Jabot œsophagien consécutif à la persistance du 4e arc aortique droit chez un chiot

Les causes de vomissements et de régurgitations chez le jeune chien sont multiples, et il convient de déterminer l’origine de ces troubles tout en faisant la différence entre eux. Lorsque des régurgitations apparaissent à une étape clé de la croissance de l’animal comme le sevrage sans aucun autre signe préalable, une cause congénitale, notamment une anomalie vasculaire annulaire, est à privilégier.

CAS CLINIQUE

Une chienne femelle entière beagle âgée de 3 mois et adoptée 1 mois auparavant est présentée pour des régurgitations régulières 5 minutes après la prise des repas.

1. Anamnèse et commémoratifs

Un diagnostic de dilatation œsophagienne a été établi par le vétérinaire traitant sur la base d’un examen radiographique montrant une accumulation de produit de contraste cranialement à la silhouette cardiaque, associée à une dilatation localisée de l’œsophage en regard de la base du cœur. Des mesures hygiéniques ont été préconisées (fractionnement des repas, alimentation molle, gamelle en hauteur) dans l’attente d’une prise en charge chirurgicale, le cas échéant.

2. Examen clinique

L’état général de l’animal est bon. L’indice de condition corporelle est légèrement bas (4/9), et la taille et le poids sont réduits pour l’âge. Le reste de l’examen clinique est normal, notamment l’auscultation cardiopulmonaire.

3. Hypothèses diagnostiques

Au vu de la présentation clinique, le diagnostic différentiel comprend un méga-œsophage congénital ou acquis (désordres neuromusculaires, sténose œsophagienne, œsophagite ou d’origine idiopathique), un jabot œsophagien congénital ou acquis (anneau vasculaire, obstruction par corps étranger, néoplasie ou compression extraluminale), une hernie hiatale et, moins probablement, une maladie auto-immune ou une endocrinopathie.

En raison de l’apparition des signes cliniques très rapidement après le sevrage, une origine congénitale des symptômes est privilégiée. Une anomalie vasculaire annulaire ayant entraîné un jabot œsophagien semble être la première hypothèse à retenir. Cependant, une hernie hiatale, une neuropathie ou une myopathie ne peuvent pas être exclues sans la réalisation d’examens complémentaires.

4. Examens complémentaires

La radiographie thoracique de profil avec du produit de contraste pratiquée par le vétérinaire référent montre une accumulation de produit baryté cranialement à la silhouette cardiaque, associée à une dilatation localisée de l’œsophage. De nouveaux clichés thoraciques sans produit de contraste, ainsi qu’une radiographie de profil de la région cervicale permettent d’éliminer une autre anomalie de l’œsophage en amont. Les radiographies thoraciques révèlent une déviation ventrale de la trachée cervico-thoracique, ainsi qu’un élargissement du médiastin cranial sans masse associée. Ces images confirment la présence du jabot œsophagien objectivé sur la radiographie avec produit de contraste. De plus, les poumons mettent en évidence une légère opacification interstitielle diffuse compatible avec l’âge de l’animal, sans exclure des séquelles de bronchopneumonies à la suite d’une fausse déglutition. Aucune anomalie de la silhouette cardiaque n’est observée (^{photos 1a} et ^1b).

5. Diagnostic définitif

L’ensemble des examens clinique et radiographique permet de conclure à la présence d’un jabot œsophagien situé cranialement au cœur. L’âge de l’animal, l’aspect chronique des symptômes, ainsi que leurs circonstances d’apparition laissent supposer une affection congénitale. Les hypothèses de méga-œsophage ou de jabot consécutifs à la présence d’une masse extraluminale ou d’un corps étranger faisant obstruction, ou de hernie hiatale pouvant être écartées à la suite de la réalisation des examens complémentaires, un diagnostic de persistance du quatrième arc aortique droit est émis. En effet, il s’agit de l’anomalie vasculaire la plus fréquente, laquelle doit être privilégiée lors de diagnostic de jabot œsophagien congénital.

Un traitement chirurgical est envisagé afin de lever l’obstruction créée par la bride du quatrième arc aortique (ligamentum arteriosum) autour de l’œsophage (^{figure 1}).

6. Traitement chirurgical

Protocole préopératoire

L’animal est prémédiqué à l’aide de méthadone (0,2 mg/kg) et de diazépam (0,2 mg/kg) par voie intraveineuse (IV). L’induction est réalisée à l’alfaxalone (10 mg/ kg) IV. Une ventilation mécanique par pression positive est maintenue tout au long de l’intervention chirurgicale. Une perfusion continue de fentanyl (5 µg/kg/h) et de kétamine (0,5 mg/kg/h) IV est mise en place.

L’animal est placé en décubitus latéral droit afin de permettre un abord en regard du quatrième espace intercostal gauche (^{photo 2}). Un bloc intercostal avec de la bupivacaïne (2 mg/kg) et de la lidocaïne (2 mg/kg) est effectué au niveau des troisième, quatrième et cinquième espaces intercostaux.

Chirurgie

Une incision dorso-ventrale de 8 cm des plans cutané et sous-cutané est réalisée en regard du quatrième espace intercostal. Le muscle peaucier est ensuite incisé dans le même plan, permettant une désinsertion ventrale du muscle grand dorsal qui est récliné dorsalement. Les muscles intercostaux externes et internes, puis la plèvre pariétale sont incisés, donnant accès à la cavité pleurale. Le lobe pulmonaire cranial gauche est récliné dorsalement à l’aide de compresses humidifiées, puis un écarteur autostatique est mis en place. L’incision de la paroi médiastinale permet de visualiser la veine cave craniale et la veine azygos gauche, avec une dextroposition de l’aorte. Cette ouverture en regard de l’anneau vasculaire doit préserver les nerfs vague et phrénique qui se trouvent à proximité (^{figure 2}).

Après le passage d’une sonde œsophagienne, le ligamentum arteriosum (ligament formé par la dégénérescence du canal artériel) et les adhérences fibreuses sont localisés et isolés de l’œsophage par dissection mousse, à l’aide d’un dissecteur à angle droit (^{photos 3} et ⁴). Enfin, deux ligatures sont mises en place autour de la bride ligamentaire qui est alors sectionnée entre celles-ci (^{photo 5}). Les adhérences fibreuses sont également disséquées et levées afin de prévenir toute striction persistante de l’œsophage. Un drain thoracique est positionné sous contrôle visuel dans le septième espace intercostal, solidarisé à la peau par un laçage chinois.

La plaie de thoracotomie est fermée par des sutures intercostales à l’aide d’un monofilament résorbable (polydioxanone, PDS II® déc. 3,5) en prenant appui sur les côtes craniales et caudales. Les points sont préplacés afin de permettre une diminution progressive de la tension, puis fermés dans le sens ventro-dorsal. La plaie musculaire est ensuite fermée plan par plan (plans intercostaux interne, externe, grand dorsal et peaucier) avec des points séparés, à l’aide d’un monofilament résorbable (Monocryl®, déc. 2). Le vide pleural est restauré, puis, après la suture des plans sous-cutané et intradermique, des points simples sont mis en place sur la peau (Ethylon®, déc. 2).

7. Soins postopératoires

Sitôt son réveil, l’animal est transféré dans l’unité de soins intensifs afin de surveiller le drain thoracique et l’apparition d’une douleur postopératoire.

Un traitement à la fois anti-inflammatoire (méloxicam, 0,1 mg/kg, per os, une fois par jour), antivomitif (métoclopramide, 0,4 mg/kg, per os, deux fois par jour) et antiacide (cimétidine, 7 mg/kg, per os, trois fois par jour) est prescrit pour 5 jours, et un antibiotique (céfalexine, 15 mg/kg, per os, deux fois par jour) est administré pendant 10 jours.

Les mesures hygiéniques préopératoires sont maintenues et rappelées au propriétaire (alimentation en hauteur, fractionnement des repas). L’animal est rendu à ses propriétaires après le retrait du drain thoracique et 48 heures d’hospitalisation.

8. Suivi

Deux semaines après l’intervention chirurgicale, la chienne a été présentée pour le retrait des points. L’examen clinique est normal et les propriétaires ne rapportent qu’un seul épisode de vomissements et aucune régurgitation.

Quatre semaines après l’opération, une radiographie thoracique avec produit de contraste est réalisée. Une nette régression du jabot œsophagien, ainsi qu’une atténuation des signes de dilatation œsophagienne sont alors observées, par rapport aux images préopératoires (^{photo 6}).

À 7 semaines postopératoires, un nouveau contrôle radiographique avec produit de contraste est effectué. Seule une légère persistance de la dilatation œsophagienne cranialement au cœur est observée (^{photos 7a} et ^7b). L’état général de l’animal est excellent, avec une prise de poids évidente et la disparition totale des troubles digestifs.

Un contact téléphonique avec les propriétaires à 8 mois postopératoires indique que la chienne (alors âgée de 1 an) présente un développement physique normal. Aucun épisode de régurgitation ou de vomissements n’est rapporté malgré une alimentation solide distribuée au sol.

DISCUSSION

1. Physiopathologie

Différentes anomalies vasculaires congénitales cardiothoraciques ont été décrites chez le chien et le chat. Dans 95 % des cas, elles consistent en une persistance du quatrième arc aortique droit associée à un ligamentum arteriosum gauche [³-⁵, ¹¹].

Au cours de l’embryogenèse, les vaisseaux principaux sont issus des paires ventrale et dorsale d’aortes, ainsi que de six paires d’arcs aortiques (^{figure 3A}). Les aortes ventrales fusionnent caudalement pour donner le cœur et cranialement pour former les artères carotides externes. Le quatrième arc aortique gauche se développe pour constituer l’aorte adulte. Les sixièmes arcs aortiques droit et gauche donnent les artères pulmonaires, l’artère pulmonaire gauche conservant une communication avec l’aorte via le ductus arteriosus (canal artériel) gauche, lequel deviendra le ligamentum arteriosum après la naissance (^{figures 3B} et ⁴). Si l’aorte se développe à partir du quatrième arc aortique droit, elle fait alors l’objet d’une dextroposition tout en conservant une connexion avec l’artère pulmonaire gauche par le ductus arteriosus. Ainsi, après la naissance, l’œsophage se trouve enserré par le ligamentum arteriosum qui gêne le passage normal du bol alimentaire, lequel a tendance à s’accumuler cranialement à la base du cœur pour former un jabot œsophagien, à l’origine des régurgitations observées dans notre cas [⁴, ¹¹].

La persistance d’un ductus arteriosus perméable est observée chez 10 % des chiens atteints d’une persistance du quatrième arc aortique droit. D’autres anomalies vasculaires peuvent également être associées [¹⁰].

2. Épidémiologie et clinique

Des anomalies congénitales des vaisseaux principaux ont été rapportées chez 20 % des chats et des chiens, mais, dans la majorité des cas, elles n’entraînent pas de symptômes [¹¹].

Aucune prédisposition de race ou de sexe n’a été rapportée. La persistance du quatrième arc aortique droit est surtout observée chez des chiens de races moyenne à grande, 92 % des chiens atteints présentant un poids adulte supérieur à 15 kg. Les chiens de races berger allemand et setter irlandais, et les chats de races siamoise et persane semblent être plus à risque. Étant donné les prédispositions familiales et raciales que présentent ces anomalies, les animaux concernés doivent être écartés de la reproduction [³, ¹¹]. Habituellement, et comme dans notre cas, les animaux affectés restent asymptomatiques jusqu’au sevrage. Des régurgitations postprandiales d’aliments non digérés apparaissent quand l’animal commence à manger une alimentation solide [³].

Une étude rétrospective a rapporté que 20 % des chiens atteints d’une persistance du quatrième arc aortique droit étaient diagnostiqués dès l’âge de 2 mois et que les 80 % restants l’étaient à celui de 6 mois [¹¹]. Des cas de diagnostic tardif à la suite de l’apparition de signes cliniques secondaires à une obstruction œsophagienne ont également été décrits [⁹, ¹¹]. Les régurgitations se déclenchent initialement juste après la prise alimentaire, puis, avec le temps, elles peuvent survenir de quelques minutes à plusieurs heures après le repas. Les régurgitations chroniques ont pour conséquence un développement corporel moindre de l’animal par rapport au reste de la portée, malgré un appétit normal à augmenté [³]. Dans de rares cas, un œsophage cervical élargi peut être palpé, notamment après le repas [¹¹].

Dans les cas les plus avancés, des risques de fausse déglutition sont possibles, entraînant une bronchopneumonie. L’animal présente alors une toux, voire une détresse respiratoire.

Des symptômes cardiaques apparaissent dans de très rares cas [¹¹].

La chienne dont le cas est décrit ici est restée asymptomatique jusqu’à son sevrage, avec un déficit à la fois pondéral et statural évident.

3. Démarche diagnostique

Le diagnostic d’anomalie vasculaire fait appel à l’anamnèse, à l’examen clinique et à des examens complémentaires tels que la radiographie et l’endoscopie.

La radiographie est l’examen complémentaire de choix en première intention car elle permet de mettre en évidence la majorité des anomalies liées à la présence d’une persistance du quatrième arc aortique droit [³, ¹¹]. Sur une vue ventro-dorsale, il est parfois possible d’identifier l’aorte sur le côté droit de l’œsophage, ainsi qu’une déviation avec une courbure à gauche caractéristique de la trachée en regard du bord cranial du cœur [³, ⁵, ¹⁰, ¹¹]. Les radiographies permettent également de visualiser une possible pneumonie par fausse déglutition.

Le jabot œsophagien peut être mis en évidence grâce à la réalisation de radiographies avec ingestion de produit de contraste. Celui-ci permet de marquer nettement les contours, la position et les modifications conformationnelles de l’œsophage qui ne seraient pas visibles sur une radiographie à blanc. Une dilatation œsophagienne craniale peut alors apparaître associée à une obstruction de l’œsophage au niveau de la base du cœur. Dans la majorité des cas, la partie caudale de l’œsophage est normale. Ainsi, chez cette chienne beagle, le produit de contraste a permis de visualiser et de diagnostiquer le jabot cranialement au cœur.

La réalisation d’images radiographiques dynamiques sous fluoroscopie permet d’observer un péristaltisme anormal de l’œsophage [¹¹].

L’endoscopie élimine les autres causes d’obstruction œsophagienne telles que des brides, une masse intra- ou extraluminale, ou encore de possibles érosions ou ulcérations de la muqueuse souvent présentes lors de dilatation œsophagienne. Dans le cas décrit, cet examen n’a pas été réalisé en raison des confirmations cliniques et radiographiques obtenues. De plus, lors de persistance du quatrième arc aortique droit, l’endoscopie se révèle nécessaire quand l’origine congénitale ne peut être clairement établie par la clinique, par exemple en cas de diagnostic établi chez un animal adulte ou de signes en faveur de lésions de l’œsophage (hématémèse). Enfin, la visualisation et la palpation d’un pouls aortique sur le côté droit de l’œsophage confirment l’anomalie de position aortique, donc l’hypothèse de persistance du quatrième arc aortique droit. L’angiographie et le scanner sont relativement peu utilisés bien qu’ils permettent de caractériser précisément l’anneau vasculaire, ainsi que les possibles anomalies vasculaires concomitantes (artère sous-clavière gauche aberrante, tronc bicarotidien anormal, persistance du canal artériel, etc.) [³, ⁵, ⁹, ¹⁰].

4. Gestion médicale préopératoire

La gestion médicale à long terme se révèle presque toujours décevante car l’importance de la dilatation œsophagienne augmente avec l’âge.

Les mesures hygiéniques à préconiser au propriétaire et dans l’attente d’un traitement chirurgical consistent en une alimentation distribuée en hauteur et fractionnée en plusieurs repas (trois ou quatre par jour). Il convient également de garder l’animal debout pendant 10 à 20 minutes après le repas [⁵, ¹¹]. S’il est très débilité, et afin de prévenir les régurgitations, la mise en place d’une sonde de gastrostomie est parfois nécessaire [⁷, ¹¹]. Lors de diagnostic tardif, cela peut limiter l’aggravation du jabot œsophagien, dans l’attente d’un traitement chirurgical [⁷].

En cas de pneumonie concomitante, un traitement antibiotique doit être instauré précocement.

5. Traitement chirurgical

L’objectif de l’intervention chirurgicale est de lever la compression œsophagienne en supprimant l’effet de striction occasionné par le ligamentum arteriosum par sa section et celle des adhérences fibreuses péri-œsophagiennes qui se forment sous l’anneau vasculaire [⁵, ¹¹]. La thoracotomie est réalisée dans le quatrième espace intercostal gauche chez le chien et dans le cinquième espace intercostal gauche chez le chat [¹¹]. Une fois le lobe pulmonaire cranial repoussé dorsalement, la dilatation œsophagienne est visible à la base du cœur et peut masquer le ligamentum arteriosum. Si la veine azygos est importante, elle peut être ligaturée et sectionnée, étant donné sa localisation très proche de l’anneau vasculaire. Bien que délicat, le geste chirurgical est relativement simple. L’obstruction mécanique est levée par la seule section du ligamentum arteriosum et des brides fibreuses associées.

Pour ce faire, il est utile de faire passer une sonde dans l’œsophage afin de mettre en évidence les zones de compression persistantes et de les sectionner en prenant garde de ne pas léser la paroi de l’œsophage [⁵, ¹¹].

Des corrections chirurgicales de persistance du quatrième arc aortique droit par thoracoscopie ont été décrites, avec une diminution des lésions des tissus au cours de la procédure, et une limitation du temps opératoire, de la douleur postopératoire et de la durée d’hospitalisation [⁸].

6. Pronostic

La complication la plus fréquente est la persistance des régurgitations, pouvant entraîner des pneumonies par fausse déglutition et assombrir le pronostic.

Un traitement chirurgical le plus précoce possible après le diagnostic permet de diminuer le temps de présence du jabot œsophagien et le risque d’atonie de celui-ci secondairement à la dilatation. Cependant, aucune étude ne montre qu’un chien opéré à un jeune âge présente un meilleur pronostic qu’un animal traité à un âge avancé [⁷, ¹¹].

Des animaux opérés à l’âge adulte peuvent bénéficier d’une récupération suffisante de la motilité œsophagienne, malgré cette prise en charge tardive [⁷, ⁹]. L’absence de récupération d’une activité œsophagienne normale provient d’une perte de la fonction neuromusculaire et entraîne un défaut du péristaltisme nécessaire à la progression correcte du bol alimentaire [³]. Les autres facteurs pronostiques à prendre en compte sont la présence d’une pneumonie par fausse déglutition avant l’intervention chirurgicale et les modalités de prise en charge médicale avant et après l’opération.

Conclusion

Ce cas illustre l’intérêt de la précocité du diagnostic et de la prise en charge médico-chirurgicale de l’anomalie vasculaire congénitale la plus fréquente que constitue la persistance du quatrième arc aortique droit. Cette condition a été respectée, et les suivis clinique et radiographique ont montré une rémission complète et définitive à la suite du traitement chirurgical. Les conséquences délétères des régurgitations chroniques ont ainsi été évitées.

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