La greffe cutanée : une solution thérapeutique aux plaies appendiculaires

La chirurgie de reconstruction cutanée est parfois nécessaire, après un traumatisme cutané important ou l’exérèse carcinologique d’une tumeur. Selon la localisation ou la taille de la plaie, différentes options de reconstruction dont disponibles.

LES DIFFÉRENTES OPTIONS EN CHIRURGIE CUTANÉE

En cas de plaie de taille modérée, les lambeaux “locaux” sont une solution alternative [³]. Ils sont fondés sur la vascularisation sous-dermique, ce qui limite la surface de perte de substance cutanée qu’ils peuvent recouvrir. Parmi ces lambeaux figurent les plasties dites en V-Y, en Z ou en H, les lambeaux d’avancement, et ceux de rotation ou de transposition [³]. Le pli axillaire et le pli inguinal constituent également deux réservoirs cutanés mobilisables [³]. Lors de plaie de grande taille ou dans des localisations où le territoire cutané est limité (tête, membres), la reconstruction peut se faire à l’aide de lambeaux “axiaux” [⁹]. À la différence des lambeaux locaux, ils reposent sur une artère cutanée directe, préservant ainsi leur vascularisation intrinsèque. La persistance de cette vascularisation permet de prélever des lambeaux de taille plus importante, avec un taux de survie augmenté, d’environ 87 à 100 % [⁹]. Plusieurs lambeaux axiaux sont décrits précisément selon le territoire de vascularisation de l’artère cutanée directe : auriculaire caudal, omo-cervical, thoraco-dorsal, brachial superficiel, épigastrique caudal, géniculaire, circonflexe iliaque profond, latéral caudal [⁹]. Enfin, les greffes cutanées sont également une solution alternative thérapeutique en cas de perte de substance cutanée majeure ou localisée sur un membre [²].

TYPES DE GREFFE

Une greffe est une portion de peau (derme et épiderme) transférée depuis un site donneur vers un site receveur, dont la vascularisation et l’innervation sont totalement rompues. Les différents types sont principalement la greffe de peau partielle (fine, intermédiaire ou épaisse) et la greffe de peau totale [²]. Les greffes peuvent être méchées ou non. L’avantage de la greffe de peau partielle serait un meilleur taux de survie, selon certains auteurs (89 % versus 58 %), comparativement à la greffe de peau totale, mais les données sont contradictoires [¹, ⁴, ⁵]. Il semble que, actuellement, les taux de survie soient sensiblement identiques entre les deux techniques [²]. Une greffe de peau partielle paraît moins prompte à la contraction cutanée, donc plus indiquée en regard d’une articulation. Toutefois, elle est plus difficile à prélever techniquement, moins solide mécaniquement, et la repousse du poil est de moins bonne qualité, voire absente, en comparaison avec une greffe de peau totale [²]. Chez le chat, en raison de la faible épaisseur cutanée, les greffes de peau partielle ne sont pas indiquées [⁶].

CICATRISATION D’UNE GREFFE

Il convient que le site receveur de la greffe soit en mesure de lui apporter une vascularisation suffisante : il s’agit donc le plus souvent d’un tissu de granulation ou d’une plaie chirurgicale aiguë assez vascularisée. Il doit être sain, bien perfusé et non infecté [²]. Les zones donneuses sont la portion cranio-ventrale de la paroi thoracique, la région paralombaire et la face latérale de la cuisse. L’aspect esthétique, caractérisé par le sens, l’épaisseur et la couleur du poil, doit être respecté au mieux entre les sites donneur et receveur [²].

Une fois la greffe réalisée, la prise du greffon se déroule en quatre phases : l’adhésion fibrineuse puis fibreuse, l’imbibition plasmatique, l’inosculation (anastomose entre les vaisseaux sectionnés du greffon et du site receveur) et la revascularisation [²]. Les trois causes les plus communes d’échec d’une greffe sont la séparation de la greffe du site receveur par un hématome ou une collection, l’infection et les mouvements. Ainsi, le premier changement de bandage ne doit pas intervenir avant 3 à 5 jours après l’intervention chirurgicale et il convient qu’il soit réalisé sous anesthésie pour prévenir tout décollement ou mouvement de la greffe. La zone greffée doit également être immobilisée pendant la période de guérison (2 à 4 semaines), à l’aide d’un bandage avec attelle, d’une résine ou d’un fixateur externe. Dans des conditions expérimentales, il a été montré que la mise en œuvre de la thérapie par le vide sur le greffon durant la première semaine postopératoire améliorerait la survie de la greffe [⁷].

Les principes de la greffe de peau ont largement été repris dans diverses publications [²]. Toutefois, peu de travaux cliniques cliniques sont disponibles. Une étude portant sur 17 greffes chez le chat a fait état de très bons résultats (14/17 greffes viables à 100 %), en écho à l’essai de Riggs et coll. La seule étude clinique menée sur la greffe de peau totale chez le chien décrit sept cas greffés immédiatement après une exérèse carcinologique sur un membre. Une survie complète de la greffe a été observée sur 3 chiens, tandis que les 4 autres ont présenté une nécrose épidermique superficielle et partielle sans impact sur le résultat fonctionnel [⁸].

Conclusion

Les greffes cutanées représentent une solution alternative thérapeutique très intéressante lors de plaies de grande taille ou localisées sur les membres, notamment chez le chat. Elles requièrent une bonne préparation du site receveur et de la greffe, ainsi qu’une technique chirurgicale adaptée.

Références

• 1. Bauer MS, Pope ER. The effects of skin graft thickness on graft viability and change in original graft area in dogs. Vet. Surg. 1986;15:321-324.
• 2. Bohling MW, Swaim SF. Skin grafts. In: Tobias KM, Johnson SA, eds. Veterinary surgery small animals. Elsevier Saunders, St Louis. 2012:1271-1290.
• 3. Hunt G. Local or subdermal plexus flaps. In: Tobias KM, Johnson SA, eds. Veterinary surgery small animals. Elsevier Saunders, St Louis. 2012:1243-1255.
• 4. McKeever PJ, Braden TD. Comparison of full- and partial-thickness autogenous skin transplantation in dogs: a pilot study. Am. J. Vet. Res. 1978;39:1706-1709.
• 5. Pope ER. Effect of skin graft preparation and graft survival on the secondary contraction of full-thickness skin grafts in dogs. Am. J. Vet. Res. 1985;46:2530-2535.
• 6. Shahar R, Shamir MH, Brehm DM. Free skin grafting for treatment of distal limb skin defects in cats. J. Small Anim. Pract. 1999;40:378-382.
• 7. Stanley BJ, Pitt KA, Weder CD et coll. Effects of negative pressure wound therapy on healing of free full-thickness skin grafts in dogs. Vet. Surg. 2013;42:511-522.
• 8. Tong T, Simpson DJ. Free skin grafts for immediate wound coverage following tumor resection from the canine distal limb. J. Small Anim. Pract. 2012;53:520-525.
• 9. Wardlaw JL, Lanz OI. Axial pattern and myocutaneous flaps. In: Tobias KM, Johnson SA, eds. Veterinary surgery small animals. Elsevier Saunders, St Louis. 2012:1256-1270.