Pneumothorax spontané chez un yorkshire

Les carnivores domestiques peuvent être victimes d’un pneumothorax spontané, dont l’origine est parfois difficile à déterminer.

Le cas présenté permet de discuter du choix des examens d’imagerie médicale préopératoires, mais aussi de la voie d’abord à privilégier selon les situations et de la méthode d’occlusion du hile durant une lobectomie, lorsqu’elle est nécessaire.

CAS CLINIQUE

Un chien yorkshire terrier mâle castré de 10 ans est présenté pour une dyspnée sévère et une discordance d’apparition aiguë.

1. Anamnèse et commémoratifs

L’animal présente ces symptômes depuis 3 heures. De récents épisodes de dyspnée moins marquée sont rapportés par ses propriétaires. Sa vaccination ainsi que ses traitements antiparasitaires (internes et externes) sont à jour. Aucun traumatisme ni voyage récents ne sont rapportés.

2. Examen clinique

Le chien est vif, alerte, en bon état général. Il présente une tachypnée (60 mouvements par minute, mpm) ainsi qu’une discordance. L’auscultation du champ pulmonaire révèle une diminution bilatérale marquée des bruits pulmonaires et cardiaques. La fréquence, le rythme cardiaque et le reste de l’examen clinique sont dans les limites de la normalité.

3. Diagnostic différentiel

Une discordance associée à une baisse d’intensité des bruits respiratoires trouve son origine dans l’espace pleural ou le tissu pulmonaire (^{figure 1}).

4. Examens complémentaires

Des radiographies thoraciques de face et en profil droit sont réalisées et révèlent un pneumothorax bilatéral sévère. Une plage de densité aérique de 5 cm de diamètre est observée, sans structure pulmonaire en son sein, située dorsalement et à droite de la silhouette cardiaque, et limitée par une paroi (^{photos 1a} et ^1b). Cette image est compatible avec une bulle ou un kyste pulmonaire (la paroi d’un kyste pulmonaire est tapissée d’épithélium, contrairement à celle d’une bulle pulmonaire). Des fractures des côtes 7, 8 et 9 à droite en cours de cicatrisation sont également mises en évidence. Une numération et une formule sanguines et un examen biochimique sont également effectués, qui ne présentent pas d’anomalie significative.

Une stabilisation médicale est entreprise. Une injection de butorphanol (Dolorex®, Intervet) à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse (IV) et une oxygénothérapie en cage à oxygène sont pratiquées. Après la stabilisation initiale, une thoracocentèse est réalisée. Face à la recollection du pneumothorax, l’animal est sédaté à l’aide de médétomidine (NarcoStart®, Ceva) à la dose de 10 µg/kg par voie intramusculaire (IM) et un drain thoracique est posé stérilement dans l’hémithorax droit. Après 24 heures de stabilisation, un scanner est réalisé afin de confirmer le diagnostic, de rechercher d’autres lésions pulmonaires cavitaires non mises en évidence par la radiographie, ainsi que d’éventuelles lésions associées, et d’identifier le lobe présentant la lésion pulmonaire cavitaire. L’animal est prémédiqué à l’aide d’une injection IV de butorphanol (Dolorex®, Intervet), puis est induit par une injection IV de diazépam (Valium®, Roche), à la dose de 0,2 mg/kg, et une injection IV de propofol (Vétofol®, Bayer) à effet. Un relais d’isoflurane permet le maintien de l’anesthésie. Juste avant la réalisation du scanner, l’air présent dans le thorax est évacué, puis, au cours de l’examen, l’animal est surventilé afin de limiter le plus possible le risque d’atélectasie, et ainsi de permettre un diagnostic plus précis et plus sensible des lésions pulmonaires [¹, ¹², ²³].

Le scanner met en évidence la présence d’un grand volume d’air dans l’espace pleural, de chaque côté du thorax. Les poumons sont rétractés et fortement atélectasiés, en particulier du côté droit. Une volumineuse cavité mesurant environ 5 cm de diamètre, délimitée par une fine paroi, est accolée à la face latérale du poumon droit, sans que le lobe atteint ait pu être précisé (^{photos 2a} et ^2b). L’atélectasie majeure des lobes pulmonaires malgré la surventilation et la vidange du thorax, couplée à la taille importante du kyste (environ 5 cm), rend la localisation de la base de celui-ci difficile. La mise en place d’une aspiration continue douce sur le drain aurait peut-être permis une optimisation de l’acquisition.

5. Diagnostic

Le diagnostic définitif est celui de pneumothorax sévère vraisemblablement dû à la rupture d’une bulle ou d’un kyste pulmonaire situé sur la face latérale du poumon droit.

Le caractère lisse, fin et régulier de la paroi de la lésion suggère une origine congénitale, mais l’âge de l’animal et la présence d’anciennes fractures des côtes 7, 8, et 9 à droite sont plutôt en faveur d’une origine traumatique.

6. Traitement

Le traitement de ce type d’atteinte est chirurgical.

Une antibioprophylaxie péri-opératoire est instaurée à l’aide d’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®, Glaxosmithkline) à la dose de 20 mg/kg IV, puis l’animal est prémédiqué avec de la morphine (Morphine®, Lavoisier), à 0,2 mg/kg IV. L’induction est réalisée à l’aide de diazépam (Valium®, Roche) à la dose de 0,2 mg/kg IV et de propofol (Vétofol®, Bayer) à 4 mg/kg IV, puis un relais d’isoflurane est mis en place. Une fluidothérapie IV (NaCl 0,9 %®, Virbac) est instaurée au débit de 10 ml/kg/h. Après l’induction et jusqu’au réveil, la ventilation de l’animal est assurée à l’aide d’un respirateur artificiel.

Le thorax est tondu et préparé de façon stérile, puis abordé par sternotomie à l’aide d’une scie oscillante. Une volumineuse lésion cavitaire est observée, intéressant le lobe moyen droit (^{photos 3a} à ^3d). Le lobe moyen droit est isolé et trois ligatures (monofilament résorbable polydioxanone décimale 3), dont une transfixante, sont posées respectivement sur l’artère et la veine pulmonaires. Deux ligatures (monofilament résorbable polydioxanone décimale 3), dont une transfixante, sont posées sur la bronche souche (^{figure 2}). Les vaisseaux sont sectionnés, puis le hile est séparé du lobe moyen droit en aval des ligatures et le lobe lésé est extrait. La cavité thoracique est ensuite remplie de sérum physiologique tiède afin de mettre en évidence, le cas échéant, une autre brèche du tractus respiratoire, pour s’assurer de l’occlusion du hile sectionné par l’absence de bulles, ainsi que pour rincer l’espace pleural. De nouveaux drains thoraciques sont mis en place dans chaque hémithorax. Puis le sternum est suturé par des points en X (monofilament irrésorbable polyglyconate décimale 3,5). Les muscles pectoraux sont ensuite suturés dans le plan médian à l’aide de mono­filament résorbable (polydioxanone décimale 3), puis le plan cutané est suturé à l’aide d’un surjet simple et de monofilament irrésorbable (polyamide décimale 2).

Des radiographies thoraciques en phase postopératoire immédiate confirment la régression du pneumothorax et le bon positionnement des drains thoraciques.

Une analgésie multimodale en phase postopératoire est mise en place à l’aide de morphine (Morphine®, Lavoisier), à la dose de 0,2 mg/kg IV toutes les 4 heures, pendant 4 jours, ainsi que par la prise de méloxicam (Meloxidyl®, Ceva) à la dose de 0,1 mg/kg per os (PO) une fois par jour, pendant 4 jours.

7. Évolution postopératoire et suivi

À 24 heures postopératoires, la production des drains est nulle à gauche et de 4 ml/kg/24 h de liquide séro-hémorragique avec une faible quantité d’air à droite. À 72 heures postopératoires, la production liquidienne est de 2 ml/kg/24 h. Les drains sont alors retirés [¹¹]. Une discrète discordance persiste à la fin de l’hospitalisation. Le reste de l’examen clinique est normal.

À 15 jours postopératoires, l’état général du chien est bon. Des radiographies de contrôle ne révèlent ni récidive du pneumothorax, ni lésion pulmonaire sur les lobes persistants (^{photos 4a} et ^4b). La cicatrisation osseuse des côtes fracturées est alors complète.

8. Examen histologique de la pièce d’exérèse

L’examen histologique de la pièce d’exérèse révèle un volumineux kyste pulmonaire hémorragique, associé à une fibrose extensive et à un emphysème modéré du parenchyme pulmonaire adjacent (^{photos 5a} et ^5b). Il est difficile de déterminer histologiquement si le kyste pulmonaire était préexistant aux fractures de côtes ou si les fractures de côtes ont entraîné le développement de la lésion cavitaire. Aucune hypothèse (traumatique et spontanée) ne peut être privilégiée. Aucun élément parasitaire, ni aucun territoire prolifératif suspect n’est observé. La cause reste indéterminée, ce qui n’a aucune conséquence sur l’avenir de l’animal, la guérison étant effective.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Les carnivores domestiques peuvent être victimes de pneumothorax spontanés, en particulier lors de rupture de lésions emphysémateuses, de kystes (tapissés d’épithélium) ou de bulles (ne présentant pas d’épithélium) [⁷]. L’origine de ces atteintes est parfois difficile à déterminer, qu’elles soient congénitales, traumatiques, ou consécutives à une bronchopneumopathie.

Le traitement d’un pneumothorax vise à diminuer, puis à stopper l’accumulation d’air dans l’espace pleural. Il peut être conservateur ou chirurgical.

2. Traitement conservateur

Protocole

Le traitement conservateur du pneumothorax consiste à réaliser une ou plusieurs thoracocentèses, ou, lorsque celles-ci sont trop souvent nécessaires, à poser des drains thoraciques.

Avant le traitement chirurgical, une stabilisation de l’animal par une de ces techniques est recommandée [²²]. Dans les cas où le traitement chirurgical ne peut être envisagé (contre-indication à l’anesthésie générale telle qu’une cardiopathie, contraintes financières, etc.), un traitement conservateur associé à la pose de drains thoraciques peut être instauré et parvenir à résorber le pneumothorax. En revanche, des thoracocentèses répétées sont susceptibles d’entraîner des complications (lésions pulmonaires, lésions des vaisseaux intercostaux, pyothorax, etc.) et ne sont donc pas recommandées [¹⁴].

Résultats

Selon différentes études, une attitude conservatrice permet rarement d’obtenir une guérison définitive du pneumothorax, et les récidives à l’arrêt du traitement sont fréquentes : de 50 à 100 % des pneumothorax ayant bénéficié d’un traitement conservateur ont persisté [⁴, ¹⁴, ²⁰, ²²]. Ces résultats semblent indiquer que le traitement conservateur du pneumothorax n’est pas la prise en charge de choix. Une étude portant sur 64 chiens atteints de pneumothorax spontanés a mis en évidence que les récidives sont significativement plus importantes en cas de traitement conservateur (50 %), comparativement à une prise en charge chirurgicale (3 %) [²²]. De plus, selon cette étude, les taux de mortalité sont plus faibles lors de traitement chirurgical (12 %), par rapport à un traitement conservateur (53 %) [²²].

3. Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical du pneumothorax spontané permettrait d’obtenir un meilleur pronostic que le traitement conservateur et semble être la voie thérapeutique de choix. En cas d’atteinte irréversible d’un lobe, son ablation est nécessaire.

Protocoles et choix entre ligatures et pinces thoraco-abdominales

Afin de traiter chirurgicalement le kyste pulmonaire de ce yorkshire terrier, trois abords auraient pu être envisagés : la thoracoscopie, une approche mini-invasive qui présente la morbidité postopératoire la plus faible et qui permet l’exploration de l’ensemble de la cavité pleurale, la thoracotomie intercostale, dont le principal avantage d’être moins invasive que l’abord sternal, et la thoracotomie sternale, qui permet une exposition de l’ensemble du thorax et de ses organes [⁵, ¹¹, ¹³, ¹⁷, ²⁰, ²³].

La thoracoscopie a été proposée aux propriétaires, qui l’ont déclinée pour des raisons financières.

Concernant la lobectomie pulmonaire, l’occlusion du hile peut être réalisée selon deux techniques : par une pince automatique thoraco-abdominale (TA), qui pose plusieurs rangées d’agrafes, ou par ligatures. L’avantage de la première méthode réside surtout dans sa rapidité de mise en œuvre, ce qui permet de raccourcir la durée d’anesthésie générale chez des individus instables [¹⁰, ¹⁹]. Ces propos proviennent de l’expérience de certains confrères, mais aucune valeur chiffrée publiée ne vient les objectiver [¹⁰, ¹⁹].

Les limites à l’utilisation de telles pinces parfois rapportées dans les publications sont la difficulté à obtenir une étanchéité parfaite des bronches, l’apparition de possibles fistules broncho-pleurales (0 à 28 % de risque), qui sont des communications entre la bronche et l’espace pleural, et la conséquence d’une mauvaise oblitération bronchique, ou encore des hémorragies (quand les vaisseaux sanguins et les bronches sont occlus simultanément) [⁹, ²⁴, ²⁶, ²⁸]. Il peut être intéressant d’améliorer l’étanchéité de la suture automatique de la pince TA par des méthodes de renforcement de la ligne d’agrafage afin de limiter le plus possible ses fuites (par exemple avec des renforts en alginate ou des lambeaux tissulaires [⁹, ²⁴, ²⁶]).

En médecine humaine, des fuites d’air au niveau de la suture réalisée à la pince TA ont été rapportées dans 90 % des cas, selon une étude [⁹]. Ces résultats sont à relativiser en raison de la taille des bronches oblitérées en médecine humaine, comparativement à celles de ce yorkshire. En pratique courante, il est assez rare d’observer de telles fuites, surtout si le choix de la pince TA est adapté à la taille du chien (une pince TA 30 conviendrait dans le cas décrit), permettant une étanchéité satisfaisante de la bronche. La prudence reste de mise, suivant la description en médecine humaine, et une vérification de l’étanchéité de la bronche occluse via le remplissage du thorax à l’aide de sérum physiologique est conseillée. De plus, dans le cas d’animaux de très petite taille (comme ce chien), le positionnement de la pince ainsi que l’exclusion des tissus environnants sont parfois difficiles [²⁹]. Actuellement, la supériorité de l’une ou de l’autre de ces méthodes n’a pas été clairement établie, et le choix repose sur les préférences du chirurgien et son expérience, mais également sur le budget (une pince TA coûte environ 120 €).

Concernant la douleur postopératoire, malgré l’utilisation de plus en plus fréquente de grilles, l’évaluation de celle-ci reste difficile et partiellement subjective en médecine vétérinaire [⁴, ²¹]. Il ne semble pas que le choix de la voie d’abord (entre thoracotomies sternale et inter­costale) puisse permettre de la minimiser significativement.

Complications

Des études ont comparé la morbidité des différentes approches chirurgicales en phase postopératoire.

La thoracoscopie, comparée à la thoracotomie (sternale ou intercostale), diminuerait la morbidité en phase postopératoire. En effet, elle est associée à des risques plus faibles de complications de plaie (infections du site opératoire), à une diminution de la douleur, et permettrait une récupération plus rapide [²⁶, ²⁷]. Ces résultats observés en médecine vétérinaire sont corrélés avec ceux obtenus dans des études réalisées chez l’homme [¹⁸, ²⁵, ³⁰].

Ces observations tendent à prouver que la thoracoscopie semble être supérieure à la thoracotomie en termes de morbidité et de confort de l’animal opéré.

Lors de thoracotomie intercostale, les auteurs rapportent une prédominance des complications de plaie (sérome, inflammation, etc.), de boiterie du membre antérieur ipsilatéral au site chirurgical ou encore de fractures de côtes, tandis que, lors de thoracotomie sternale, aux complications de plaie (sérome, déhiscence, hémorragie du site incisionnel) viennent s’ajouter les lésions du sternum (ostéomyélite, fracture, etc.) [⁴, ⁶, ⁸, ²⁰, ²¹]. Les complications de plaie sont beaucoup plus fréquentes en cas de thoracotomie sternale (70 % des cas), comparée à la thoracotomie intercostale (23 % des cas), sans doute en raison de l’appui sur la suture sternale et de son contact avec le sol [²⁷]. Elles sont à relativiser dans le cas rapporté, en raison de la petite taille du chien.

Ces complications sont rarement observées après une thoracoscopie, et seraient dues à l’abord plus invasif des tissus musculaires et osseux que représente la thoracotomie [¹³, ³¹].

Chez ce yorkshire terrier, aucune de ces complications, souvent bénignes, n’a été observée, mais ces abords chirurgicaux doivent conduire le praticien à les prévenir et à en surveiller attentivement l’apparition éventuelle.

Rôle de l’imagerie

De nombreuses études démontrent la faible sensibilité des examens d’imagerie médicale dans le diagnostic et la localisation des lésions cavitaires pulmonaires. Selon les auteurs, la radiographie présente une sensibilité comprise entre 0 et 31 % pour la mise en évidence des lésions cavitaires pulmonaires et une corrélation de 50 % entre la localisation établie sur les clichés et les observations chirurgicales [¹, ², ¹⁴, ²², ²³]. Au scanner, seulement 25 à 50 % des résultats établis sont en accord avec les observations chirurgicales, les erreurs pouvant porter sur l’identité du lobe atteint ou sur le nombre de lésions, qui est parfois sous-estimé [¹, ⁵, ²³]. L’utilisation du scanner dans certaines conditions (mise en place d’un drain thoracique afin de diminuer le pneumothorax et l’atélectasie qui en résulte, puis insufflation d’une pression positive permettant le déploiement des poumons) peut néanmoins augmenter la précision de la localisation des kystes pulmonaires [¹, ¹², ²³]. C’est ce qui a été effectué dans le cas de ce yorkshire terrier.

De plus, même si un kyste est localisé grâce à des examens d’imagerie médicale, de nombreuses études rapportent une prévalence importante de kystes multiples, allant de 37 à 83,3 %, ainsi que de lésions pulmonaires cavitaires bilatérales (de 26 à 58,3 %), augmentant ainsi la probabilité de ne pas identifier et traiter les potentiels autres kystes pulmonaires via une thoracotomie intercostale [¹⁴, ²², ²³]. Compte tenu de ces données bibliographiques, la thoracotomie sternale donnant accès à l’ensemble de la cavité thoracique et des lobes pulmonaires pourra être préférée à la thoracotomie intercostale, qui ne donne accès qu’à un tiers de l’hémithorax, et qui sera plus souvent envisagée lorsqu’une lésion ou une affection est localisée en phase préopératoire avec un degré de certitude satisfaisant [³, ⁴, ⁶, ²⁰-²³].

Un autre critère qui peut orienter le choix vers l’un des deux abords chirurgicaux (thoracotomie sternale ou intercostale) est la localisation de la lésion par un examen d’imagerie médicale en phase préopératoire. La radiographie thoracique a une excellente sensibilité pour détecter un pneumothorax [²]. En revanche, le scanner est comparativement plus sensible pour mettre en évidence les kystes pulmonaires. Cet examen, moins disponible en médecine vétérinaire, apporte donc un excellent complément diagnostique, mais peut être contournable lors de la prise en charge en urgence, car l’animal doit être stabilisé, en vue de l’anesthésie générale nécessaire à sa réalisation.

Dans le cas décrit, aucune lésion supplémentaire n’a été découverte en phase peropératoire par rapport au diagnostic d’imagerie.

Conclusion

L’origine du kyste et du pneumothorax de ce chien reste incertaine dans la mesure où les fractures de côtes suggèrent une cause traumatique, alors que l’examen histologique de la lésion serait plutôt en faveur d’une maladie congénitale. Dans les deux cas, le traitement est identique. Il convient de noter qu’il existe des techniques moins invasives que la thoracotomie sternale effectuée chez ce chien. La thoracoscopie paraît être une solution alternative intéressante et pourrait permettre de limiter la morbidité postopératoire. Cette technique permet une exploration de l’ensemble de la cavité thoracique, point capital dans un contexte de pneumothorax et de kyste pulmonaire, ainsi que le traitement de la ou des lésions par lobectomie pulmonaire mini-invasive. La réalisation d’une pleurodèse, une technique consistant à obtenir une adhésion des plèvres pariétale et viscérale entre elles, via l’abrasion mécanique des deux feuillets pleuraux ou par l’utilisation d’un agent scérosant comme le talc, et ainsi à empêcher l’accumulation d’air dans l’espace pleural, peut également être envisagée, même si, à notre connaissance, aucun bénéfice de ce traitement n’est prouvé dans l’espèce canine [³, ¹¹, ³⁰]. La disponibilité de la thoracoscopie reste limitée actuellement par le coût de ce type de matériel, mais il nous semble que la réduction de la morbidité associée à la voie d’abord du thorax en fait une méthode d’avenir.

Références

• 1. Au JJ, Weisman DL, Stefanacci JD et coll. Use of computed tomography for evaluation of lung lesions associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 12 cases (1999-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;223(5):733-737.
• 2. Boudreau B, Nelson LL, Carey SA et coll. Spontaneous pneumothorax secondary to reactive bronchopneumopathy in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;242(5):658-662.
• 3. Brissot HN, Dupre GP, Bouvy BM and coll. Thoracoscopic treatment of bullous emphysema in 3 dogs. Vet. Surg. 2003;32:524-529.
• 4. Burton CA, White RN. Review of the technique and complications of median sternotomy in the dog and cat. J. Small Anim. Pract. 1996;37:516-522.
• 5. Case JB, Mayhew PD, SinghA. Evaluation of video-assisted thoracic surgery for treatment of spontaneous pneumothorax and pulmonary bullae in dogs. Vet. Surg. 2015;44(Suppl.1):31-38.
• 6. Davis KM, Roe SC, Mathews KG et coll. Median sternotomy closure in dogs: a mechanical comparison of technique stability. Vet. Surg. 2006;35:271-277.
• 7. Ettinger SJ, Feldman EC. Pulmonary parenchymal disease. In: Textbook of veterinary internal medicine. 7^e éd. Vol. 2. Ed. Elsevier, Saint Louis. 2011:1096-1141.
• 8. Gines JA, Friend EJ, Vives MA et coll. Mechanical comparison of median sternotomy closure in dogs using polydioxanone and wire sutures. J. Small Anim. Pract. 2011;52:582-586.
• 9. Hashimoto A, Kuwabara M, Hirasaki Y et coll. Reduction of air leaks in a canine model of pulmonary resection with a new staple-line buttress. J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 2011;142:366-371.
• 10. Hunt GB. Lung lobe resections: staple suture or scope. Australian and New Zealand College of Veterinary Scientists, Surgery chapter, Science Weeks proceedings. 2014:12-15.
• 11. Jerram RM, Fossum TW, Berridge BR et coll. The efficacy of mechanical abrasion and talc slurry as methods of pleurodesis in normal dogs. Vet. Surg. 1999;28:322-332.
• 12. Johnson EG, Wisner ER. Advances in respiratory imaging. Vet. Clin. Small Anim. Pract. 2007;37:879-900.
• 13. Laksito MA, Chambers BA, Yates GD. Thoracoscopic-assisted lung lobectomy in the dog: report of two cases. J. Aust. Vet. Assoc. 2010; 88:263-267.
• 14. Lipscomb VJ, Hardie RJ, Dubielzig RR. Spontaneous pneumothorax caused by pulmonary blebs and bullae in 12 dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2003;39:435-445.
• 15. Marques AIDC, Tattersall J, Shaw DJ et coll. Retrospective analysis of the relationship between time of thoracostomy drain removal and discharge time. J. Small Anim. Pract. 2009;50:162-166.
• 16. Mayhew PD, Freeman L, Kwan T et coll. Comparison of surgical site infection rates in clean and clean-contaminated wounds in dogs and cats after minimally invasive versus open surgery: 179 cases (2007-2008). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;240:193-198.
• 17. Mayhew PD, Hunt GB, Steffey MA and coll. Evaluation of short-term outcome after lung lobectomy for resection of primary lung tumors via video-assisted thoracoscopic surgery or open thoracotomy in medium-to large-breed dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;243:681-688.
• 18. McKenna RJ, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1,100 cases. Ann. Thoracic Surg. 2006;81:421-426.
• 19. Monnet E. Surgical diseases of the lungs. In: Small animal soft tissue surgery. Ed. Wiley-Blackwell, Oxford. 2013:210-223.
• 20. Moores AL, Halfacree ZJ, Baines SJ et coll. Indications, outcomes and complications following lateral thoracotomy in dogs and cats. J. Small Anim. Pract. 2007;48:695-698.
• 21. Pelsue DH, Monnet E, Gaynor JS et coll. Closure of median sternotomy in dogs: suture versus wire. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002;38:569-576.
• 22. Puerto DA, Brockman DJ, Lindquist C et coll. Surgical and nonsurgical management of and selected risk factors for spontaneous pneumothorax in dogs: 64 cases (1986-1999). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002;220 (11):1670-1674.
• 23. Reetz JA, Caceres AV, Suran JN et coll. Sensitivity, positive predictive value, and interobserver variability of computed tomography in the diagnosis of bullae associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 19 cases (2003-2012). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;243 (2):244-251.
• 24. Roberson LD, Netherland DE, Dhillon R et coll. Air leaks after surgical stapling in lung resection: a comparison between stapling alone and stapling with staple-line reinforcement materials in a canine model. J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 1998;116:353-354.
• 25. Rueth NM, Andrade RS. Is VATS lobectomy better: perioperatively; biologically, and oncologically? Ann. Thoracic Surg. 2010;89:2107-2111.
• 26. Salci H, Sami Bayram A, Ozyigit O et coll. Comparison of different bronchial closure techniques following pneumonectomy in dogs. J. Vasc. Surg. 2007;8 (4):393-399.
• 27. Tattersall JA, Welsh E. Factors influencing the short term outcome following thoracic surgery in 98 dogs. J. Small Anim. Pract. 2006;47:715-720.
• 28. Tobias KM. Surgical stapling devices in veterinary medicine: areview. Vet. Surg. 2007;36:341-349.
• 29. Tobias KM, Johnston SA, Thoracic cavity. In: Veterinary surgery small animal. Vol. 2. éd. Elsevier, Saint Louis. 2012:1787-1812.
• 30. Villamizar NR, Darrabie MD, Burfeind WR et coll. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy. J. Thoracic Cardiovasc. Surg. 2009;138:419-425.
• 31. Walsh PJ, Remedios AM, Ferguson JF et coll. Thoracoscopic versus partial pericardectomy in dogs: comparison of postoperative pain and morbidity. Vet. Surg. 1999;28:472-479.