Panarthrodèse du carpe chez le chien : quel type de plaque ? Utilité de la contention externe en phase postopératoire ?

L’arthrodèse totale, ou panarthrodèse, du carpe est considérée comme une procédure de dernier recours, dans l’objectif de conserver la fonction du membre. Les lésions du carpe nécessitant une arthrodèse sont le plus souvent des lésions ligamentaires, telles que celles de l’hyperextension du carpe ou que celles des ligaments collatéraux, des lésions d’abrasion sévères, d’arthrose terminales ou de polyarthrite à médiation immunitaire ne répondant plus au traitement médical, ou encore des fractures articulaires non réductibles [⁴].

DIFFÉRENTS MONTAGES UTILISÉS

L’utilisation d’une plaque et de vis est la technique la plus fréquente [⁴, ⁸]. Ce montage peut parfois être rigidifié par l’ajout de deux broches en croix [¹]. Plusieurs surfaces sont disponibles pour la mise en place de la plaque : médiale, palmaire ou dorsale. Cette dernière est la plus communément employée [¹, ³, ⁴]. L’arthrodèse du carpe peut également être réalisée à l’aide d’un fixateur externe, linéaire ou circulaire [⁵, ⁸].

Parmi les différentes plaques utilisables pour la panarthrodèse du carpe, deux ont été conçues pour cette indication : la plaque dite castless (CLP pour castless plate) et la plaque de compression dynamique hybride (HDCP pour hybrid dynamic compression plate).

La CLP permet d’obtenir une fixation distale sur les métacarpes 3 et 4 au lieu du métacarpe 3 uniquement avec les implants standards ou la HDCP. Cette plaque est également plus épaisse que la HDCP. L’objectif de la CLP est de prévenir le risque de fracture du métacarpe et de limiter le besoin d’ajouter un moyen de contention externe en phase postopératoire [²].

La plaque HDCP présente des trous accueillant des tailles de vis différentes sur le radius ou le métacarpe 3 et l’os radial du carpe. Cela permet d’adapter la taille de l’implant à celle du métacarpe 3, principal facteur limitant. Ce caractère hybride, le plus souvent 2,7/3,5 mm, se retrouve également avec la CLP. En comparaison avec une plaque de compression dynamique standard 3,5, la HDCP 2,7/3,5 semble montrer des avantages en ce qui concerne les propriétés mécaniques et physiques in vitro (notamment la résistance en flexion) [¹⁰].

Les plaques CLP et HDCP ont également été comparées in vitro [⁶]. Cette étude ne démontre pas de supériorité biomécanique de l’une ou de l’autre, notamment en flexion [⁶]. Elle révèle également que la fracture de la plaque par cyclicité est peu probable pendant la période de convalescence, en l’absence d’un moyen de contention externe [⁶]. Les deux types de plaque semblent donc être des implants de choix pour la panarthrodèse du carpe, ce que confirme l’étude résumée ici.

COMPLICATIONS POTENTIELLES

Des complications peuvent être observées dans 7 à 50 % des cas lors de panarthrodèse du carpe [⁴]. Il s’agit le plus souvent d’un un arrachage de vis (9,3 à 23 %), notamment dans l’os métacarpien 3, d’une fracture d’implant, d’une infection, d’une fracture de l’os métacarpien 3 (11 %), d’une sensibilité à la palpation des implants ou d’une arthrodèse incomplète [², ⁴, ⁶, ⁹]. Des recommandations ont été avancées pour limiter leur fréquence : l’utilisation de vis d’un diamètre inférieur à 40 % de celui de l’os dans le métacarpe 3, couverture dorsale par la plaque de plus de 50 % de la longueur du métacarpe 3, l’addition de broches en croix ou d’un moyen de contention externe et un alignement adéquat de l’extrémité distale du membre [⁴, ⁶].

MISE EN PLACE D’UN MOYEN DE CONTENTION EXTERNE ?

Lors d’une fixation par plaque dorsale, la plaque étant sur la face de compression et non sur celle de tension comme cela est recommandé, celle-ci est fortement soumise aux forces de flexion [⁴]. Un moyen de contention externe de type bandage avec attelle palmaire ou résine est donc communément conseillé pour 3 à 9 semaines, ou jusqu’à guérison osseuse [⁴, ⁶, ⁸]. L’application d’une résine n’est pas anodine : elle peut s’accompagner de complications telles que des dermatites, des tuméfactions cutanées et de la nécrose cutanée, dont la sévérité nécessite parfois l’amputation d’un doigt ou d’un membre [⁶]. Les complications liées à la résine s’observent dans 63 % ces cas. Elles peuvent apparaître à tout moment durant la phase postopératoire et augmentent le coût pour le propriétaire [⁷].

L’effet protecteur d’une résine sur une plaque de panarthrodèse (HDCP 2,7/3,5) a été étudié ex vivo [¹¹]. Cette étude montre une diminution non significative des forces appliquées sur la plaque après ajout d’une résine, probablement sans effet clinique. Elle questionne ainsi sur l’utilité clinique d’une résine en phase postopératoire dans l’objectif de protéger la plaque du stress mécanique cyclique. L’étude de Bristow présentée ici permet d’avancer le même questionnement puisque la pose d’une résine à la suite d’une intervention ne semble pas avoir d’impact sur un résultat à long terme alors que les complications qui y sont associées sont observées dans 32 % (HDCP) et 18 % (CLP) des cas. Une étude prospective est nécessaire pour apporter de nouvelles informations sur la nécessité d’une contention externe après une panarthrodèse du carpe.

Conclusion

La panarthrodèse du carpe par plaque dorsale est associée à de bons résultats cliniques, notamment avec l’utilisation d’implants spécialement conçus pour cette intervention, telles que les CLP et HDCP. L’ajout d’un moyen de contention externe est remis en question, en raison d’une protection a priori minimale des implants, associée à une morbidité importante.

Références