Le point sur l’antibiorésistance

« Les antibiotiques, pour eux aussi, ce n’est pas automatique. » S’inspirant du slogan de la campagne de communication du plan ÉcoAntibio 2017, la journée de conférences organisée par l’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (Afvac) Ouest, le 28 janvier, offrait une vue d’ensemble de la lutte contre l’antibiorésistance chez l’homme et l’animal, ainsi que quelques pistes concrètes de bonne utilisation des antibiotiques en médecine canine. Neuf intervenants se sont succédé au cours de la formation, préparée avec le soutien de l’Ordre et en collaboration avec l’association MedQual.

Rappel du contexte

« En France, les bactéries multirésistantes, principalement des Sarm [Staphylococcus aureus résistant à la méticilline], des entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa, sont responsables de 158 000 infections par an, conduisant à 12 500 décès », a rappelé Thierry Labarthe, médecin généraliste et membre de MedQual. Notre consommation d’antibiotiques se situe 30 % au-dessus de la moyenne européenne. Sont principalement mis en cause les usages non hospitaliers, 90 % des antibiotiques étant prescrits en ville, à 70 % par des généralistes. Trente à 50 % des prescriptions seraient inutiles. « La problématique de la surprescription est principalement liée à des facteurs humains », souligne le docteur Labarthe. Les praticiens auraient tendance à surestimer la demande des patients, en même temps qu’ils sont soumis à une certaine pression liée aux contraintes de la vie moderne. La mauvaise observance et la non-réadaptation des traitements entrent également en ligne de compte. Enfin, la conception de la maladie comme une agression, et non comme la conséquence d’un déséquilibre explique le recours au médicament perçu comme la “solution magique”. Les pays du nord de l’Europe, dans lesquels la seconde perception prévaut, consomment en effet trois fois moins d’antibiotiques que la France.

Quelles mesures en médecine humaine ?

Outre les différentes campagnes de communication initiées depuis 2001, les dispositifs actuellement mis en place pour inciter les médecins à moins prescrire d’antibiotiques comprennent des évaluations d’ordonnances conduisant à une sorte de bonus financier pour les praticiens les plus vertueux, des logiciels d’aide à la prescription, des ordonnances de non-prescription et des “groupes de pairs” où les praticiens se forment entre eux. La création d’une ordonnance dédiée uniquement aux antibiotiques a également été envisagée, mais les généralistes peinent à se mobiliser sur le sujet. Deux centres de ressources en antibiologie ont été fondés au début des années 2000 afin de conseiller les professionnels de santé humaine sur le bon usage des antibiotiques : Antibiolor et MedQual. Ce dernier a été présenté par Aurélie Marquet, pharmacienne coordinatrice. Implantée dans le Grand Ouest, l’association MedQual collabore avec l’Institut de veille sanitaire, les autorités régionales de santé et l’assurance maladie pour collecter des données en ville et dans les établissements de santé. Le recueil d’antibiogrammes dans les laboratoires partenaires permet d’établir des tableaux de synthèse et des cartes dynamiques par cantons afin de sensibiliser les généralistes aux disparités locales de prescription. Divers outils de formation (fiches, kits d’analyse des dossiers, e-learning, conférences de consensus et arbres décisionnels) sont également disponibles pour les médecins sur le site de l’association, et MedQual organise des événements comme des journées régionales ou une semaine de la vaccination pour tenter de faire évoluer les pratiques.

Et en médecine vétérinaire ?

En médecine vétérinaire, la surveillance de l’antibiorésistance est assurée par le réseau Résapath via le rassemblement d’antibiogrammes, la réalisation d’enquêtes de portage et l’évaluation des indices d’exposition. Les derniers résultats montrent une stagnation, voire une légère diminution des niveaux de résistance chez le chien et le chat (^figure). « Les principales bactéries concernées sont Escherichia coli, Staphylococcus pseudintermedius et Pseudomonas aeruginosa », a expliqué Jean-Yves Madec, de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), avant de présenter les enjeux majeurs de la lutte contre l’antibiorésistance en médecine canine. Tout traitement antibiotique a un impact sur la flore commensale, ce qui est d’autant plus vrai pour des animaux présentés en clinique de référés après plusieurs traitements infructueux. La notion d’échec clinique est également importante, et les Staphylococcus pseudintermedius résistants à la méticilline (SPRM) sont, à ce titre, les équivalents chez le chien des staphylocoques dorés de l’homme, résistants à toutes les b-lactamines et aux fluoroquinolones. Les transferts de résistances sont possibles de l’homme à l’animal et réciproquement, la dissémination pouvant se faire par division de la bactérie ou transmission d’un plasmide d’une bactérie à une autre, ce qui est observé pour E. coli. Enfin, les affections nosocomiales existent aussi dans les cliniques vétérinaires.

D’un point de vue législatif, “la réduction de 25 % de la consommation d’antibiotiques sur 5 ans pour toutes les filières animales prévue par le plan ÉcoAntibio 2012-2017 semble acquise”, a expliqué le docteur Jean-François Rousselot lors de son intervention. Une faible remontée des achats par les vétérinaires a été observée en 2014, qui a été attribuée au vote de la loi d’avenir agricole interdisant toute remise lors de la commercialisation des antibiotiques. Cette même loi d’avenir prévoit de diminuer de 25 % l’usage des fluoroquinolones et des céphalosporines de troisième et quatrième générations entre 2013 et le 31 décembre 2016. Ces molécules constitueront vraisemblablement la liste des antibiotiques critiques attendue pour avril prochain, pour lesquels un examen clinique, un antibiogramme et une identification de l’agent pathogène seront obligatoires avant toute prescription. Leur utilisation habituelle et l’emploi de formulations humaines similaires seront également interdits. Outre le guide des bonnes pratiques d’emploi raisonné des antibiotiques paru en juillet 2015, des fiches sont en cours de validation pour aider les vétérinaires dans leurs prescriptions. Enfin, le concept de vétérinaire référent en antibiothérapie va être testé dans quatre régions : Île-de-France, Pays-de-la-Loire, Rhône-Alpes et Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées. Ces praticiens auront un rôle de conseil auprès de leurs confrères locaux, en lien avec les collèges d’experts, et favoriseront la diffusion des données via un site Internet dédié. Le docteur Rousselot a également mentionné la mise en place d’une enquête commune à l’Anses, à l’Afvac et à Vétocom, à laquelle peut prendre part tout vétérinaire équipé du logiciel.

Bonnes pratiques

La seconde partie des conférences a été consacrée à des interventions de spécialistes sur les bonnes pratiques de prescription. En dermatologie, le docteur Emmanuel Bensignor a insisté sur la réalisation d’une cytologie lors de suspicion d’une infection bactérienne. Les bactéries coopérant pour former un biofilm à la surface de la peau, les traitements topiques sont fondamentaux. En présence d’un échec thérapeutique, de bacilles sur la cytologie ou d’une pyodermite profonde, la réalisation d’un antibiogramme est recommandée, par cytoponction ou biopsie. Les antibiotiques à privilégier en première intention sont l’association amoxicilline-acide clavulanique et la céfalexine, dans une moindre mesure la clindamycine et l’association sulfamide-triméthoprime. Les fluoroquinolones et la céfovécine sont à réserver aux cas dans lesquels un isolement bactérien et un antibiogramme ont été pratiqués.

En chirurgie, l’antibioprophylaxie ne doit concerner que les interventions propres contaminées (ouverture contrôlée du tractus génital, digestif ou respiratoire, pose d’implants) et sales et/ou contaminées. « L’idéal est de réaliser une injection intraveineuse d’amoxicilline ou d’une céphalosporine de première génération 30 minutes avant l’incision cutanée, la posologie étant doublée par rapport aux doses habituelles, et de la renouveler si besoin 90 à 120 minutes après l’intervention », a précisé le professeur Olivier Gauthier. La poursuite d’une antibiothérapie ne se justifie qu’en présence d’une infection avérée ou en cas d’opération avec un fort risque de contamination bactérienne. Une durée réduite de l’anesthésie, le respect de l’asepsie et le débridement chirurgical, le cas échéant, sont indispensables.

En dentisterie, « la plupart des interventions provoquent une bactériémie transitoire, qui peut également être observée lors de la mastication et qui est éliminée en moins de 20 minutes », a souligné le docteur Florian Boutoille. L’antibioprophylaxie est donc à réserver aux cas de traumatisme maxillo-facial, de chirurgie oncologique ou osseuse, aux individus immunodéprimés ou fragilisés par une déficience cardiaque importante, organique ou métabolique. Le recours à une antibiothérapie de courte durée (5 jours) doit être limité aux cas où il permet une augmentation significative des chances de guérison, le traitement dentaire spécifique seul étant souvent suffisant.

Concernant les nouveaux animaux de ­compagnie, le docteur Sylvain Larrat a insisté sur la nécessité de connaître les affections courantes des espèces concernées, ce qui permet une approche probabiliste raisonnable. Les rhinites des lapins sont ainsi toujours bactériennes, que l’infection soit primaire ou secondaire.

En médecine interne, le docteur Élise Mercier a rappelé l’importance de la mise en évidence de l’infection bactérienne. L’utilité des examens complémentaires est à pondérer selon les systèmes concernés : la cytologie est un minimum lors de suspicion d’infection du tractus urinaire, mais les écouvillons présentent un intérêt limité lors d’atteinte respiratoire, en raison d’une importante flore commensale. Bien que la réalisation d’un antibiogramme soit recommandée, ses résultats peuvent différer de la sensibilité de la bactérie in vivo.

Conclusion

Suivant le rapport de l’Anses de 2014, les différents intervenants ont insisté sur l’abandon de l’antibiothérapie intermittente ou pulsée, et l’usage préventif d’antibiotiques pour les chirurgies de convenance. La limitation de la céfovécine longue action aux animaux pour lesquels aucune solution alternative thérapeutique n’est possible a également été soulignée.