Chirurgie des tendons : principes, techniques et implants

Les affections tendineuses sont fréquentes chez les animaux de compagnie, parmi lesquelles les ruptures aiguës ou chroniques du tendon d’Achille tiennent une place importante.

Certaines particularités histologiques et biomécaniques des tendons expliquent leur faible potentiel de cicatrisation.

AFFECTIONS DU TENDON D’ACHILLE

Le tendon d’Achille, ou tendon calcanéen commun, est formé de cinq composantes rassemblées en trois parties :

– le tendon des muscles gastrocnémiens (le plus puissant) ;

– un tendon commun aux muscles gracile, biceps fémoral et semi-tendineux ;

– le tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts [¹].

Deux formes de rupture du tendon d’Achille sont décrites. La rupture totale du tendon d’Achille (stade I) est souvent secondaire à un traumatisme par un objet tranchant en regard du tendon d’Achille (ski, morsure, bas de radiateur, etc.) et s’exprime par une boiterie sévère associée à une plantigradie [¹⁰]. Une interruption du tendon est palpable.

La rupture partielle du tendon d’Achille (stade II) concerne le tendon du muscle gastrocnémien tout en laissant le tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts intact, et affecte préférentiellement les chiens de grande race tels que le labrador ou le doberman [², ⁹].

Cette affection est dégénérative ou secondaire à des traumatismes mineurs répétés, et aboutit à une élongation, voire à une rupture du tendon des muscles gastrocnémiens à son insertion sur le calcanéus.

Le tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts n’étant pas affecté et le chien présentant une plantigradie partielle, une hyperflexion des doigts est alors observée, associée à une hyperflexion du tarse caractéristique [¹].

CICATRISATION TENDINEUSE

Un tendon est soumis à d’importantes contraintes de traction en raison de sa localisation entre un muscle et un os. De plus, il est majoritairement composé de collagène de type I et seuls de rares ténocytes sont présents. Enfin, la vascularisation tendineuse est pauvre et provient majoritairement du paratenon, ainsi que de la périphérie tendineuse (jonction musculo-tendineuse et insertion osseuse). Ces particularités expliquent les faibles capacités de cicatrisation d’un tendon rompu [¹]. Les forces de contraction sur le tendon suturé doivent être annulées durant toute la durée de la cicatrisation tendineuse (3 semaines au minimum). En effet, il a été démontré qu’un écartement de 3 mm entre les deux sections tendineuses nuit fortement à la guérison. Après un traitement chirurgical, un tendon récupère 56 % de sa résistance mécanique à 6 semaines et 79 % à 1 an [⁴]. Cela est suffisant pour un retour à une activité normale dès 6 semaines car l’activité musculaire normale soumet un tendon à seulement 25 à 33 % de ses capacités de résistance à la traction [³]. Certains facteurs semblent altérer la cicatrisation tendineuse, tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticoïdes et les quinolones, et sont donc à éviter en phase postopératoire [⁴].

PRINCIPES DE LA CHIRURGIE TENDINEUSE

L’objectif de la chirurgie tendineuse est d’apposer les abouts tendineux à l’aide de sutures spécifiques, en respectant au maximum la vascularisation du paratenon. Une suture dite “en triple poulie” est le type de suture le plus indiqué pour la réparation d’un tendon à section ronde. D’autres profils de suture sont décrits (suture à poulie simple, Bunnel-Meyer, Krackow, Kessler), mais leur résistance mécanique est inférieure [¹, ⁶]. Les abouts tendineux, une fois débridés afin d’obtenir une section franche, sont manipulés délicatement afin d’optimiser la vascularisation intrinsèque. Un fil de suture de type polypropylène, peu inflammatoire et irrésorbable, est recommandé. La suture tendineuse peut être renforcée par une bande de nylon passée au sein d’un forage osseux [¹]. Un renforcement par une transposition de muscle semitendineux, apportant également de la vascularisation, peut être envisagé pour le tendon d’Achille [¹]. L’usage d’un implant comme dans l’article résumé ici est parfois nécessaire lors de perte de substance importante [⁷].

Lors d’une apposition tendineuse, il est nécessaire de lutter contre les forces de traction auxquelles le tendon est soumis, par une contention externe pendant 6 semaines environ [¹, ⁸]. Plusieurs techniques ont été décrites afin de maintenir le tarse en extension, sans qu’aucune ne prouve sa supériorité : bandage avec attelle, résine, vis calcanéo-tibiale ou fixateur externe transarticulaire [⁸]. En ce qui concerne le tendon d’Achille, il est important de garder le tarse en extension, car le maintien du tarse à un angle physiologique ne permet pas de lutter suffisamment contre les forces de traction du muscle gastrocnémien [¹]. L’immobilisation est progressivement diminuée après 6 semaines d’immobilisation stricte afin d’améliorer la résistance tendineuse à la traction et de favoriser le retour à une fonction normale sur 6 autres semaines.

Conclusion

Le processus de guérison tendineuse est long et, en général, ne parvient pas à un retour à une résistance mécanique originelle. Toutefois, lorsque le traitement chirurgical respecte certains principes, le pronostic pour un retour à une activité normale est plutôt satisfaisant [², ⁸].