Traitement des masses spléniques par splénectomie : mortalité et facteurs de risque

Les masses spléniques font partie des anomalies fréquemment diagnostiquées chez les chiens âgés (^{photo 1}). Environ 48 à 59 % d’entre elles sont des tumeurs malignes et 51 à 73 % de ces tumeurs malignes sont des hémangiosarcomes. Le potentiel métastatique des hémangiosarcomes est élevé et est associé à un mauvais pronostic à moyen terme.

L’opération vaut-elle la peine ?

Il est souvent difficile pour les propriétaires de prendre la décision de faire opérer ou non leur animal. En effet, le pronostic varie considérablement en fonction de la nature de la masse (laquelle, en pratique, est rarement déterminée avant son retrait). De plus, le coût associé à une splénectomie et à sa prise en charge hospitalière est élevé, et cet acte concerne souvent des animaux âgés, dont l’espérance de vie est incertaine mais faible. Enfin, la décision doit souvent être prise en urgence, notamment lorsque les chiens présentent un hémo-abdomen. Il est donc primordial d’être en mesure de fournir aux propriétaires les outils et informations nécessaires leur permettant de faire le bon choix.

Plusieurs études concernant la mortalité associée aux splénectomies ont été publiées. Dans l’une d’elles, le taux de mortalité des chiens présentant une masse splénique non tumorale est de 15 %, contre 33 % pour ceux atteints d’un hémangio­sarcome splénique. D’autres essais font état d’un taux de mortalité variant de 16 à 33 % chez des chiens qui présentent un hémo-abdomen lié à un saignement splénique. Les facteurs de risque identifiés sont une tachycardie, la nécessité de recourir à une transfusion sanguine ou encore le développement de troubles respiratoires pouvant évoquer une thrombo-embolie pulmonaire.

L’objectif de cette étude est donc de déterminer dans une grande population de chiens atteints de masses spléniques le taux de mortalité et la raison de la mort, et d’identifier des variables cliniques préopératoires ayant un impact sur la mortalité.

Étude rétrospective sur 539 cas

Une recherche informatique a été réalisée afin d’identifier les dossiers médicaux des chiens présentés à la Faculté vétérinaire de Tufts (Massachusetts, États-Unis) entre 2001 et 2012, et qui ont subi une splénectomie pour le traitement d’une masse splénique. Les animaux atteints d’une maladie concomitante, ayant subi une procédure chirurgicale supplémentaire ou euthanasiés pour une raison indépendante ont été exclus. Les données recueillies incluent le signalement, les symptômes, les constantes cliniques (rythme cardiaque, pression artérielle), les résultats de la biologie sanguine (numération et formule sanguines [NFS], biochimie, lactatémie, profil de coagulation, thrombo-élastographie), ceux de l’imagerie (radiographies thoraciques et échographies abdominales), et les informations liées aux mesures thérapeutiques, anesthésiques (durée de l’anesthésie, épisodes d’hypotension, d’arythmie ventriculaire) et aux observations chirurgicales (taille des masses, présence d’un épanchement et volume).

Parmi les 539 chiens ainsi rétrospectivement recrutés, 7,6 % meurent durant ou après l’intervention chirurgicale. Les hémangio­sarcomes sont la principale tumeur maligne (identifiés chez 228 animaux) (^{photo 2}). Les autres tumeurs malignes identifiées sont des sarcomes non différenciés, des lymphosarcomes, des sarcomes histiocytaires, des histiocytomes fibreux malins, des léiomyosarcomes, des ostéosarcomes, des chondrosarcomes et des adénocarcinomes. L’hématome splénique est la principale lésion non tumorale, suivie des hyperplasies, des hématopoïèses extramédullaires, des histiocytomes fibreux bénins, des myélolipomes, des thromboses, des léiomyomes et des hémangiomes (^{tableau 1}).

Parmi les 41 chiens n’ayant pas survécu, 21 sont morts à la suite d’un arrêt cardiorespiratoire et 20 ont été euthanasiés. Les causes identifiées (ou suspectées) ayant entraîné la mort sont diverses, avec une majorité d’hémorragies (^{tableau 2}).

Les coagulopathies sont à l’origine de la plupart des morts

La grande majorité des morts péri-opératoires survenues dans cette étude est liée à des phénomènes thrombotiques graves tels qu’une thrombose systémique portale, une thrombo-embolie pulmonaire ou une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). La présence de saignements incontrôlables en regard des sites de métastases (le plus souvent hépatiques) a constitué la deuxième cause de mortalité. Enfin, les morts liés à d’autres causes telles qu’une instabilité hémodynamique, une pneumonie ou un choc transfusionnel ont été constatées de façon sporadique.

La survenue de coagulopathies lors de splénectomie fait partie des complications postopératoires les plus fréquentes. En effet, environ 50 % des chiens présentant un hémangiosarcome splénique sont dans un état de CIVD biologique. Les mécanismes physiopathologiques à l’origine de ces coagulopathies sont partiellement connus, et sont liés à la fois à une consommation ou à une perte de facteurs de coagulation et de plaquettes, et à un état d’hypercoagulabilité. Ces phénomènes thrombotiques et hémorragiques peuvent apparaître de façon successive ou conjointe chez le même animal, et ce à n’importe quel moment de la période péri-opératoire. Les saignements incontrôlés au niveau des lésions métastatiques sont une première cause de consommation et de perte de plaquettes et de facteurs de coagulation. Ils sont parfois sous-estimés durant l’intervention chirurgicale et se manifestent alors durant la phase de réveil, l’anesthésie étant souvent à l’origine d’une hypotension peropératoire. De plus, les fluides administrés afin de maintenir les constantes hémodynamiques entraînent une dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation restants. Une volumineuse masse splénique peut être à l’origine d’une compression veineuse, d’une stase sanguine, et ainsi promouvoir la formation de thrombus dans le système vasculaire, et notamment le système porte. La formation de ces thrombus est à l’origine d’une consommation accrue de plaquettes et de facteurs de coagulation, ce qui est susceptible d’aggraver une coagulopathie déjà présente et de prédisposer à des phénomènes hémorragiques. La manipulation et la ligature des vaisseaux spléniques pourraient également favoriser la formation de thrombus portaux. Enfin, les lésions de l’endothélium vasculaire associées au développement des hémangiosarcomes prédisposeraient à l’apparition d’une CIVD.

La présence d’une anémie, d’une thrombopénie ou d’une arythmie cardiaque diminue la survie

Parmi les différents variables et paramètres préopératoires évalués, une relation linéaire a été identifiée entre l’albuminémie, la numération plaquettaire, la fréquence cardiaque et le taux de survie. L’hématocrite a également été associé au taux de survie avec une valeur seuil fixée à 30 %. Pour chaque diminution de 10 000 plaquettes/µl, une augmentation du taux de mortalité de 6 % a été constatée. Les chiens dont l’hématocrite était inférieur à 30 % avaient 2,09 fois plus de risques de mourir que ceux dont l’hématocrite était supérieur à 30 %. Enfin, l’apparition d’une arythmie cardiaque durant l’opération a été aussi significativement associée à une élévation de la mortalité, avec un facteur de risque multiplié par 2,38.

La présence d’arythmies cardiaques associées aux masses spléniques serait en grande partie due à un défaut de retour veineux vers le cœur, en raison de la compression de la veine cave caudale ou d’une éventuelle hémorragie abdominale. Ces arythmies sont plus fréquemment observées lors d’un hémo-abdomen et d’une anémie.

Une donnée intéressante de cette étude est l’absence d’effets de l’âge des animaux ou de la taille de la masse sur la survie. À la lumière des ces résultats, l’âge des chiens ne devrait pas intervenir dans la prise de décision chirurgicale, ni la taille de la masse. À l’inverse, les masses de grande taille sont davantage susceptibles d’être de nature bégnine, car elles sont souvent associées à une croissance lente, permettant ainsi à l’organisme de s’adapter progressivement, notamment sur le plan hémodynamique (^{photo 3}). De plus, lorsqu’une masse est de nature maligne, une rupture précoce est souvent attendue.

Conclusion

Cette étude, qui porte sur un nombre important d’animaux, permet de fournir au quotidien des outils permettant aux propriétaires de prendre une décision éclairée quand à l’intérêt de faire opérer ou non un chien qui présente une masse splénique. Le taux de mortalité global est de 7,6 % et n’est pas plus important en cas d’hémo-abdomen. Environ 40 % des cas de masses spléniques sont des hémangiosarcomes, des tumeurs vasculaires dont le pronostic est réservé à moyen terme, mais des causes bégnines sont possibles. La présence d’une thrombopénie, d’une anémie ou d’une arythmie cardiaque est un facteur pronostique négatif. En revanche, l’âge de l’animal et la taille de la masse n’affectent pas la survie.