui passe de 12,8 mm à 9,7 mm, et les sutures chirurgicales sont visibles au même endroit (photos 11a et 11b).
La cytologie de la masse abdominale en regard de l’ancien rein droit met en évidence une infiltration par une population tumorale très semblable à celle décrite pour la tumeur rénale, souvent organisée en volumineux amas autour d’une abondante trame conjonctivo-vasculaire. Les cellules possèdent les mêmes caractéristiques cytologiques globales, mais une variabilité de leur taille est observée, avec une présence de grandes cellules mononucléées plus marquée que précédemment. Les résultats sont compatibles avec une récidive du carcinome rénal infiltrant possiblement la graisse péritonéale. Étant donné la dissémination métastatique, un traitement palliatif contre la douleur à base de tramadol est prescrit.
Onze mois après l’intervention chirurgicale, la chienne développe une tumeur buccale l’empêchant de s’alimenter correctement et une procédure de fin de vie est décidée en accord avec le propriétaire.
Les tumeurs rénales primaires sont rares chez le chien, représentant moins de 2 % des tumeurs primaires [11]. Les tumeurs rénales sont plus fréquemment d’origine métastatique, secondaires à un autre foyer tumoral [11]. La plupart des tumeurs rénales primaires sont malignes et plus de la moitié d’entre elles ont une origine épithéliale. Le carcinome est la principale tumeur rénale primaire chez le chien et également chez l’homme, avec 85 % des tumeurs rénales primaires malignes [5, 12]. Les autres tumeurs incluent les carcinomes à cellules transitionnelles, les hémangiosarcomes, les autres sarcomes, les lymphomes et les néphroblastomes. Le carcinome rénal est souvent bilatéral et peut envahir les structures adjacentes comme la veine cave [12]. Ici, le carcinome était unilatéral, mis en évidence par échographie et examen tomodensitométrique, mais il avait atteint la veine cave caudale.
La plupart des tumeurs rénales sont découvertes chez des chiens âgés (moyenne d’âge de 8,1 ans) [2]. Une prédisposition sexuelle est suspectée, avec un ratio mâle/femelle rapporté pour les tumeurs épithéliales comme le carcinome de 1,6:1 [11]. Les signes cliniques non spécifiques incluent une hématurie, une anorexie, une dégradation de l’état général, une perte de poids et, dans quelques cas, une distension abdominale. Ces symptômes sont présents pour moins d’un tiers des animaux atteints [2]. Ici, la chienne présentait une hématurie majeure rendant ses urines rouge très foncé et impossibles à analyser. Une dysorexie était également notée.
L’examen clinique peut révéler une masse et parfois même une douleur en regard du rein atteint, ce qui n’était pas le cas ici malgré une masse de plus de 12 cm [12].
L’hémogramme révèle parfois une anémie discrète à modérée, secondaire à l’hématurie, même lorsque celle-ci est subclinique [12]. Une neutrophilie marquée a été rapportée lors de carcinome rénal, mais elle n’était pas présente ici [15, 16].
Le profil biochimique peut être normal ou révéler une azotémie, comme c’était le cas chez cette chienne à l’admission, avec une discrète hypercréatininémie [12].
Les anomalies à l’analyse urinaire sont plus fréquentes. ainsi, une hématurie est rapportée dans 57 % des cas, une pyurie dans 53 % des cas, une protéinurie dans 48 % des cas et une isosthénurie dans 36 % des cas [2]. Ici, l’hématurie était évidente, mais le reste de l’analyse urinaire n’a pu être réalisé (urines trop colorées malgré la centrifugation).
Les examens d’imagerie doivent inclure a minima des radiographies thoraciques et une échographie abdominale. Des métastases abdominales sont présentes dans 54 % des cas de tumeurs rénales primaires, avec le foie et la glande surrénale ipsilatérale le plus fréquemment affectés [11]. L’échographie abdominale permet également d’obtenir l’aspect dynamique du flux vasculaire, intéressant lors des envahissements de la veine cave caudale. L’examen tomodensitométrique permet de préciser ce qui est visible sur les examens complémentaires précédents afin d’obtenir des informations importantes, notamment pour planifier la chirurgie. En effet, l’évaluation d’un possible envahissement de la veine cave est essentielle [12].
L’examen tomodensitométrique permet également de réaliser un bilan d’extension général, afin de juger de l’intérêt de l’intervention chirurgicale par rapport au pronostic (beaucoup moins bon lors de métastases). Enfin, en raison du contexte de la découverte d’une masse rénale probablement d’origine tumorale et de la fréquence élevée des métastases rénales, un foyer primaire doit être recherché en priorité par l’ensemble des examens d’imagerie. Ici, l’échographie abdominale avait déjà permis de visualiser l’envahissement tumoral. Cependant, l’examen tomodensitométrique a été réalisé afin d’obtenir le bilan d’extension locorégionale le plus sensible et le plus précis possible.
L’examen histopathologique reste indispensable à l’établissement du diagnostic définitif [12].
L’exérèse large de la tumeur reste le traitement de choix. Elle requiert majoritairement une urétéro-néphrectomie en raison de la taille des masses rénales en médecine vétérinaire [12]. L’urétéro-néphrectomie est une procédure irréversible. Il est primordial de s’assurer que le rein controlatéral est en mesure d’assurer ses fonctions pour permettre à l’animal de survivre. Si possible, la fonction du rein controlatéral devrait être évaluée par scintigraphie [20]. Ici, une discrète hypercréatininémie a été mise en évidence, évoquant une possible atteinte parenchymateuse rénale bilatérale de type insuffisance rénale chronique (IRC). Il a cependant été décidé d’opérer l’animal, l’augmentation étant très faible et le bilan d’extension négatif. Dans ce cas, la chirurgie semblait offrir le meilleur pronostic pour l’animal.
Les complications associées à la néphrectomie incluent l’apparition anticipée d’une affection rénale ou la progression d’une maladie rénale préexistante, une insuffisance rénale aiguë et des dommages aux autres organes abdominaux [7].
En cas d’envahissement de la veine cave par la tumeur, une résection partielle est à envisager. La veine cave caudale transporte le sang désoxygéné de toute la moitié inférieure du corps vers le cœur. Elle est composée, comme pour toutes les veines, de trois couches : Une tunique externe, l’adventice, une tunique moyenne, la média, et une tunique interne, l’intima [1].
La dissection de la veine cave doit être pratiquée avec beaucoup de précautions car la paroi veineuse est fine et l’intima est facilement endommagée par une manipulation trop agressive et négligente [3]. Une veinotomie est alors réalisée après occlusion partielle de celle-ci. L’incision est réalisée à la lame n° 11 placée à 45°, en prenant garde de ne pas toucher la paroi opposée du vaisseau. Elle peut être longitudinale ou transversale. Elle est suivie de la résection partielle désirée, selon la taille de l’envahissement observée. Après résection, la reconstruction de la veine doit inclure toutes les couches, surtout l’intima. La paroi opposée doit également être étroitement surveillée pour ne pas être incluse dans la suture, et créer ainsi une zone de rétrécissement et de turbulence [18].
Dans certains cas, la résection est trop importante, empêchant un bon flux sanguin, et une reconstruction de la veine cave doit être entreprise. Plusieurs matériaux différents ont été utilisés pour la reconstruction de la veine cave chez le chien : greffe de veine jugulaire, de sous-muqueuse intestinale, de péritoine, prothèse auto-extensible spiralée de polytétrafluoroéthylène ou résine fluorocarbonée [4, 6, 14, 19]. Dans le cas d’une autogreffe de veine jugulaire, celle-ci est facilement prélevée chez le chien, pour lequel la ligature simultanée des deux veines jugulaires est possible [13]. Les résultats des greffes pour la reconstruction de la veine cave sont bons chez la plupart des animaux. les complications principales sont l’occlusion par thrombose du site de greffe, la rupture du greffon ou encore l’infection de celui-ci [9, 19]. une diminution de la perméabilité est normale après cicatrisation, mais elle doit être minimale.
Dans le cas présenté ici, une réduction de la veine cave caudale a été observée avec un flux sanguin légèrement turbulent après résection. Cela n’a pas entraîné de complications, notamment des œdèmes déclives.
Dans le cas rapporté, de l’énoxaparine a été prescrite afin d’empêcher les possibles thromboses, complication importante de la chirurgie vasculaire [8]. L’énoxaparine, une héparine de bas poids moléculaire, est une molécule sans danger et efficace dans la prévention et le traitement des accidents thromboemboliques veineux chez le chien [17]. Cependant, les études sur l’intérêt et les risques d’utilisation des héparines de bas poids moléculaire sont très peu nombreuses. L’avantage majeur de l’énoxaparine par rapport à l’héparine non fractionnée est une demi-vie plus longue et une biodisponibilité plus importante [10].
Le pronostic lors de tumeurs rénales n’est pas clairement établi. Cependant, les métastases sont fréquentes (50 % des cas lors de carcinome rénal), le rendant souvent réservé à sombre [12]. Une étude portant sur 82 chiens qui présentaient une tumeur rénale primaire a rapporté une médiane de survie de 16 mois (de 0 à 59 mois) pour les animaux atteints d’un carcinome (49 au total) [2]. La néphrectomie est significativement associée à une survie plus longue, contrairement à la chimiothérapie [2]. La médiane est plus faible pour les sarcomes et les néphroblastomes, respectivement 9 mois et 6 mois [2].
Ici, le suivi réalisé 8 mois après l’intervention chirurgicale a montré une dissémination métastatique lymphatique et pulmonaire. Malgré tout, la chienne est restée en très bon état général et la mort n’est pas liée à la dissémination métastatique. En effet, même si la masse buccale n’a pas été analysée, il semble peu probable que celle-ci soit une métastase du carcinome rénal.
Les tumeurs rénales primitives, comme le carcinome rénal, sont rares chez le chien et en grande majorité malignes. Le traitement est chirurgical et consiste en une urétéro-néphrectomie à condition que le rein controlatéral soit fonctionnel. Parfois, la tumeur envahit les structures environnantes, notamment la veine cave caudale. Une résection plus ou moins complète de celle-ci doit alors être considérée. Parfois, l’envahissement se présente uniquement sous la forme d’un thrombus tumoral intravasculaire et une cavotomie simple avec retrait de celui-ci peut être envisagée. Dans de rares cas, l’envahissement est tel qu’une reconstruction de la veine cave caudale est nécessaire. Le pronostic est difficile à établir après la chirurgie, mais, en raison du fort risque d’essaimage métastatique, un traitement adjuvant de chimiothérapie peut être proposé pour augmenter la médiane de survie.
Aucun.
→ Les tumeurs rénales primaires représentent moins de 2 % des tumeurs rénales chez le chien et la tumeur la plus fréquente est le carcinome rénal.
→ L’urétéro-néphrectomie est le traitement de choix en cas de carcinome rénal si la fonction des reins est intacte.
→ En cas d’envahissement de la veine cave caudale par la tumeur, une résection partielle de celle-ci peut être envisagée.
Aux services de cancérologie et de médecine interne de VetAgro Sup pour leur aide précieuse dans la prise en charge du cas.
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