Favoriser l’évaluation de la douleur par les praticiens vétérinaires en France : nos propositions

La pratique de l’évaluation de la douleur est un exercice gratifiant car elle permet parfois d’établir le diagnostic (par exemple, lors d’arthrose chez le chat) en mettant en relation les motivations comportementales et une affection méconnue des propriétaires et sous-diagnostiquée par les vétérinaires. Elle relie le couple efficacité-puissance des analgésiques à l’intensité de la plupart des douleurs rencontrées (à l’exception des douleurs neuropathiques). Elle corrèle certains aspects sémiologiques (hypersensibilisation, qualité des douleurs neuropathiques) et le recours aux moyens pharmacologiques (coanalgésiques, anti-NMDA [N-méthyl-D-aspartate]) ou non (neurostimulation électrique transcutanée [TENS], acupuncture, etc.). Elle fait partie intégrante de l’alliance thérapeutique, nouveau paradigme de la rencontre entre le vétérinaire, son client et l’animal dans laquelle cette appréciation est partagée, au bénéfice de l’observance et d’un suivi réussi.

CONSTAT

→ Dans nos cliniques, nous utilisons régulièrement les grilles 4AVet pour les douleurs postopératoires et l’échelle de l’Université du Colorado pour les douleurs aiguës (traumatismes, syndrome abdominal douloureux, médecine interne) (^tableau).

Concernant l’arthrose du chien, nous avons modifié la grille d’Helsinki pour tenir compte des deux traductions cliniques de la chronicisation de la douleur (hyperalgésie et allodynie) et rechercher une éventuelle composante neuropathique (contexte neurologique, douleurs spontanées et décharges électriques).

La grille des champs comportementaux du chat douloureux est une échelle personnelle non validée permettant de repérer des items évocateurs d’une situation douloureuse au sein des champs d’isolement, d’activités et d’agression. Illustrée et didactique, cette grille a une forte valeur pédagogique et recueille l’adhésion des propriétaires.

→ Notre volonté d’évaluation repose sur l’idée simple que la douleur est d’autant mieux contrôlée qu’elle est mesurée. Cette pratique est très peu répandue en médecine vétérinaire. Nous avons rencontré plus de 500 praticiens au cours de ces 3 dernières années, à l’occasion de formations sur la prise en charge de la douleur. Ainsi, 95 % des vétérinaires n’utilisent pas de grilles d’évaluation en raison d’un manque de temps, de connaissances ou de reconnaissance de leurs intérêts.

Pourtant, l’évaluation de la douleur est souvent une aide au diagnostic des affections sous-estimées chez le chat (arthrose), toujours un vecteur efficace de communication pour renforcer le suivi thérapeutique des affections chroniques douloureuses.

Enfin, dans un cadre péri-opératoire, elle permet d’optimiser la stratégie analgésique, donc la récupération de l’animal convalescent.

Le deuxième constat porte sur la pertinence des critères choisis pour évaluer le soulagement de la douleur.

L’arthrose, première cause de douleur chronique chez les animaux de compagnie, illustre bien ce débat : la gravité de l’atteinte structurale et ses conséquences douloureuses doivent-elles être évaluées par l’imagerie, les répercussions purement fonctionnelles (boiterie), ou bien par les composantes fonctionnelles et émotionnelles (qualité de vie) ?

ÉVALUATION DE LA DOULEUR ARTHROSIQUE

1. Atteinte structurelle

Il n’existe pas de parallélisme anatomo-clinique entre les dégâts pluritissulaires (cartilage, os sous-chondral, membrane synoviale) et le degré de douleur attendu en raison de l’absence de nocicepteurs sur le cartilage, de l’amplification centrale et de puissants mécanismes inhibiteurs (contrôle inhibiteur diffus nociceptif [CIDN] et émotions positives). Seule une corrélation a été établie chez l’homme avec l’épanchement articulaire et l’œdème sous-chondral objectivés par l’imagerie par résonance magnétique [IRM] [⁴].

2. Atteinte fonctionnelle

L’amélioration fonctionnelle est évaluée par la réduction des scores de boiterie. L’interprétation est subjective, non reproductible, dépendante de l’expérience du praticien et insuffisante lors de répercussions douloureuses discrètes.

Les techniques biomécaniques permettent les études cinétiques de la démarche.

Les plateaux de force sont munis de capteurs susceptibles de se déformer en fonction des contraintes subies ; ils permettent la mesure des forces exercées entre le pied et le plateau au cours de la phase d’appui de la foulée chez un chien en mouvement [⁶].

L’amplitude de la force verticale est affectée en cas de boiterie, même discrète. Cependant, les mesures ne sont obtenues que pour chaque membre étudié isolément et imposent un contrôle visuel du point de contact. Enfin, l’absence de coopération de l’animal peut perturber les données (allure irrégulière, vitesse non constante).

Dans la recherche d’un soulagement optimal, le système GAITRite® est devenu le gold standard pour évaluer l’efficacité d’un traitement pharmacologique (anti-inflammatoire non stéroïdien [AINS]), d’une physiothérapie ou d’une nouvelle technique chirurgicale. Ce tapis de marche est équipé de capteurs de pression permettant de mesurer les paramètres spatio-temporels de la démarche grâce à un enregistrement simultané des appuis des quatre membres et des foulées à des vitesses différentes. Les déformations induites par les variations de pression génèrent des signaux électriques enregistrés par un logiciel informatique dédié (GAITFour®) [⁸].

3. Atteinte comportementale

La composante émotionnelle est à l’origine de réponses comportementales qui témoignent de la qualité de vie de l’animal arthrosique.

La grille d’Helsinki présente plusieurs avantages : facile d’accès, à forte valeur pédagogique, elle regroupe trois items suggérant une atteinte comportementale et huit items évocateurs d’une atteinte fonctionnelle. De plus, elle autorise la définition d’un objectif réaliste et atteignable, dépendant des attentes du propriétaire et du mode de vie du chien.

En raison d’un coût élevé, les analyses posturales ne sont pas à la disposition du praticien. De plus, une étude récente a comparé les résultats obtenus par une grille d’évaluation multiparamétrique et le plateau de force chez 68 chiens arthrosiques traités avec un AINS. Aucune corrélation n’a pu être mise en évidence, démontrant que l’analyse cinétique privilégiait la boiterie, alors que les propriétaires étaient plus sensibles à l’amélioration de la qualité de vie.

L’utilisation de la grille d’Helsinki modifiée garde donc toute sa légitimité car, face à des animaux lourdement handicapés par une arthrose invalidante, les objectifs thérapeutiques sont bien la réduction des comorbidités anxiété-dépression-agressivité et la tendance vers un mieux-être animal [¹].

PROPOSITIONS

Dans nos cliniques, nous avons mis en place depuis plusieurs mois des outils d’évaluation fondés sur les nouvelles technologies d’information et de communication. Nous souhaitons, en les présentant dans cet article, inciter les vétérinaires à s’intéresser aux multiples retombées de l’évaluation.

1. Applications Web

Une application Web est un site Internet consultable depuis un ordinateur ou un téléphone mobile, quel que soit le système d’exploitation utilisé (IOS Apple®, Android®), sans nécessité d’une installation préalable ou de mises à jour.

Dolodog® est une application Web destinée aux cliniques vétérinaires (graphisme personnalisé) et aux propriétaires, pour les aider à évaluer la douleur de leur animal et optimiser le suivi des prescriptions.

La version papier de la grille d’Helsinki a d’abord été modifiée pour tenir compte des signes cliniques d’hypersensibilisation (hyperalgésie et allodynie), des répercussions comportementales de la chronicisation de la douleur (irritabilité ou agressivité) et des situations évocatrices de douleurs neuropathiques [⁷].

Quatre composantes sont étudiées :

- fonctionnelle (sept items) : aptitude à la marche, au trot, à la course, au saut, à se coucher, à se relever, à la mobilité après un long repos et à la récupération après un exercice intense ;

- comportementale (trois items) : état général, plaintes ou vocalises, aptitude au jeu.

- neuropathique (deux items) : présence de douleurs spontanées, de type décharges électriques.

- interactive (deux items) : comportement à l’égard du propriétaire, réactions au toucher et aux manipulations.

La version électronique présente plusieurs avantages : le scoring apparaît immédiatement et s’enregistre dans un historique. Le propriétaire a la possibilité d’envoyer un rapport d’évaluation et reçoit des recommandations en fonction du score obtenu.

La présentation informatique facilite le remplissage des données, le calcul des valeurs et leur archivage.

Dolodog® est une approche moderne de l’évaluation de la douleur qui permet des mesures nomades, reproductibles, enregistrables, et qui facilite l’observance et la fidélisation des propriétaires. Elle renforce l’image d’un praticien soucieux du bien-être animal et conforte l’adhésion du propriétaire aux choix thérapeutiques en faisant de lui un acteur de la prise en charge de la douleur.

L’adhésion des propriétaires à ce concept nous encourage à développer très prochainement une application Dolocat®, fondée sur notre grille personnelle des champs comportementaux (^{photos 1}, ² et ³).

2. Collier connecté

L’accélérométrie est la mesure des mouvements exécutés par un individu pendant l’activité physique.

Un accéléromètre est un système masse-ressort permettant le calcul des accélérations linéaires selon trois axes orthogonaux.

Un accéléromètre permet de mesurer l’activité motrice du chien, en faisant la différence entre la marche, la course, le jeu et le sommeil.

La douleur arthrosique est à l’origine de boiteries et d’inconfort venant diminuer l’exercice physique. La comorbidité dépressive altère très sensiblement la qualité de vie et réduit aussi l’activité physique.

Des études menées chez l’homme ont montré tout l’intérêt de mesurer ces témoins d’activité pour évaluer la douleur et la récupération fonctionnelle en phase postopératoire (arthroplastie du genou), ainsi que dans le suivi de l’arthrose chez les personnes âgées [², ⁵].

Une étude vétérinaire récente a validé l’accélérométrie comme un outil d’évaluation de l’activité physique et de réussite d’un traitement anti-inflammatoire chez des chiens arthrosiques [³].

Chez le chien, l’accéléromètre tridimensionnel devrait être placé en regard du processus xyphoïde du sternum, près du centre de gravité, afin d’enregistrer les accélérations dorso-ventrales, longitudinales et latérales.

Pour des raisons pratiques et compte tenu qu’il s’agit de mesurer des variations d’activité physique, le capteur est clipsé sur le collier du chien.

Étanche et doté d’une autonomie d’une dizaine de jours, le capteur se connecte par Bluetooth® ou Wi-Fi à l’application iOS ou Android® du téléphone mobile (^{photo 4}).

L’interface permet de partager les données et des graphiques visualisent les niveaux d’exercice physique (^{photos 5} et ⁶).

Nous avons testé la fiabilité du système en équipant deux chiennes de race beauceron vivant chez le même propriétaire : la première d’entre elles, âgée de 3 ans, est indemne de dysplasie. La seconde, âgée de 13 ans et demi, est atteinte de coxarthrose et de radiculopathies en relation avec une malarticulation lombosacrée.

Les niveaux d’activité respectifs sur 7 et 11 jours, avant et après la prise d’un AINS (firocoxib, Previcox®), sont mesurés : la durée d’exercice physique est augmentée de 61 % (de 64 minutes à 103 minutes) à la suite de l’administration du médicament chez la seconde chienne (^figure).

Nécessitant peu de contraintes, ce système objective la réussite du traitement anti-inflammatoire : les statistiques (hebdomadaires et mensuelles), ainsi que des alertes renseignent le propriétaire sur les modifications de comportement en relation avec un arrêt du traitement ou d’une moins grande efficacité. Ces informations constituent un puissant levier d’observance.

Enfin, les données obtenues s’affranchissent de la subjectivité liée à l’évaluateur et autorisent un recueil de mesures interprétables sur de longues périodes.

Cet accéléromètre pourrait être utilisé dans un proche avenir comme un outil de validation pour les techniques récentes et complémentaires de la prise en charge des animaux arthrosiques : laser, injections intra-articulaires de mélange de plasma riche en plaquettes (PRP) et d’acide hyaluronique, de cellules souches, etc.

Conclusion

Il nous a paru nécessaire de faire évoluer les traditionnels grilles d’évaluation de la douleur chronique qui sont très majoritairement sous-utilisées par les praticiens. Nous souhaitons susciter l’intérêt de nos confrères en leur faisant connaître les mesures d’activité physique par collier connecté et l’évaluation des multiples composantes de la douleur par une application Web dédiée. Nous espérons ainsi les convaincre du bien-fondé de l’évaluation. Nous présenterons dans un prochain numéro les avantages d’une évaluation partagée avec le propriétaire au sein d’une “consultation douleur”.

Références

• 1. Brown DC, Boston RC, Farrar JT. Comparison of force plate gait analysis and owner assessment of pain using the canine brief pain inventory in dogs with osteoarthritis. J. Vet. Intern. Med. 2013;27 (1):22-30.
• 2. Brandes M, Ringling M, Winter C et coll. Changes in physical activity and health-related quality of life during the first year after total knee arthroplasty. Am. College Rheumatol. Arthritis Care Res. 2011;63:328-334.
• 3. Cimino Brown D, Boston RC. Use of an activity monitor to detect response to treatment in dogs with osteoarthritis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2010;37:66-70.
• 4. Felson DT et coll. The association of bone marrow lesions with pain in osteoarthritis. Ann. Intern. Med. 2001;134:541.
• 5. Gao KG, Tsang WWN. Use of accelerometry to quantify the physical activity of the elderly. J. Hong Kong Physiotherapy. 2008;26:18-23, 
• 6. McLaughlin RM. Kinetic and kinematic gait analysis in dogs. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2001;31:193-201.
• 7. Poitte T. Évaluation et diagnostic des douleurs neuropathiques. Point Vét. 2014;346:30-32.
• 8. Viguier E, Le Quang T, Maitre P et coll. The validity and reliability of the GAITRite® system’s measurement of the walking dog. Computer Methods Biomechanics Biomedical Engineering. 2007;10:113-114.