Gestion d’une non-union fracturaire radius-ulna chez un chihuahua

Les fractures du radius et de l’ulna sont fréquentes chez les chiens de petites races. Les réduire et les stabiliser nécessitent un montage parfaitement adapté. En cas d’erreur de choix, les complications peuvent aller jusqu’à la rupture.

CAS CLINIQUE

Un chihuahua mâle castré âgé de 16 mois est référé au service de chirurgie pour la gestion d’une complication de fracture avec non-union du radius et de l’ulna (^{photo 1}).

1. Anamnèse et commémoratifs

Cinq semaines auparavant, ce chien a été présenté chez son vétérinaire traitant pour une boiterie du membre antérieur droit à la suite d’une chute des bras de son propriétaire. Le praticien a diagnostiqué une fracture diaphysaire du tiers distal du radius et de l’ulna droits, qu’il a traité chirurgicalement par la mise en place de deux broches en croix et d’un fil de cerclage. Au dernier changement de bandage (5 semaines postopératoires), une déviation palmaire franche ainsi qu’une instabilité sont mises en évidence par le vétérinaire traitant, qui décide alors de référer cet animal pour gérer ces complications.

2. Examen clinique

Général

L’examen clinique à l’admission de ce chien ne révèle aucune anomalie. Il est en bon état général, normotherme, et l’auscultation cardio-respiratoire est normale.

Orthopédique

L’examen orthopédique à l’arrêt met en évidence un gonflement des tissus mous proximalement au carpe, associé à un recurvatum (déviation angulaire craniale) et à un valgus (déviation latérale) de l’extrémité distale du membre thoracique droit. Lors de la marche, une boiterie sans appui du membre thoracique droit est observée. Une très vive douleur est déclenchée à la palpation de la région proximale au carpe droit et des craquements sont mis en évidence à la mobilisation.

3. Hypothèses diagnostiques

Toutes les complications d’une chirurgie avec pose d’un matériel d’ostéosynthèse sont suspectées (^{tableau 1}).

4. Examens complémentaires

Des radiographies dans les deux vues orthogonales (médio-latérale et cranio-caudale) sont réalisées (^{photos 2a} et ^2b). Elles mettent en évidence une tuméfaction des tissus mous en regard du tiers distal de l’avant-bras. Concernant le radius, le trait de fracture localisé dans le tiers distal de la diaphyse est toujours visible, avec un arrondissement des abouts osseux. L’apposition de ces derniers est correcte, mais l’alignement est insuffisant : l’about distal du radius présente une déviation cranio-latérale. L’appareillage est visualisé (un fil de cerclage et deux broches), sans toutefois pouvoir déterminer s’il a ou non “débricolé” en l’absence des précédentes radiographies du vétérinaire traitant. Concernant l’ulna, toute la portion diaphysaire distale n’est plus visible radiographiquement (déminéralisation complète), avec une disparition totale des corticales et un arrondissement des abouts osseux. Par conséquent, l’apposition ne peut être décrite et le défaut d’alignement entre les deux abouts fracturaires est identique à celui du radius. L’absence totale de cal osseux traduit une non-union atrophique (biologiquement hypoactive), ce qui est à prendre en considération dans le nouveau traitement chirurgical avec la nécessité d’une greffe osseuse. Aucune lyse osseuse autour des implants n’est mise en évidence, rendant l’hypothèse d’une ostéomyélite peu probable.

5. Diagnostic définitif

Une non-union atrophique de la fracture du radius et de l’ulna est donc diagnostiquée. Cependant, une ostéomyélite ne peut être totalement exclue.

6. Traitement médical

Un traitement analgésique morphinique (Morphine®, 0,2 mg/kg par voie intraveineuse lente, toutes les 4 heures) et anti-inflammatoire à base de méloxicam (Métacam®, 0,1 mg/kg par voie sous-cutanée, une injection unique), ainsi qu’une fluidothérapie (NaCl à un débit de 2 ml/kg/h) sont mis en place à l’arrivée du chihuahua. Un bandage de soutien est également apposé, dans l’attente d’une reprise chirurgicale prévue le lendemain.

7. Traitement chirurgical

Voie d’abord

La peau est incisée longitudinalement le long du bord cranio-médial du radius. La veine céphalique est repérée pour éviter de la léser. Le fascia profond est incisé entre le muscle extenseur radial du carpe (rétracté médialement) et l’extenseur commun des doigts (rétracté latéralement). La face craniale de la diaphyse distale du radius est alors mise en évidence (^{photo 3a}).

Retrait du matériel précédent

Un prélèvement du site fracturaire ainsi que les implants retirés (cerclage et broches) sont envoyés pour une analyse bactériologique, avec, le cas échéant, un antibiogramme afin de rechercher la présence éventuelle d’une ostéomyélite (néanmoins peu probable au vue de la radiographie) pour la traiter.

Les parties osseuses avasculaires libres sont réséquées en prenant garde à ne pas léser les parties encore reliées à du tissu vascularisé. En effet, ces fragments libres peuvent à terme devenir des séquestres osseux.

Protocole

La fracture est réduite en réalignant les abouts osseux du radius. Une plaque LCP (locking compression plate) en T (1,5 mm) est choisie, raccourcie et contournée afin de l’ajuster parfaitement à la face craniale du radius (^{photo 3b}). Une aiguille 25 G est utilisée pour repérer l’articulation radio-carpienne afin de placer la plaque le plus distalement possible sur le radius. Un rinçage abondant est alors réalisé car, une fois le greffon mis en place, il n’est plus possible.

Parallèlement, une grande quantité de greffon osseux de type spongieux est prélevée sur l’humérus proximal (distalement au tubercule majeur, par un abord cranio-latéral) et mise en place au trait de fracture pour stimuler la cicatrisation osseuse par l’apport d’ostéoblastes viables capables de synthétiser de l’os (^figure).

La plaque est ensuite fixée à l’aide de trois vis verrouillées bicorticales (1,5 mm) respectivement dans le segment distal et le segment proximal. Des protéines ostéo-inductrices (BMPs-2, bone morphogenetic proteins-2) (Truscient®, Pfizer) réparties uniformément sur une éponge de collagène (15 minutes avant l’implantation) sont appliquées autour du foyer fracturaire en mettant en contact cette éponge avec les abouts osseux (^{photo 4}).

Enfin, les différents tissus sont refermés de manière conventionnelle et la peau est suturée à l’aide d’un surjet intradermique.

Contrôle

Des radiographies postopératoires sont réalisées (^{photos 5a} et ^5b). L’alignement et l’apposition sont jugés satisfaisants. Aucune modification n’est à décrire sur l’ulna. Un bandage de type Robert-Jones modifié avec attelle est mis en place pour une durée de 4 semaines, avec un changement du bandage toutes les semaines et un suivi radiographique tous les mois. Le traitement médical anti-inflammatoire et antibiotique est poursuivi, à base de méloxicam (Métacam®, 0,1 mg/kg per os, une fois par jour pendant 10 jours) et d’amoxicilline-acide clavulanique (Synulox®, 15 mg/kg per os, deux fois par jour pendant 5 jours, en attendant les résultats bactériologiques).

8. Suivi

À court terme

Aucune anomalie n’est décelée lors des changements de bandage hebdomadaires.

À 1 mois

Des clichés de contrôle 1 mois après l’intervention chirurgicale sont réalisés (^{photos 6a} et ^6b). L’appareillage est en place, avec un alignement et une apposition des abouts du radius corrects. Un cal osseux s’est développé au regard du trait de fracture, ce dernier étant comblé. Enfin, une ossification de l’ulna (sans mise en évidence des corticales) se met progressivement en place, permettant la visualisation discrète d’une plus grande portion de l’about distal par rapport aux précédents clichés. Le trait de fracture radial est donc complètement cicatrisé et le trait ulnaire est en bonne voie de cicatrisation. Aucun nouveau bandage n’est mis en place.

À 2 mois

À 2 mois postopératoires, les radiographies révèlent l’absence d’anomalie extra-osseuse et de modification dans la position de l’appareillage (^{photos 7a} et ^7b). Les abouts ont conservé un alignement et une apposition adéquats. La cicatrisation osseuse du radius n’a pas subi de changement (elle est toujours totale), et les deux abouts osseux de l’ulna sont visibles et réunis par un cal osseux avec pontage des corticales. Ainsi, les fractures du radius et de l’ulna sont complètement cicatrisées.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Les fractures du radius et de l’ulna chez les chiens de petites races ou de races miniatures sont souvent rencontrées, plus particulièrement dans le tiers distal de la diaphyse [⁶].

Les petites races et les races miniatures sont plus fréquemment touchées : pinscher nain, chihuahua, yorkshire, papillon, loulou de Poméranie, schnauzer nain, shih tzu, carlin, caniche nain [⁸, ¹¹].

Les études montrent que les chiens de petite taille présentant cette fracture distale sont, dans l’ensemble, de jeunes adultes (2 ans d’âge moyen) [⁷, ⁸].

2. Étiopathogénie

Les fractures de l’avant-bras des chiens sont fréquentes et généralement dues à des traumatismes directs et violents, le plus souvent des accidents de voiture.

Cependant, chez les chiens de race naine ou miniature, elles apparaissent fréquemment à la suite de traumatismes mineurs et indirects [⁷, ¹⁴]. La première cause est la chute d’une petite hauteur comme un canapé (50 %) ou des bras du propriétaire, comme décrit dans ce cas clinique.

La guérison de ces fractures peut être problématique avec des complications graves : mal-union, union retardée, non-union, ostéomyélites ou récidive de la fracture à la suite du retrait des implants.

Plus particulièrement, le taux de complications secondaires aux fractures radius-ulna s’élève à 54 % chez les chiens pesant moins de 6 kg [¹⁴].

Les chiens de petites races et de races miniatures présentent une plus faible densité microvasculaire et une diminution de l’arborisation dans la diaphyse et la métaphyse distales, comparativement aux grandes races et aux races géantes [¹⁵]. Cette diminution de la vascularisation et une quantité réduite de tissus environnants limitant l’apport sanguin extra-osseux semblent être deux facteurs qui contribuent à un taux élevé de complications dans ces races, ainsi qu’à un temps de cicatrisation prolongé avec une incidence importante d’union retardée [¹¹, ¹⁵].

De plus, lors de la voie d’abord, même avec un abord mini-invasif, la destruction du contact de la vascularisation des tissus mous avec l’os gêne l’établissement d’une vascularisation extra-osseuse et contribue à une cicatrisation retardée.

Enfin, la faible section du radius rend difficile le rétablissement adéquat de l’apposition osseuse.

La morphologie unique, la vascularisation et les différences mécaniques de ces chiens de petite taille sont considérées comme des facteurs de risque pour le développement de complications postopératoires.

Les facteurs biomécaniques incluent l’incidence des fractures obliques courtes et la difficulté à obtenir une réduction anatomique en raison de la tendance des muscles fléchisseurs des doigts et du carpe à créer un déplacement caudo-latéral du fragment osseux distal. L’espace réduit du fragment distal est également un facteur limitant dans la mise en place des implants [¹¹, ¹⁴, ¹⁵].

3. Examens complémentaires

Des radiographies dans les deux vues orthogonales sont suffisantes pour établir le diagnostic et choisir le traitement adéquat. Pour les fractures antébrachiales, les incidences médio-latérale et cranio-caudale sont les plus appropriées. Les articulations du coude et radio-carpienne doivent être visibles sur les deux clichés.

Les radiographies obtenues permettent de connaître le type de fracture, la localisation précise du trait de fracture, le déplacement des abouts osseux, et la présence ou non d’esquilles et de traits de refend.

Des radiographies de suivi sont requises entre 3 et 6 semaines postopératoires afin de déceler au plus tôt les complications : mal-union, non-union, non-union retardée, ostéomyélites (^{tableau 2}). Lors du suivi radiographique postopératoire, il est donc nécessaire d’analyser l’alignement, l’apposition, l’activité osseuse et l’appareillage.

4. Traitement

Les modalités de traitement sont centrées sur une ostéosynthèse biologique avec une bonne stabilité et une apposition satisfaisante, tout en préservant les tissus et la vascularisation environnante.

En raison du taux élevé de complications avec la mise en place d’un traitement conservateur par bandage (pansement de Robert-Jones avec attelle, par exemple), une stabilisation chirurgicale de ces fractures est fortement conseillée. Leur gestion à l’aide d’un bandage seul résulte en un taux important de complications, avec 83 % de fractures de non-union et de mal-union [¹⁰]. Le montage chirurgical réalisé en première intention dans ce cas a conduit à une non-union car il n’a pas permis une stabilité satisfaisante. En effet, le fil de cerclage n’apporte pas de stabilité sur une fracture transverse (il est davantage utilisé sur des fractures obliques longues). Ce type de montage (broches en croix), bien adapté pour des fractures épiphysaires ou métaphysaires, ne se prête pas aux fractures diaphysaires distales (comme ici) car il ne neutralise pas les forces de rotation et de flexion, ni les forces axiales. De plus, l’extrémité distale de la broche entre en conflit avec l’articulation radio-carpienne.

Un grand nombre de techniques de fixation existent pour le traitement des fractures distales chez les races naines, avec un taux variable de cicatrisation et de complications.

Dans l’étude de Larsen et coll. utilisant différents types de plaques, des complications majeures sont rapportées dans 18 % des cas en raison majoritairement de “débricolage” de l’implant [¹¹]. Une étude plus récente dans laquelle des plaques miniatures en T sont employées décrit un suivi excellent dans seulement 42 % des cas [⁸].

Alors que la mise en place d’un fixateur externe donne de bons résultats avec l’utilisation de barres connectrices en acrylique, il convient d’obtenir un alignement approprié tout en minimisant les traumatismes osseux. Les broches transfixantes filetées sont donc choisies. Elles seront insérées à faible vitesse afin de ne pas engendrer une ostéo­nécrose thermique avec peu de tissus et d’os pour dissiper la chaleur.

La réduction ouverte et l’emploi d’une plaque nécessitent une incision, mais permettent une bonne stabilisation, une excellente apposition et un accès direct pour la mise en place d’une greffe. Un retour à une fonction normale est rapporté dans 70 à 85 % des cas quand des plaques ont été utilisées, et jusqu’à 100 % des cas à 3 mois post­opératoires [⁷, ⁸, ¹¹]. En dépit de ce bon pronostic, des complications majeures et mineures sont rencontrées dans 54 % des cas, incluant des irritations de peau, des synostoses, des ostéopénies, le débricolage des vis, une cicatrisation retardée, une non-union et une récidive de la fracture après retrait des implants [¹¹, ¹⁴]. Seulement 5 % de complications majeures sont rapportées avec une plaque LCP dans l’étude de Gibert et coll. [⁷].

L’utilisation d’une plaque LCP (système verrouillé), comme dans ce cas clinique, est idéale pour ce type de fracture et dans le traitement de ses complications, avec ses avantages biomécaniques (stabilité par le passage des forces au travers des vis et de la plaque) et biologiques avec le design low contact (respect de la vascularisation périostée).

Le design de plaque à contact limité réduit le contact plaque-os, ce qui préserve la vascularisation du périoste. De plus, ses extrémités amincies pour l’insertion sous-musculaire préservent la viabilité des tissus.

A contrario, une plaque classique, nécessitant d’être accolée à la surface osseuse et agissant par friction, déprime temporairement la vascularisation périostée superficielle, ce qui ralentit la consolidation osseuse.

Les vis de verrouillage permettent de créer une structure à angle fixe pour assurer une stabilité angulaire. Cette plaque en T est particulièrement utile pour le segment osseux distal car elle permet le placement de trois vis verrouillées distalement au trait de fracture avec une insertion convergente. La configuration de la plaque autorise un contournement des deux trous de la tête indépendamment l’un de l’autre sans compromettre le pas-de-vis ni le mécanisme de verrouillage.

Des vis de 1,5 mm sont choisies dans ce cas clinique plutôt que celles de 2 mm car leur diamètre ne doit pas excéder 40 % du diamètre de l’os. Au-delà, le risque de fracture iatrogène est élevé. La mèche pour une vis de 1,5 mm est de 1,1 mm (de 1,5 mm pour une vis de 2 mm).

En augmentant la taille des vis, le montage devient plus rigide, réduisant excessivement les forces exercées sur l’os (effet de stress shielding), retardant ou annulant la consolidation.

Le traitement des complications repose sur leur identification et la correction de la ou des causes.

Lors de reprise chirurgicale d’une fracture qui a évolué vers une non-union, comme décrit dans ce cas clinique, un nouvel implant est mis en place, permettant d’améliorer la stabilité. De plus, afin d’optimiser la cicatrisation, une greffe osseuse est fortement recommandée. La greffe autologue d’os spongieux est considérée comme le gold standard car elle détient des propriétés ostéogénique, ostéoconductrice et ostéo-inductrice optimales, et n’est pas immunogène (encadré) [⁶]. L’ostéo-induction, également permise par ce greffon, facilite aussi le recrutement des cellules mésenchymateuses intervenant dans le processus cicatriciel.

La greffe osseuse peut être prélevée dans la métaphyse de tous les os longs. Cependant, les sites de prélèvement les plus fréquents sont l’humérus proximal homolatéral, le tibia proximal et les ailes de l’ilium.

Lors de fractures du radius et de l’ulna, la greffe est généralement prélevée sur l’humérus proximal. Une approche cranio-latérale de l’épaule est alors réalisée afin de prélever le greffon juste distalement au tubercule majeur de l’humérus.

Afin d’optimiser la cicatrisation osseuse, d’autres outils peuvent être utilisés. Dans une étude expérimentale récente, une fracture avec une distance interfragmentaire de 1 cm a été créée chez le chien et traitée par une plaque. Les animaux qui ont reçu une greffe autologue du grand omentum ont bénéficié d’une cicatrisation plus importante que le groupe contrôle [²]. L’utilisation de l’omentum dans le traitement des fractures du radius et de l’ulna des races naines diminue le temps de cicatrisation osseuse et le risque de complications postopératoires [¹].

L’induction du tissu osseux débute par la différenciation de cellules progénitrices sous l’action de facteurs de croissance plus ou moins spécifiques : elles participeront alors à l’ostéogenèse. Des BMPs pures, comme décrit dans ce cas clinique, ont été isolées ces 20 dernières années [⁶]. Deux d’entre elles, fabriquées par génie génétique, ont été commercialisées. Malgré des recherches prometteuses, qui ont abouti à des succès en médecine humaine, peu de rapports existent en médecine vétérinaire pour le traitement des fractures de mal-union et de non-union [⁴, ⁹, ¹², ¹³].

La BMP agit en corrélation avec d’autres facteurs de croissance à toutes les étapes de la formation osseuse selon deux voies, en intervenant sur [³, ⁴, ⁹, ¹³] :

– la différenciation et la multiplication des cellules mésenchymateuses ;

– la formation de la matrice cartilagineuse de collagène ;

– la différenciation, l’activation ou l’inhibition des ostéoblastes et des ostéoclastes.

Plusieurs types de BMPs existent actuellement. Le choix de la BMP-2 dans ce cas clinique est guidé par sa disponibilité commerciale en médecine vétérinaire.

La supériorité de la BMP sur la greffe osseuse, ou celle des deux procédés associés, reste débattue.

La BMP, très utilisée en médecine humaine, n’est plus disponible sur le marché vétérinaire français (trop onéreux). Pourtant, contrairement à ce qui se passe chez l’homme, les doses effectives de BMP (variables selon les espèces) sont très faibles chez le chien.

Conclusion

Lors de fractures distales du radius et de l’ulna dans les races miniatures, la technique de stabilisation doit être choisie minutieusement car les complications postopératoires sont très fréquentes. Le chirurgien, connaissant ces risques, favorise ainsi tout traitement qui réduit au mieux le foyer de fracture, le stabilise et, surtout, le dévitalise le moins possible, tout en permettant une reprise fonctionnelle précoce. Lors de reprise chirurgicale à la suite d’une complication postopératoire, le recours à une greffe osseuse, à des BMP ou encore à l’omentum stimule la cicatrisation.

Références

• 1. Baltzer WI, Cooley S, Warnock JJ et coll. Augmentation of diaphyseal fractures of the radius and ulna in toy breed dogs using a free autogenous omental graft and bone plating. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2015;2:131-139.
• 2. Bigham-Sadegh A, Mirshokraei P, Karimi I et coll. Effects of adipose tissue stem cell concurrent with greater omentum on experimental long-bone healing in dog. Connect Tissue Res. 2012;53:334-342.
• 3. Bouxsein ML, Turek TJ, Blake CA et coll. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 accelerates healing in a rabbit ulnar osteotomy model. J. Bone Joint Surg. Am. 2001;83:1219-1230.
• 4. Faria ML, Lu Y, Heaney K et coll. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 in absorbable collagen sponge enhances bone healing of tibial osteotomies in dogs. Vet. Surg. 2007;36:122-131.
• 5. Fossum TW. Small animal surgery. 4^th ed. Elsevier 2013:1063.
• 6. Fox DJ. Radius and ulna. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary surgery: Small animal. Elsevier Saunders, St. Louis. 2012:760-784.
• 7. Gibert S, Ragetly GR, Boudrieau RJ. Locking compression plate stabilization of 20 distal radial and ulnar fractures in toy and miniature breed dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2015;6;441-447.
• 8. Hamilton MH, Langley-Hobbs SJ. Use of the AO veterinary mini “T” T-plate for stabilization of distal radius and ulna fractures in toy breed dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2005;1:18-25.
• 9. Itoh T, Mochizuki M, Fuda K et coll. Femoral nonunion fracture treated with recombinant human bone morphogenetic protein-2 in a dog. J. Vet. Med. Sci. 1998;60:535-538.
• 10. Lappin MR, Aron DN, Herron HL et coll. Fractures of the radius and ulna in the dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1983;19:643-650.
• 11. Larsen LJ, Roush JK, McLaughlin RM. Bone plate fixation of distal radius and ulna fractures in small- and miniature-breed dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1999;35:243-250.
• 12. Liptak JM, Vogelnest L, Shimmin AJ et coll. Use of osteogenic protein-1 in the management of a nonunion radial fracture in a squirrel monkey (Salmiri boliviensis). Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2001;14:165-168.
• 13. Milovancev M, Muir P, Manley PA et coll. Clinical application of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in 4 dogs. Vet. Surg. 2007;36:132-140.
• 14. Muir P. Distal antebrachial fractures in toy-breed dogs. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 1997;19:137-145.
• 15. Welch JA, Boudrieau RJ, Déjardin LM et coll. The intraosseous blood supply of the canine radius: implications for healing of distal fractures in small dogs. Vet. Surg. 1997;26:57-61.