Gestion des otites chroniques et récidivantes du chien

Lors d’otite chronique ou récidivante, les échecs thérapeutiques sont très fréquents (encadré 1). Ils résultent généralement d’une démarche diagnostique incomplète et de l’absence de gestion des causes primitives. Comprendre la pathogénie des otites chroniques permet de mieux appréhender la démarche à la fois diagnostique et thérapeutique. Leur gestion repose, d’une part, sur la mise en évidence des causes de l’otite et des facteurs prédisposants, et, d’autre part, sur la réalisation d’un bilan lésionnel, afin d’évaluer l’étendue et l’importance des lésions. Selon les résultats du bilan lésionnel, un traitement médical ou chirurgical peut être institué.

PATHOGÉNIE

Les causes primitives d’otite sont nombreuses : allergies, corps étrangers, parasites (otacariose, démodécie, etc.), maladies auto-immunes (pemphigus, pemphigoïde bulleuse, lupus, etc.), maladies endocriniennes (hypothyroïdie, syndrome de Cushing, etc.), troubles de l’épithélialisation (séborrhée primitive, adénite sébacée, etc.), anomalies de la sécrétion glandulaire (hyperplasie des glandes cérumineuses), etc.

Ces affections modifient l’environnement de l’oreille, et favorisent le développement secondaire d’infections bactériennes ou fongiques (causes secondaires).

Les facteurs prédisposants (conformation, humidité, affection obstructive/sténotique, otite moyenne primitive, etc.), antérieurs au développement de l’otite, augmentent le risque d’otite.

Causes primitives et secondaires et facteurs prédisposants concourent à l’altération progressive de l’anatomie, de la fonction et de la physiologie du conduit auditif. La lumière du conduit devient de plus en plus étroite et les sécrétions auriculaires ne s’éliminent plus normalement (^{photo 1}). Avec la chronicité, le tissu sous-cutané s’épaissit, se fibrose, puis se calcifie, accentuant encore l’occlusion du conduit. Avec l’inflammation, la membrane tympanique s’opacifie, s’épaissit et se rompt parfois. Une otite moyenne peut alors se développer par extension de l’otite externe. Ainsi, chez le chien, 50 à 80 % des otites externes se compliquent d’une otite moyenne, qui entretient à son tour l’otite externe [³, ²³]. Un tympan intact n’exclut pas la présence d’une otite moyenne. En effet, dans environ 70 % des cas d’otite moyenne, la membrane tympanique apparaît intacte, en raison de la capacité du tympan à cicatriser [³]. Enfin, avec le temps, l’infection peut atteindre l’os (ostéomyélite) et l’oreille interne. L’ensemble de ces altérations secondaires contribue à perpétuer l’otite (facteurs perpétuants).

IDENTIFIER LES CAUSES D’OTITE ET LES FACTEURS PRÉDISPOSANTS

1. Examens complémentaires

Curetage auriculaire

Un curetage auriculaire de chaque oreille est indispensable. Il permet la mise en évidence de divers parasites : Otodectes cynotis, Demodex sp., Otobius megnini. Les otites parasitaires à Otodectes cynotis représentent 5 à 10 % des causes primaires d’otite chez le chien [²⁰]. Elles sont à rechercher systématiquement dans des contextes épidémiologiques particuliers : chez tous les jeunes animaux et chez les adultes vivant en effectif, en chenil ou en contact avec des chats. Elles sont toutefois plus rarement la cause d’otites chroniques ou récidivantes (28 %) [²⁰].

Cytologie auriculaire

Un examen cytologique du cérumen prélevé à l’aide d’un écouvillon permet d’identifier les agents infectieux présents (levures, cocci, bacilles), d’évaluer la réponse inflammatoire et d’adapter ainsi le traitement (^{photos 2} à ⁴).

Culture bactériologique et antibiogramme

La réalisation d’une culture bactériologique et d’un antibiogramme est soumise à controverse lors d’otite externe. En effet, la concentration en antibiotiques obtenue localement avec les topiques auriculaires est généralement très supérieure aux concentrations minimales inhibitrices (CMI) des agents pathogènes isolés. Ainsi, l’absence de réponse à un traitement topique bien mené incite plutôt à réaliser un bilan lésionnel complet à la recherche de facteurs perpétuants (otite moyenne, bouchons proximaux notamment).

Lors d’otite moyenne ou d’otite sténosante sévère, l’examen bactériologique et l’antibiogramme sont indispensables car un traitement antibiotique systémique est requis. Dans environ 90 % des cas, les agents pathogènes isolés et leur profil de sensibilité diffèrent entre la portion horizontale du conduit auditif et la bulle tympanique [⁴]. Il est donc indispensable, lors d’otite moyenne, de réaliser le prélèvement dans la bulle tympanique. Lorsque le tympan est intact, ce prélèvement s’effectue (après nettoyage du conduit auditif externe) à l’aide d’une aiguille à myringotomie sous contrôle vidéo-otoscopique (^{photo 5}). Il est ensuite soumis à des examens cytologiques et bactériologiques.

Enfin, les résultats des examens bactériologiques sont interprétés systématiquement à la lumière des examens cytologiques, et en gardant à l’esprit que des variations peuvent exister dans les profils de sensibilité entre les laboratoires et que plus d’un quart d’entre eux échouent dans l’identification de Pseudomonas [²¹].

2. Recherche d’une cause primitive

La recherche d’une cause primitive est indispensable, sous peine de récidive.

L’allergie au sens large est impliquée dans 43 % des cas d’otite [²⁰]. Si le chien présente des signes cliniques évocateurs d’une dermatose allergique, la démarche allergologique est initiée : recherche d’autres lésions évocatrices (pododermatite, chéilite, atteinte des grands plis, anite), éviction parasitaire stricte, puis éventuellement régime d’éviction dans le cadre du diagnostic d’une allergie alimentaire. Dans 3 à 25 % des cas, une dermatite atopique (toutes causes confondues) ne se manifeste que par l’évolution d’une otite externe isolée [¹⁸].

Une dermatite de contact (allergique ou irritative) à l’une des substances actives ou à l’un des excipients contenus dans un topique auriculaire est parfois observée. L’historique médical doit être reconstitué.

En présence de signes évocateurs (dégradation de l’état général, prise de poids, polyphagie, polyuro-polydipsie), une dysendocrinie est suspectée. Une analyse urinaire, une numération et une formule sanguines, un bilan biochimique et les dosages endocriniens adéquats sont réalisés (dosage de T4/TSH [thyréostimuline], stimulation ACTH [corticotrophine] avec dosages de cortisolémie, etc.).

Les maladies auto-immunes sont de rares causes d’otite et sont systématiquement accompagnées d’autres signes cutanés. Lors de suspicion, un examen histopathologique de biopsies cutanées est pratiqué.

Dans environ 30 % des cas, aucune cause primitive n’est mise en évidence [²⁰].

ÉTABLIR UN BILAN LÉSIONNEL

Un bilan lésionnel complet est nécessaire pour évaluer le degré d’atteinte des différentes structures auriculaires, préciser le pronostic et choisir le traitement adéquat (^{figures 1} et ²).

1. Observation directe

Examen otoscopique

Un examen otoscopique simple est souvent insuffisant, car il permet la visualisation du tympan dans seulement 30 % des cas d’otite chronique [⁶].

Vidéo-otoscopie

Un examen vidéo-otoscopique des conduits auditifs offre la possibilité de visualiser de façon optimale le conduit auditif, le tympan et la bulle tympanique. L’examen apporte des renseignements complémentaires de ceux obtenus par l’imagerie : présence de corps étranger, hyperplasie des glandes cérumineuses, ulcération, consistance et couleur des exsudats, intégrité et modifications macroscopiques du tympan (^{photos 6} et ⁷). La possibilité de réaliser des clichés photographiques et des films améliore le suivi et constitue un excellent support pédagogique.

2. Imagerie médicale

La réalisation d’un examen d’imagerie est indispensable afin d’établir un bilan lésionnel et d’évaluer la présence de lésions irréversibles qui ne répondront pas au traitement médical.

Radiographie

La radiographie conventionnelle a longtemps été la seule technique disponible. C’est un examen techniquement exigeant. Les clichés doivent être réalisés sous anesthésie générale et comprendre une vue dorso-ventrale, une vue frontale bouche ouverte (incidence rostro-30°ventral-caudo-dorsale), une vue latéro-latérale et deux vues obliques (incidence latéro-20°ventral-latéro-dorsale). L’interprétation est parfois difficile et l’examen manque de sensibilité (25 à 33 % de faux négatifs) [⁷, ¹⁷].

Scanner et imagerie par résonance magnétique

Les techniques d’imagerie en coupes (scanner, imagerie par résonance magnétique, ou IRM) ont maintenant remplacé la radiographie [⁵].

Le scanner est la technique la plus couramment utilisée. L’utilisation de coupes submillimétriques associées à un filtre spécifique haute définition permet une évaluation fine de l’ensemble des structures osseuses de l’oreille moyenne et interne (^{photo 8}).

Lors d’otite externe, le scanner met en évidence les modifications du conduit auditif externe, de sa lumière (épaississement, irrégularité et calcification de la paroi, sténose, polype, tumeur) et des tissus péri-auriculaires (abcès, phlegmon, adénomégalie, etc.).

Lors d’otite moyenne, une densité liquidienne/tissulaire est généralement observée dans la bulle tympanique, associée ou non à une modification de la paroi (^{photos 9} et ¹⁰). Dans les cas chroniques, le matériel au sein de la bulle peut fixer le contraste. Lors de cholestéatome, la bulle tympanique est généralement de taille augmentée, avec un contenu hétérogène et des lésions osseuses lytiques et/ou prolifératives plus ou moins marquées (^{photo 11}) [²⁴].

Lors d’atteinte de l’oreille interne, une lyse de la partie pétreuse de l’os temporal peut être observée et, en cas d’extension intracrânienne, une prise de contraste au sein du tronc cérébral.

L’IRM est nettement plus sensible que le scanner dans l’évaluation des tissus mous de l’oreille interne et du tronc cérébral. Elle constitue la technique de choix lorsque des troubles neurologiques sont associés à l’otite (encadré 2).

TRAITEMENT MÉDICAL

1. Analgésie

Peu de données sont disponibles en médecine vétérinaire concernant la gestion de la douleur en otologie. Pourtant, l’analgésie devrait être systématique lors de l’examen auriculaire, mais également après le retour au domicile. L’observation du conduit et les soins en sont grandement facilités.

Certains auteurs recommandent l’instillation d’un collyre ophtalmologique anesthésiant durant l’examen otologique. En médecine humaine, l’usage local de tétracaïne est rapporté afin de faciliter l’administration des traitements topiques [¹⁰].

Il convient de ne pas hésiter à réaliser l’examen otologique sous tranquillisation, voire sous anesthésie générale, ce qui épargne beaucoup de souffrance à l’animal et de difficultés au praticien.

Pour faciliter la réalisation des traitements à la maison, la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est intéressante, mais ne doit pas être associée à l’usage de corticoïdes. L’administration de tramadol (5 à 10 mg/kg, trois fois par jour, durant une à plusieurs semaines, selon l’évolution) constitue souvent une solution alternative intéressante.

2. Nettoyage auriculaire

Les nettoyages auriculaires sont indispensables. Ils permettent d’éliminer le cérumen et favorisent ainsi l’action des topiques traitants, d’autant plus que l’effet de certaines substances médicamenteuses est inhibé par le pus (comme pour la polymyxine B).

Ils peuvent être réalisés par le propriétaire à l’aide de diverses solutions auriculaires nettoyantes (encadré 3, ^{tableau 1}). La fréquence des nettoyages ne fait l’objet d’aucun consensus. Elle est adaptée à la quantité de cérumen produite. En pratique, un nettoyage quotidien est recommandé jusqu’à ce que l’oreille soit propre, puis l’intervalle entre deux applications est progressivement augmenté (un jour sur deux jusqu’à environ une fois par semaine selon les cas).

Si les nettoyages réguliers réalisés par le propriétaire sont insuffisants, il convient d’envisager la réalisation de nettoyages vidéo-assistés. L’efficacité du traitement en est améliorée, en raison de la possibilité d’observer le conduit, de l’irriguer de façon simultanée et d’y introduire, via le canal opérateur, différents instruments (curettes, brosses, pinces) (^{photo 12}). L’exérèse vidéo-assistée de polypes inflammatoires peut aussi être réalisée à l’aide d’un lasso cautérisant introduit dans le canal opérateur. De plus, l’utilisation d’une pompe d’irrigation et de drainage avec une pression adaptée permet d’aspirer les débris de cérumen ainsi délogés (^{photo 13}). Plusieurs nettoyages sont généralement nécessaires. L’oreille doit être évaluée régulièrement (tous les 15 jours en moyenne) afin d’envisager la nécessité ou non d’un nouveau nettoyage vidéo-assisté.

Lors d’otite moyenne, si la membrane tympanique est intacte, il convient de réaliser une myringotomie afin d’effectuer un rinçage (sérum physiologique) et un drainage satisfaisants de la bulle tympanique.

Le nettoyage auriculaire n’est pas un acte anodin. Il nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie de l’oreille, car des complications d’otite moyenne ou interne sont possibles.

3. Topique auriculaire traitant

Le choix du topique auriculaire traitant peut paraître relativement complexe étant donné le large panel de produits disponibles (^{tableau 2}) contenant tous un antifongique, un antibiotique et un anti-inflammatoire stéroïdien.

L’utilisation des fluoroquinolones est réservée aux traitements des infections bactériennes à Gram négatif et un antibiogramme préalable est requis.

Les corticoïdes diminuent l’inflammation et le prurit, et facilitent l’action des autres principes actifs [¹, ²⁵]. Le choix du dermocorticoïde prend en compte le degré d’inflammation, la durée du traitement, ainsi que la puissance et la concentration du corticoïde. Certains dermocorticoïdes (dexaméthasone, bétaméthasone et triamcinolone) peuvent entraîner une suppression de l’axe corticotrope [¹⁶]. Leur usage est donc toujours à réfléchir. L’utilisation de topiques contenant certains esters de corticoïdes (acéponate d’hydrocortisone, mométasone furoate) dotés d’une faible disponibilité plasmatique permet de réduire significativement le risque d’effets secondaires systémiques.

La polymyxine B associée au miconazole possède une action synergique intéressante sur les levures et les bactéries à Gram négatif [¹⁴, ¹⁵]. Lors d’otite chronique, même après plusieurs traitements, la plupart des antifongiques topiques montrent in vitro une activité satisfaisante bien que diminuée par rapport au premier traitement sur les isolats de Malassezia pachydermatis [²]. Peu d’études comparatives existent à l’heure actuelle pour évaluer l’efficacité respective des différents azolés utilisés par voie topique.

4. Traitements systémiques

Les traitements systémiques sont nécessaires lors d’otite moyenne, d’allergie de contact à un topique ou de sténose du conduit. L’utilisation de glucocorticoïdes par voie orale à dose anti-inflammatoire (prednisolone, 1 à 2 mg/kg/j) ou intralésionnelle (0,5 à 1 mg de diacétate de triamcinolone en injections circulaires dans le conduit auriculaire) diminue la sténose et facilite l’examen du conduit [⁸, ²²]. La voie intralésionnelle peut être employée lorsque la voie orale ne suffit pas à réduire la sténose.

L’antibiothérapie est réservée aux cas d’otite moyenne avérée, et le choix de l’antibiotique est adapté aux résultats de la culture bactériologique et de l’antibiogramme réalisés dans la bulle tympanique.

Lors d’otite moyenne à Malassezia, l’utilisation d’antifongiques azolés per os est requise (kétoconazole, 5 à 10 mg/kg/j) [²²].

5. Suivi et durée du traitement

La durée du traitement est adaptée à l’évolution clinique. Des suivis cliniques et cytologiques réguliers (tous les 15 à 30 jours) sont indispensables. Dans 80 % des cas d’otite externe non compliquée, un traitement d’au minimum 14 jours est nécessaire [¹⁹]. Il n’est pas rare d’instituer des traitements sur plusieurs mois, notamment lors d’otite moyenne. Une étude rétrospective de 44 cas d’otite moyenne infectieuse rapporte ainsi une durée moyenne de prise en charge (nettoyage assisté par vidéo-otoscopie, puis traitements systémique et topique) de 117 jours (de 30 à 360 jours) [¹³].

6. Gestion des causes primitives et des facteurs prédisposants

Le traitement médical des causes secondaires seules conduit en général à un échec thérapeutique. La gestion des causes primitives et des facteurs prédisposants doit donc être entreprise en parallèle.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Lors de modifications irréversibles du conduit ou de la bulle tympanique ou de tumeurs, le traitement médical est d’emblée voué à l’échec et la chirurgie représente la seule solution alternative thérapeutique.

1. Exérèse partielle

Les indications de l’exérèse partielle du conduit auditif vertical sont limitées aux rares affections sténosantes inflammatoires ou tumorales du conduit auditif vertical. Une otite moyenne ou des lésions prolifératives sévères constituent des contre-indications absolues à ce type d’intervention.

2. Exérèse totale

L’ablation totale du conduit auditif associée à l’ostéotomie de la bulle tympanique est indiquée lors :

– d’otite externe et moyenne engendrant des modifications irréversibles de leur structure ;

– de cholestéatome ;

– de granulome à cholestérol ;

– de polype inflammatoire ;

– d’otite externe rebelle à tous les traitements médicaux ;

– de tumeur du conduit et de l’oreille moyenne.

Cette intervention est beaucoup plus délicate que la précédente, et nécessite d’excellentes connaissances anatomiques en raison de la proximité du nerf facial, de l’artère carotide interne, des osselets et de l’appareil vestibulo-cochléaire contenu dans le récessus épitympanique (^{photo 14}). Durant les 6 à 12 premières heures, la douleur est gérée par une perfusion continue de microdoses de morphine (2 µg/kg/min), de lidocaïne (16 µg/kg/min) et de kétamine (5 µg/kg/min). Un relais analgésique est effectué avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens durant 5 à 7 jours. Une désinfection locale est réalisée quotidiennement. Les principales complications sont des séquelles neurologiques transitoires ou permanentes (paralysie faciale), ou une récidive de l’otite moyenne liée à une résection partielle de l’épithélium de la bulle tympanique. Grâce à la conduction osseuse des sons, la surdité n’est pas toujours complète [¹¹].

Conclusion

La gestion des otites chroniques et récidivantes nécessite une démarche minutieuse et rigoureuse. L’étroite collaboration entre vétérinaires généraliste, dermatologue, imageur et chirurgien est essentielle.

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