Torsion splénique : pronostic, facteur de risque et gestion chirurgicale

Les maladies spléniques (splénite, congestion, hyperplasie nodulaire, tumeur, hamartome, abcès, kyste, rupture ou torsion splénique) sont relativement courantes chez le chien [⁸]. Les masses sont l’affection splénique la plus fréquente, les hématomes ou les hémangiomes représentant environ 30 % de celles-ci et les tumeurs malignes, l’hémangiosarcome en tête, 70 %. Lors de rupture d’une masse, un hémo-abdomen est très souvent rencontré [³]. Parmi les affections spléniques, la torsion est peu commune chez le chien.

TORSION SPLÉNIQUE

La torsion splénique est diagnostiquée principalement chez les chiens de grande race et ceux à thorax profond, majoritairement de sexe mâle [⁷]. Sa pathogénie reste inconnue, bien que certains auteurs avancent l’hypothèse que la torsion splénique puisse accompagner un syndrome de dilatation-torsion de l’estomac (SDTE) autorésolutif [¹]. En effet, la torsion gastrique peut créer un étirement du ligament gastrosplénique et des autres attaches de la rate, augmentant la mobilité splénique et ainsi le risque de torsion. À la suite de la torsion du pédicule vasculaire, une congestion splénique par occlusion du système veineux s’installe dans un premier temps, suivie de l’occlusion de la vascularisation artérielle. Les chiens présentent le plus souvent un tableau clinique d’abdomen aigu et de choc hypovolémique lors de torsion splénique aiguë. Des cas de torsion chronique sont également décrits. En effet, plus de 60 % des animaux présentent des signes cliniques depuis plus de 3 jours lors de la consultation [⁷].

L’échographie constitue l’élément clé du diagnostic, bien que le tableau clinique sévère et aigu, ainsi qu’une splénomégalie importante, détectée à la palpation abdominale ou à la radiographie, puissent être des éléments forts de suspicion clinique [⁸]. L’échographie permet, en effet, d’observer l’absence de flux vasculaire dans le hile splénique en mode Doppler, ainsi qu’une splénomégalie sévère et un parenchyme splénique diffusément hypo­échogène [⁸].

La prise en charge d’une torsion splénique est chirurgicale, après la mise en œuvre des mesures de réanimation médicale. Il convient de ne pas détordre le pédicule vasculaire durant l’intervention chirurgicale, sous peine d’un relargage massif de thrombus vasculaires et de radicaux libres, augmentant ainsi le risque de choc hypotensif et de lésions de reperfusion tissulaire [⁵, ⁸]. Une splénectomie doit donc être réalisée au niveau du pédicule vasculaire tordu. L’utilisation d’une pince de thermofusion tissulaire (LigaSure®) peut être avantageusement utilisée pour accélérer le geste chirurgical chez un animal potentiellement instable. Dans l’étude résumée ici, un bon pronostic de survie a été obtenu à la suite du traitement de la torsion splénique.

COMPLICATIONS DE LA SPLÉNECTOMIE

Les complications principales de la splénectomie sont les hémorragies, les arythmies et la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [⁸]. Les arythmies s’observent dans environ un cas sur deux après une splénectomie, sous la forme d’extrasystoles ventriculaires ou de tachycardie ventriculaire [⁴]. Un suivi continu du rythme cardiaque est donc recommandé en phases per- et post­opératoire, notamment lors de torsion splénique, en raison de la libération potentielle de radicaux libres pro-arythmogènes [⁵, ⁸]. En cas de torsion splénique, la vascularisation du lobe pancréatique gauche peut également être affectée, ce qui requiert parfois une pancréatectomie partielle en cas d’ischémie pancréatique à la suite de la splénectomie [⁸].

GASTROPEXIE PRÉVENTIVE : QUEL CHOIX ADOPTER ?

Certains auteurs avancent l’hypothèse que la section du ligament gastrosplénique occasionnée par une splénectomie serait la cause d’une augmentation de la mobilité gastrique, engendrant ainsi une élévation du risque de SDTE [², ⁹]. L’effet de vide créé par la splénectomie peut aussi être incriminé dans l’augmentation de la mobilité gastrique [²]. Une étude récente a montré une hausse par 5,3 du risque de SDTE à la suite d’une splénectomie, ce qui amène les auteurs à considérer la gastropexie préventive dans tous les cas de splénectomie, que celle-ci fasse suite à une torsion de la rate ou non [⁹]. Toutefois, l’association entre splénectomie et risque de SDTE secondaire reste controversée par plusieurs essais [¹, ²]. Bien que les cas de SDTE après une splénectomie mise en œuvre dans le cadre du traitement d’une torsion splénique restent rares, la réalisation d’une gastropexie incisionnelle lors de torsion de la rate, si la stabilité anesthésique le permet, est communément admise [⁶]. En effet, la gastropexie est considérée comme un geste chirurgical simple, rapide et peu risqué, bien que des complications telles qu’une fuite du contenu digestif stomacal, un pneumothorax peropératoire, un échec de l’adhérence permanente, ainsi qu’une modification de la vidange gastrique soient possibles [²]. Le bénéfice de la gastropexie préventive dans le cadre du traitement par splénectomie d’une torsion splénique dépasse ainsi le risque de complications associées à la technique.

Conclusion

La torsion splénique est peu commune chez le chien. Son origine n’est pas connue et les tumeurs spléniques n’en sont pas un facteur de risque. Le pronostic est bon à la suite du traitement par splénectomie sans dérotation du pédicule vasculaire. Il est recommandé de réaliser une gastropexie préventive après une splénectomie effectuée dans le cadre d’une torsion splénique.

Références

• 1. Goldhammer MA, Haining H, Milne EM et coll. Assessment of the incidence of GDV following splenectomy in dogs. J. Small Anim. Pract. 2010;51:23-28.
• 2. Grange AM, Clough W, Casale SA. Evaluation of splenectomy as a risk factor for gastric dilatation-volvulus. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;241:461-466.
• 3. Lux CN, Culp WTN, Mayhew P. Perioperative outcome in dogs with hemoperitoneum: 83 cases (2005-2010). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;242:1385-1391.
• 4. Marino DJ, Matthiesen DR, Fox PR et coll. Ventricular arrhythmias in dogs undergoing splenectomy: a prospective study. Vet. Surg. 1994;23:101-106.
• 5. McCord JM. Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury. N. Engl. J. Med. 1985;312:159-163.
• 6. Millis DL, Nemzek J, Riggs C et coll. Gastric dilatation-volvulus after splenic torsion in two dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1995;207:314-315.
• 7. Neath PJ, Brockman DJ, Saunders HM. Retrospective analysis of 19 cases of isolated torsion of the splenic pedicle in dogs. J. Small Anim. Pract. 1997;38:387-392.
• 8. Ritcher M. Spleen. In: Tobias KM, Johnson SA, eds. Veterinary Surgery Small Animals. Elsevier Saunders, St Louis. 2012:1513-1352.
• 9. Sartor AJ, Bentley AM, Brown DC. Association between previous splenectomy and gastric dilatation-volvulus in dogs: 453 cases (2004-2009). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;242:1381-1384.