Souffle cardiaque de haut grade chez un jeune chien

Un golden retriever mâle entier âgé de un an et demi est présenté au service de médecine interne d’Oniris, à la suite de la découverte d’un souffle de haut grade par son vétérinaire traitant 6 mois plus tôt, qui a insisté sur la nécessité d’une exploration échocardiographique (^{photo 1}). Le chien n’a aucun antécédent médical. Il est régulièrement vacciné et vermifugé, reçoit un traitement antiparasitaire externe ponctuellement et une alimentation industrielle sèche.

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

À son admission, l’animal est en bon état général : il est alerte et son état d’embonpoint est de 3/5 pour 30 kg. L’auscultation cardiaque révèle une fréquence de 72 battements par minute (bpm) avec un souffle holosystolique basal gauche (SSBG) de grade 4/6. Le pouls fémoral est frappé et synchrone, les muqueuses sont roses et le temps de recoloration capillaire (TRC) est d’une seconde. La courbe respiratoire est respectée hors la phase de polypnée et l’auscultation pulmonaire ne révèle pas d’anomalie.

2. Hypothèses diagnostiques

La localisation du souffle systolique permet de suspecter :

– une sténose pulmonaire ;

– une sténose aortique.

3. Examens complémentaires

Une échocardiographie révèle une sténose aortique sous-valvulaire (SAS) grave à très grave avec un gradient de pression (GDP) ventriculo-aortique de 141 mmHg (là où elle ne devrait pas excéder 16 mmHg), ainsi qu’une insuffisance mitrale modérée. Cette échographie montre également une insuffisance tricuspidienne et une insuffisance pulmonaire de faible intensité (respectivement d’un gradient de 6,2 mmHg et de 8,9 mmHg). De plus, la fraction de raccourcissement (FR) mesurée en mode temps-mouvement (TM) est normale (46 %), le myocarde est homogène et non épaissi, le ventricule n’est pas dilaté et l’électrocardiogramme n’a présenté aucune anomalie tout au long de l’examen (^{tableau 1}).

Le diagnostic est établi : il s’agit d’une sténose aortique sous-valvulaire sévère congénitale chez un golden retriever de un an et demi.

4. Prise en charge

Un traitement β-bloquant (aténolol 0,2 mg/kg/j, à faire reconditionner sous forme de gélules de 6 mg) est prescrit pour 2 mois. Des recommandations hygiéniques telles que l’évitement des efforts intenses ou des conflits avec les congénères sont suggérées afin de limiter le risque de mort subite.

5. Évolution et suivi

Ce chien a fait l’objet de trois visites de suivi sur 2 ans, incluant chacune une échocardiographie et éventuellement une adaptation thérapeutique (^{tableau 2}).

Aucune répercussion sur l’état général (abattement, essoufflement, syncope, etc.) n’a jamais été mise en évidence. Le GDP a diminué notablement en 2 mois de traitement. Cependant, le contrôle 1 an plus tard a montré une nouvelle augmentation et la dose d’aténolol a été doublée en conséquence (passage à une administration biquotidienne). Six mois plus tard, la diminution du GDP n’étant toujours pas satisfaisante, la dose d’aténolol a été augmentée une nouvelle fois de 50 % (soit 0,6 mg/kg/j) (^{photo 2}).

Le suivi du ventricule gauche en mode TM n’a pas montré de dilatation ni d’épaississement myocardique significatif (^{photo 3}).

Les insuffisances mitrale, tricuspidienne et pulmonaire n’ont jamais évolué. La fréquence de raccourcissement est restée dans les valeurs usuelles et a présenté des variations de tendance similaire à celles du gradient de pression.

DISCUSSION

1. Origine de la sténose aortique

Les malformations cardiaques sont les maladies congénitales les plus fréquentes du chien, et, parmi elles, la sténose aortique est la plus fréquente chez les animaux de grande race [⁹]. Celle-ci peut être sous-valvulaire (immense majorité des cas), valvulaire (rare) ou supravalvulaire (extrêmement rare). Elle trouve son origine dans une anomalie de développement de l’endocarde périaortique [⁴].

Son origine génétique est démontrée chez le terre-neuve et fortement suspectée dans les autres races dont le golden retriever, probablement sur un mode polygénique [³].

2. Épidémiologie

Diverses études semblent s’accorder sur une prédisposition des mâles (environ deux tiers des cas). L’âge moyen au diagnostic est de 18,3 mois [⁵]. Selon les publications, le golden retriever représente 5,9 à 14,9 % des cas de sténose aortique dans l’espèce canine [², ⁵].

3. Association à d’autres cardiopathies

En plus de sa SAS, le chien de ce cas clinique présentait une insuffisance mitrale modérée (ainsi que des insuffisances tricuspidienne et pulmonaire légères). Il n’est pas rare que la SAS soit associée à une ou à plusieurs autres cardiopathies, congénitales ou acquises. Les proportions d’association varient considérablement selon les sources (^{tableau 3}). Cependant, la valvulopathie mitrale tient la première place, qu’elle soit congénitale (dysplasie) ou acquise (maladie valvulaire mitrale, secondaire à la surpression ventriculaire gauche en systole). Il est toujours difficile de faire la part des choses entre ces deux origines.

4. Pronostic

L’évaluation chiffrée de la gravité de la sténose s’effectue par une mesure de la vitesse du flux à travers la sténose. Le gradient de pression est calculé à partir de la vitesse du flux, grâce à l’équation de Bernoulli : ΔP = 4 V_max².

Kienle et coll. ont étudié 96 chiens atteints de SAS non traitées, et les ont classées en “légères” (ΔP < 35 mmHg), “modérées” (35 mmHg < ΔP 80 mmHg) et “sévères” (ΔP > 80 mmHg) [⁵]. Les groupes sont de taille équivalente. Ils en ont conclu que :

– les chiens dont le gradient est inférieur à 80 mmHg semblent avoir une espérance de vie normale et rester asymptomatiques ;

– ceux dont le gradient dépasse 80 mmHg présentent un risque de mort subite 16 fois plus élevé et ont ainsi une médiane de survie raccourcie à 18,9 mois.

Bien qu’ayant initialement un gradient de pression de 141 mmHg, le chien dont le cas est décrit est âgé aujourd’hui de plus de 3 ans et demi et demeure asymptomatique. Kienle et coll. rapportent, certes, le cas de 3 chiens à sténose sévère qui ont survécu sans traitement 6 à 8 ans, ce qui est donc possible (et rare). Mais la grande différence entre ce golden retriever et les chiens de cette étude est peut-être qu’il est traité aux b-bloquants depuis l’âge de 1 an et demi.

5. Possibilité de traitement à l’aténolol

L’aténolol fait partie des antiarythmiques de classe II, c’est-à-dire des β-bloquants. Ces derniers sont beaucoup utilisés lors d’insuffisance cardiaque en général, notamment pour leur effet chronotrope négatif. L’emploi de chronotropes négatifs sur un cœur malade avec un débit cardiaque déjà diminué peut paraître étonnant. Pour comprendre l’intérêt des β-bloquants dans l’insuffisance cardiaque, il convient de revenir à la signalisation β sur les cardiomyocytes. En effet, la stimulation β est impliquée à la fois :

– dans la sortie du calcium depuis le réticulum sarcoplasmique vers le cytoplasme cardiomyocytaire (via les canaux calciques lents du sarcolemme et les récepteurs à la ryanodine) ;

– dans la réentrée du calcium depuis le cytoplasme cardiomyocytaire vers le réticulum sarcoplasmique (via la pompe SERCA, pour sarcoplasmic/endoplasmic reticulum calcium ATPase).

Lors d’insuffisance cardiaque, le corps réagit à la diminution de débit cardiaque en stimulant les récepteurs β. Cette stimulation limite la baisse de débit cardiaque dans l’immédiat, mais cette réponse (pourtant physiologique) n’est pas adaptée sur le long terme.

En effet, la stimulation β augmente à la fois la sortie et la réentrée du calcium du sarcolemme : très vite, la régulation calcique cellulaire se trouve dépassée et le calcium intracytoplasmique stagne à une valeur moyenne en permanence dans les cardiomyocytes (^{figure 1}). Cette stagnation calcique-active des voies métaboliques aboutissant à l’activation des gènes de l’hypertrophie, qui accélère dramatiquement le remodelage cardiaque [⁶].

Les β-bloquants sont particulièrement pertinents pour traiter l’insuffisance cardiaque au long cours (ils sont contre-indiqués lors des crises) car ils bloquent la signalisation pathologique à sa racine, forçant ainsi le cœur à s’économiser (^{figure 2}).

6. Pronostic avec traitement

La thèse de Chambon s’est intéressée au pronostic des chiens atteints de SAS et traités. Elle permet de comparer le cas présenté aux données scientifiques [²]. Les sténoses y sont réparties en quatre grades de sévérité croissante : A (20 mmHg<ΔP<50 mmHg), B (50 mmHg<ΔP<80 mmHg), C (80 mmHg<ΔP<100 mmHg) et D (ΔP>100 mmHg). Le grade A représente 40 % des cas, les trois autres entre 15 et 20 % chacun. L’étude en conclut que :

– les chiens de grades A, B et C, dont le gradient est inférieur à 100 mmHg, ont une espérance de vie normale, que les signes cliniques sont rares et que la mort subite est exceptionnelle (1 chien sur 52) ;

– les chiens de grade D, dont le gradient dépasse 100 mmHg, sont nettement prédisposés à la mort subite (1 chien sur 3) et que celle-ci intervient dans les 4 premières années. La médiane de survie globale est de 7,6 ans, ce qui démontre qu’une survie à moyen terme est possible même au-delà de 100 mmHg (^{figure 3}).

L’animal dont le cas est ici rapporté avait un gradient de pression qui le classait dans le grade D, donc avec un fort risque de mort subite avant l’âge de 4 ans. Actuellement, alors qu’il est traité avec de l’aténolol, il est de grade C, reste asymptomatique et est âgé de 3 ans et demi.

7. Limites d’interprétation des effets du traitement

Le lien de cause à effet entre le traitement et l’allongement du temps de survie n’est pas prouvé de manière irréfutable, car de rares cas d’animaux atteints de sténose aortique sévère qui ont survécu jusqu’à 8 ans sans traitement ont été observés.

La question de savoir si le traitement de la sténose aortique au moyen d’un b-bloquant est efficace fait encore débat actuellement, car il n’a pas encore pu être avéré, par une étude prospective, que les SAS procurent une survie plus longue que les SAS non traitées. Le seul élément qui a été prouvé est que les chiens avec un gradient de pression bas survivent plus longtemps que ceux avec un gradient de pression élevé, en raison de la diminution considérable du risque de mort subite. Le point qui fait débat est l’attribution ou non de la baisse du gradient de pression au traitement β-bloquant, pour plusieurs raisons (encadré).

Il est impossible d’affirmer que la différence observée de 20 à 40 mmHg est significative, ni qu’elle peut être attribuée sans réserve à l’action de l’aténolol.

Cependant, le traitement médical des SAS symptomatiques ne dispose pas à l’heure actuelle de meilleur médicament que l’aténolol, qui reste celui de référence malgré les réserves émises.

La mesure du gradient de pression ne donnant pas pleinement satisfaction dans l’évaluation et le suivi d’une sténose, le paramètre utilisé en médecine humaine est l’orifice sténotique indexé (OSI). Celui-ci a également été expérimenté avec succès chez le chien et représente un examen d’avenir [¹]. Cette méthode, plus récente et plus performante, repose sur la théorie de conservation des flux, qui stipule qu’un flux est identique pendant et après une sténose (ce sont uniquement les caractéristiques du flux qui varient : vitesse et aire de la section) :

Ves = Aps x ITVps = OSI x ITVs,

où Ves est le volume d’éjection systolique (ou flux), Aps, l’aire poststénotique (section de l’aorte), ITVps, l’intégrale temps-vitesse poststénotique (au niveau de la section de l’aorte de l’Aps), OSI, l’orifice sténotique indexé (aire de la sténose) et ITVs, l’intégrale temps-vitesse en regard de la sténose (au niveau de l’OSI).

La mesure de l’aire poststénotique et des vitesses sténotique et poststénotiques permet de calculer l’OSI et ainsi d’évaluer la gravité d’une sténose en s’affranchissant du biais que représente la fréquence cardiaque. L’OSI constitue actuellement l’outil de diagnostic et de suivi le plus performant.

8. Quand traiter ?

Le traitement médical de la sténose aortique n’est pas systématique : les β-bloquants ne sont pas des molécules anodines. Classiquement :

– les sténoses légères ne sont pas traitées ;

– les sténoses intermédiaires sont prises en charge si elles ont une répercussion clinique ;

– les sténoses sévères (gradient de pression > 100 mmHg ; seuil adaptable en fonction des cliniciens) sont traitées en raison du risque trop important de mort subite.

9. Traitements non médicaux

Il existe des traitements non médicaux : chirurgical, dilatation par ballonnet et “cutting balloon”.

Le traitement chirurgical des sténoses est presque abandonné pour ses nombreux inconvénients (coût, difficulté, disponibilité, risque opératoire, etc.) et son manque de résultats.

Dans le cadre des sténoses aortiques, la dilatation par ballonnet est une option thérapeutique réservée aux sténoses sous-valvulaires (elle n’est pas indiquée lors de sténose aortique valvulaire, car l’insuffisance aortique qui en résulte est très mal supportée, à l’inverse des sténoses pulmonaires valvulaires). Cette option paraît séduisante car elle s’accompagne d’une diminution du gradient de 50 % en moyenne en phase postopératoire [⁷]. Cependant, une réaugmentation du gradient s’observe à moyen terme chez la plupart des chiens [¹⁰]. De plus, cette technique n’a pas montré de supériorité en durée de survie par rapport au traitement médical [⁸]. La dilatation par “cutting balloon”, un ballonnet muni de très petites lames qui découpent la sténose, donnerait de meilleurs résultats que celle par ballonnet classique, mais les conclusions demeurent mitigées. Actuellement, la très grande majorité des SAS prises en charge le sont à l’aide d’un traitement médical.

Conclusion

Lors de sténose aortique sévère, la recherche d’une diminution du GDP jusqu’à une valeur inférieure à 100 mmHg semble être un objectif primordial. Dans le cas décrit, cet objectif a été atteint par l’administration d’aténolol à une dose progressive de 0,6 mg/kg/j.

• 1. Belanger MC, Di Fruscia R, Dumesnil JG et coll. Usefulness of the indexed effective orifice area in the assessment of subaortic stenosis in the dog. J. Vet. Intern. Med. 2001;15:430-437.
• 2. Chambon F. Étude rétrospective épidémiologique, clinique, écho-Doppler et pronostique de 68 cas de sténose aortique congénitale chez le chien (2001-2010). Thèse vétérinaire, Alfort. 2012.
• 3. Jones CL. Inheritable left ventricular outflow obstruction in the golden retriever. Proc. Ann. ACVIM Forum. 1989:851.
• 4. Kienle RD. Aortic stenosis. In: Kittleson MD, Kienle RD, eds. Small animal cardiovascular medicine. Ed. Mosby. 1998:260-272.
• 5. Kienle RD, Thomas WP, Dion PD. The natural clinical history of canine congenital subaortic stenosis. J. Vet. Intern. Med. 1994;8 (6):423-431.
• 6. Korchia J. Pharmacologie des neurotransmetteurs du système nerveux central : application à la thérapeutique vétérinaire. Thèse vétérinaire, Alfort. 2011.
• 7. Lehmkuhl LB, Bonagura JD. CVT update: canine subvalvular aortic stenosis. In: Bonagura JD, Abbott JA, Abrams KL, eds. Kirk’s current veterinary therapy XII. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 1995:1574p
• 8. Meurs KM, Lehmkuhl LB, Bonagura JD. Survival times in dogs with severe subvalvular aortic stenosis treated with balloon valvuloplasty or atenolol. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227:420-424.
• 9. Oyama MA, Sisson DD, Thomas WP et coll. Congenital heart disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. Ed. Saunders. 2010:1250-1298.
• 10. Thomas WP, Delellis LA, Sisson DD. Balloon dilatation of congenital outflow obstruction in dogs: mid-term results. Proc. Ann. Vet. Med. Forum. 1990