Ostéosarcome de la fibula chez un chat

Les abcès dus à une morsure et les traumas constituent les causes les plus fréquentes (et souvent évidentes) de boiterie chez le chat. cependant, il existe de nombreuses autres origines à une boiterie, notamment tumorale. Afin de les différencier, un examen clinique et orthopédique méthodique est nécessaire, et le recours à des examens complémentaires est généralement recommandé.

Ce cas clinique illustre un aspect de la spécificité de l’espèce féline par rapport au chien et rappelle l’importance de l’oncologie comparative.

CAS CLINIQUE

Un chat de type européen à poil court mâle castré de 9 ans, pesant 6 kg, est référé en consultation d’oncologie au Centre Vétérinaire Rive-Sud (Brossard, Québec, Canada) pour l’évaluation et le traitement d’une masse douloureuse localisée latéralement au grasset droit.

1. Commémoratifs

Le chat présente une boiterie permanente avec appui partiel du membre pelvien droit depuis 1 mois. Les clichés radiographiques obtenus par le vétérinaire traitant révèlent une volumineuse lésion osseuse mixte d’apparence agressive, avec lyse et prolifération osseuses corticales, de la fibula proximale droite (^{photos 1} et ²). De plus, le chat est dysorexique et a perdu du poids (1 kg en 5 mois). Il est régulièrement vacciné et vermifugé. Les propriétaires ne rapportent aucun changement de comportement à la maison.

2. Examen clinique

Bien qu’une perte de poids soit rapportée, le chat conserve un léger embonpoint (note d’état corporel 6/9, selon la classification de l’Association vétérinaire mondiale pour les animaux de compagnie [WSAVA]). Il est alerte et explore la salle de consultation, mais présente une boiterie permanente avec appui partiel du membre pelvien droit, associée à une supination légère de celui-ci. Une tuméfaction ferme, inconfortable pour l’animal à la palpation, est remarquée sur la face latérale du tibia proximal. Elle mesure 55 x 52 x 37 mm. Un petit nodule thyroïdien latéralisé à droite est également palpé. Aucune adénomégalie (poplitée et inguinale, notamment) n’est détectable à la palpation.

3. Hypothèses diagnostiques

La présentation clinique et l’apparence radiographique de la lésion évoquent en première hypothèse un processus néoplasique osseux primaire affectant la partie proximale de la fibula droite. Une métastase osseuse (d’un carcinome notamment) ou encore une ostéomyélite (bactérienne ou fongique) constituent des diagnostics différentiels qui ne peuvent toutefois pas être exclus (encadré 1).

De plus, le nodule palpé en région thyroïdienne droite est un signe d’appel d’une hyperthyroïdie en première intention, considérant notamment l’âge du chat (senior) et l’amaigrissement rapporté. L’hyperthyroïdie est fréquemment associée à une polyphagie et à une hyperactivité, mais approximativement 10 % des chats présenteraient une hyperthyroïdie dite “apathique” et seraient léthargiques et anorexiques [¹⁸]. Dans ce cas, la dysorexie peut aussi être consécutive à la lésion de la fibula mise en évidence, la douleur diminuant la locomotion et potentiellement l’appétit de l’animal. La possibilité d’un syndrome paranéoplasique, bien que rare lors d’ostéosarcome félin, peut aussi être évoquée.

4. Examens complémentaires

Les résultats du bilan biologique (analyse biochimique complète incluant un dosage de la thyroxine (T4) totale, hématologie et analyse d’urine) sont tous normaux (^{tableau 1}). Il importe d’identifier une éventuelle hyperthyroïdie (ainsi que de possibles répercussions telles qu’une hypertension artérielle systémique et une cardiomyopathie) avant de planifier une intervention chirurgicale.

L’examen cytologique de la lésion est en faveur d’un processus tumoral de type sarcome (^{photos 3a} et ^3b). Une coloration à la phosphatase alcaline est également réalisée (^{photo 3c}). Néanmoins, cette coloration cytochimique n’ayant pas encore été validée chez le chat, le résultat positif obtenu dans ce cas ne permet pas d’établir un diagnostic de certitude.

5. Diagnostic provisoire

Un processus néoplasique de type sarcome affectant la partie proximale de la fibula droite est fortement suspecté.

6. Bilan d’extension

Les radiographies thoraciques (vues latérales et ventro-dorsale) ne mettent pas en évidence de métastase pulmonaire détectable, ni de lésion concomitante. L’échographie abdominale est déclinée par les propriétaires.

7. Traitement

Traitement symptomatique

Un traitement analgésique plurimodal est mis en place dans l’attente d’une intervention chirurgicale. Il associe un anti-inflammatoire non stéroïdien, le méloxicam (0,05 mg/kg per os (PO), une fois par jour), et un agent analgésique adjuvant contre la douleur chronique ou neuropathique, la gabapentine⁽¹⁾ (10 mg/kg PO, une fois par jour, de préférence le soir, pendant 5 jours, afin de prévenir les effets secondaires tels que la somnolence, puis deux fois par jour).

Traitement curatif

La tumeur étant distale au grasset, une amputation au tiers proximal du fémur est pratiquée. Pour une gestion optimale de la douleur, une injection épidurale de bupivacaïne 0,5 % (1 mg/kg) est réalisée pendant la phase de prémédication et une perfusion intraveineuse de fentanyl et de kétamine (2,5 µg/kg/h et 0,5 mg/kg/h, respectivement) est mise en place pendant le temps préopératoire, après un bolus initial de fentanyl (2,5 µg/kg). Le débit est ensuite doublé lors de l’intervention chirurgicale, durant l’anesthésie gazeuse avec de l’isoflurane. Un sevrage progressif est instauré le lendemain.

8. Suivi postopératoire

Les soins postopératoires immédiats incluent un suivi clinique toutes les 2 heures et l’application d’un pain de glace sur la plaie opératoire pendant 10 minutes toutes les 4 heures. De la buprénorphine par voie sublinguale (15 µg/kg, trois fois par jour) est ajoutée à la thérapie plurimodale déjà engagée (gabapentine et méloxicam) le lendemain de la procédure, et ce pour 10 jours⁽²⁾. L’hospitalisation dure 2 jours.

9. Diagnostic définitif et pronostic

L’analyse histopathologique⁽³⁾ de la pièce d’exérèse est en faveur d’un ostéosarcome de type chondroblastique, de faible grade [⁷].

Le pronostic d’un chat atteint d’un ostéosarcome appendiculaire de faible grade excisé complètement et ne présentant pas de métastase au diagnostic est généralement très bon, et ce sans chimiothérapie adjuvante. La médiane de survie varie de 24 à 44 mois selon les études [³, ⁷, ⁸, ¹⁵, ¹⁷, ²⁰, ²³].

10. Suivi à long terme

Plus de 50 mois après son amputation, le chat se porte bien. Il a repris un peu de poids et se déplace avec agilité à la maison (vidéos complémentaires sur www.lepointveterinaire.fr). Il ne présente toujours pas de métastase radiovisible. Une hyperthyroïdie a été diagnostiquée, sans lien avec l’ostéosarcome appendiculaire précédemment traité. Un traitement à l’iode radioactif a été proposé, mais, pour l’heure, l’animal reçoit du méthimazole (2,5 mg PO, une fois par jour).

DISCUSSION

L’origine des ostéosarcomes félins demeure généralement inconnue, bien que de rares cas d’ostéosarcome extrasquelettique aient été associés à un site d’injection (injection vaccinale notamment) ou à un traumatisme oculaire, tous deux constituant des sites d’inflammation chronique potentiels [¹², ¹⁵, ²¹]. L’ostéosarcome se distingue de l’exostose cartilagineuse multiple (ou ostéochondromatose), possiblement d’origine virale (leucose féline, ou FeLV) [⁸]. L’apparence radiographique des lésions d’exostose cartilagineuse multiple rappelle celle de l’ostéosarcome, avec des excroissances ostéocartilagineuses provenant du cortex de l’os, irrégulières, à bords flous, associées à une lyse osseuse. Cependant, le squelette appendiculaire est très rarement affecté, contrairement à ce qui se passe lors d’ostéosarcome. Le comportement biologique de l’exostose cartilagineuse multiple est agressif et une transformation maligne avec le développement de métastases est possible [¹].

1. Localisation

L’ostéosarcome est la tumeur osseuse primaire maligne la plus commune chez le chat (70 à 80 %), mais son incidence est moindre en comparaison de l’ostéosarcome canin. La présentation appendiculaire est deux fois plus fréquente que la présentation axiale. Dans le cas des os longs, la métaphyse est la partie de l’os la plus souvent impliquée. De plus, l’ostéosarcome félin intéresse le plus fréquemment les membres pelviens, contrairement à ce qui se passe chez le chien [³, ⁷, ⁸, ¹⁵, ¹⁷, ²⁰, ²³] (^figure et ^{tableau 2}). Le chat de ce cas clinique présentait une atteinte de la fibula, ce qui est une localisation plutôt atypique.

2. Intérêt du traitement chirurgical

L’amputation seule peut être curative chez les chats atteints d’un ostéosarcome de localisation appendiculaire et pour lesquels aucune métastase n’a été détectée [³, ⁷, ⁸, ¹⁵, ¹⁷, ²⁰, ²³]. Lorsque la tumeur osseuse primaire est distale au grasset, une amputation à mi-fémur permet en général d’obtenir des marges saines et est alors privilégiée. Dans le cas d’une tumeur affectant le fémur, une amputation avec désarticulation coxofémorale est cependant recommandée. Elle est associée à une acétabulectomie lors d’atteinte proximale du fémur.

Plus de 50 mois après son amputation, le chat de ce cas ne présente toujours pas de signe de récidive ni de métastase détectable. Selon les études, la médiane de survie après amputation seule (sans chimiothérapie adjuvante) varie de 24 à 44 mois [³, ⁷, ⁸, ¹⁵, ¹⁷, ²⁰, ²³]. Le grade histologique constitue un facteur pronostique établi pour les ostéosarcomes appendiculaires félins [⁷]. Les chats dont l’ostéosarcome est de faible grade ont les durées de vie les plus longues.

Les facteurs pronostiques négatifs sont un grade histopathologique élevé, un fort indice mitotique, la présence de métastases détectables au diagnostic, une exérèse incomplète (absence de contrôle local) et une localisation au squelette axial [³, ⁷, ⁸, ¹⁵, ¹⁷, ²⁰, ²³]. Une valeur augmentée des phosphatases alcalines sériques est reconnue comme étant un facteur pronostique négatif chez le chien lors d’ostéosarcome appendiculaire, mais cela n’a pas été démontré ni étudié chez le chat.

Ainsi, les ostéosarcomes appendiculaires félins de faible grade ont généralement un bon pronostic de survie (contrairement au cas présenté dans Le Point Vétérinaire en mai 2012) [³, ⁷, ⁸, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁷, ²⁰, ²³]. Le potentiel métastatique des ostéosarcomes appendiculaires est, en effet, moindre chez le chat que chez le chien : moins de 10 % des chats présenteront des métastases à la suite du diagnostic [³, ⁷, ⁸, ¹⁵, ¹⁷, ²⁰, ²³]. Cependant, une chimiothérapie adjuvante est à considérer en présence de facteurs pronostiques défavorables (présence de métastases, indice mitotique et/ou grade élevés), et ce malgré l’absence de données démontrant son efficacité, contrairement au chien et à l’homme. L’utilisation de carboplatine est rapportée de manière anecdotique [⁶, ¹¹, ²¹].

Les sites axiaux seraient associés à un moins bon pronostic (durée de vie moyenne de 6 mois après le diagnostic, contre 12 à 49 mois pour les ostéosarcomes appendiculaires dans deux études de 145 et 22 cas respectivement), probablement parce qu’il est difficile de réaliser une exérèse locale complète [³, ⁷, ¹⁵]. Les ostéosarcomes extrasquelettiques semblent présenter un assez bon pronostic (durée de vie moyenne de 13 mois) [¹⁵].

3. Modalités de suivi

Les métastases d’ostéosarcome sont peu fréquentes chez le chat (moins de 10 % des cas), et sont le plus souvent observées dans les poumons et les nœuds lymphatiques de drainage [³, ⁷, ⁸, ¹⁵, ¹⁷, ²⁰, ²³]. Un suivi clinique et des radiographies thoraciques sont recommandés tous les 2 à 3 mois après l’intervention chirurgicale pendant 18 mois, puis tous les 6 mois (pas de consensus ; recommandations des auteurs).

Enfin, le contrôle du poids est un élément clé du suivi postopératoire, comme indice de qualité de vie mais également afin de faciliter la locomotion de l’animal.

4. Analgésie plurimodale

La douleur est un signe clinique dominant lors de maladie cancéreuse, en particulier osseuse. Elle est systématique au site de la lésion osseuse primaire, pendant les mouvements mais aussi au repos. Elle a donc de fortes répercussions sur la qualité de vie de l’animal. Son expression clinique doit être recherchée par le vétérinaire lors de la consultation, qu’il s’agisse d’altérations fonctionnelles ou comportementales, à travers un recueil des commémoratifs détaillé auprès du propriétaire (encadré 2). La douleur est à prendre en charge dès son expression clinique, voire mieux, en prévision de son apparition : c’est l’analgésie préventive.

L’objectif est d’atténuer, voire de prévenir, la sensibilisation centrale entraînant le développement de douleurs chroniques, avec parfois une composante neuropathique.

La gestion de la douleur cancéreuse repose sur une thérapie analgésique plurimodale [⁵, ²²].

Dans notre cas, cette thérapie associe un anti-inflammatoire non stéroïdien (inhibiteur des cyclo-oxygénases [Cox]), le méloxicam par voie orale, et un opioïde, la buprénorphine⁽²⁾ par voie sublinguale. Cette combinaison de base peut ensuite être améliorée par l’ajout de gabapentine⁽¹⁾ (10 mg/kg PO une fois par jour pendant 5 jours, puis deux fois par jour) afin de lutter contre la douleur chronique neurogène, de type notamment douleur du moignon ou encore “membre fantôme” après une amputation. Fréquent et difficile à traiter chez l’homme, celui-ci est également rapporté chez le chien et le chat [⁵, ¹⁹, ²², ²⁵]. Ainsi, 80 à 100 % des personnes ressentiraient toujours leur bras ou leur jambe après amputation, et 60 à 80 % d’entre elles décriraient cette sensation comme douloureuse, localisée au moignon ou en place du membre manquant [²⁵]. Chez le chat, les résultats d’une étude britannique réalisée à partir d’un questionnaire suggèrent que, bien que la majorité des 234 chats domestiques qui ont subi l’amputation d’un membre semble globalement montrer une “bonne” récupération, un tiers des propriétaires mentionnent toutefois l’expression d’une douleur après cet acte chirurgical (sans autre précision) [¹⁰].

En cas d’ostéosarcome félin inopérable, le traitement palliatif consiste presque exclusivement à gérer au mieux la douleur. L’utilisation d’agents antirésorptifs (aminobisphosphonates) est bien décrite chez le chien dans la prise en charge de l’ostéosarcome [⁵, ⁹, ²²]. Il existe moins de données chez le chat en matière de gestion palliative de l’ostéosarcome, mais la littérature fait état de résultats prometteurs. In vivo, le pamidronate⁽¹⁾ diminuerait la prolifération des cellules cancéreuses issues de lignées cellulaires félines [²⁷]. Son emploi in vivo (1 à 2 mg/kg par voie intraveineuse, administrés sur 2 heures, tous les 21 à 28 jours) dans une étude pilote rétrospective portant sur 8 chats atteints de cancers qui occasionnent une lyse osseuse ne démontre pas de toxicité immédiate, ni de toxicité à court terme [²⁷]. L’administration d’agents antirésorptifs est également rapportée dans le traitement d’autres tumeurs félines (carcinome épidermoïde de la cavité buccale : zolédronate⁽¹⁾ à la dose de 0,2 mg/kg dilué dans 25 ml de NaCl 0,9 %, administré par voie intraveineuse durant 15 minutes, tous les 28 jours) ou encore d’hypercalcémie idiopathique (pamidronate⁽¹⁾, 1,5 à 2 mg/kg par voie intraveineuse, administré durant 2 heures ; alendronate⁽¹⁾, 5 à 10 mg PO tous les 7 jours, à jeun, suivi de 5 ml d’eau pour favoriser la déglutition et prévenir l’apparition d’une sténose œsophagienne) [¹³, ¹⁶, ²⁴, ²⁶]. Ces traitements semblent donc envisageables, en plus des associations d’analgésiques mentionnées précédemment.

La radiothérapie locale palliative est également une option intéressante, bien décrite pour l’espèce canine, utilisée de manière anecdotique chez le chat [⁵, ⁸, ¹⁵, ²²].

5. L’activité phosphatase alcaline comme coloration des ostéosarcomes

En cytologie, les tumeurs osseuses primaires sont parfois assez difficiles à différencier et le recours à une analyse histopathologique est fortement indiqué. La révélation de l’activité phosphatase alcaline peut toutefois représenter une aide pour distinguer les ostéosarcomes des autres tumeurs mésenchymateuses. Chez le chien, une étude sur 61 tumeurs vimentine-positives rapporte une sensibilité de 100 % et une spécificité de 89 % [²]. Cette coloration est en cours de validation pour l’espèce féline.

Conclusion

Ce cas clinique illustre le comportement biologique “classique” de l’ostéosarcome appendiculaire félin. Contrairement aux chiens, les chats atteints d’un ostéosarcome appendiculaire de bas grade traité chirurgicalement ont généralement un excellent pronostic et ne nécessitent pas de traitement adjuvant.

• (1) Médicament humain.

• (2) En France, la buprénorphine fait partie des médicaments inscrits sur la liste I dont la délivrance est interdite au public (contrairement au Québec) et dont l’administration est exclusivement réservée aux vétérinaires.

• (3) Laboratoires Idexx Canada.

Références

• 1. Alexander JW. Selected skeletal dysplasias: craniomandibular osteopathy, multiple cartilaginous exostoses, and hypertrophic osteodystrophy. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1983;13(1):55-70.
• 2. Barger A, Graca R, Bailey K et coll. Use of alkaline phosphatase staining to differentiate canine osteosarcoma from other vimentin-positive tumors. Vet. Pathol. 2005;42(2):161-165.
• 3. Bitetto WV, Patnaik AK, Schrader SC et coll. Osteosarcoma in cats: 22 cases (1974-1984). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1987;190(1):91-93.
• 4. Boerman I, Selvarajah GT, Nielen M et coll. Prognostic factors in canine appendicular osteosarcoma – a meta-analysis. Vet. Res. 2012;8:56-68.
• 5. De Lorimier LP, Fan TM. Understanding and recognizing cancer pain in dogs and cats. Treating cancer pain in dogs and cats. Vet. Med. 2005;100(5):364-379.
• 6. Dhaliwal RS, Johnson TO, Kitchell BE. Primary extraskeletal hepatic osteosarcoma in a cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;222(3):340-342.
• 7. Dimopoulou M, Kirpensteijn J, Moens H et coll. Histologic prognosticators in feline osteosarcoma: a comparison with phenotypically similar canine osteosarcoma. Vet. Surg. 2008;37(5):466-471.
• 8. Ehrhart NP, Ryan SD, Fan TM. Tumors of the squeletal system. In: Small animal clinical oncology. Withrow SJ, Vail DM, Page RL, eds. 5^th ed. Elsevier. 2013:463-503.
• 9. Fan TM, de Lorimier LP, O’Dell-Anderson K et coll. Single-agent pamidronate for palliative therapy of canine appendicular osteosarcoma bone pain. J. Vet. Intern. Med. 2007;21(3):431-439.
• 10. Forster LM, Wathes CM, Bessant C et coll. Owners’ observations of domestic cats after limb amputation. Vet. Rec. 2010;167(19):734-739.
• 11. Fry DR, Snelling SR, Beck C. Partial remission of an inoperable extraskeletal osteosarcoma in association with carboplatin in a cat. Aust. Vet. Pract. 2003;33(3):103-106.
• 12. Groskopf BS, Dubielzig RR, Beaumont SL. Orbital extraskeletal osteosarcoma following enucleation in a cat: a case report. Vet. Ophthalmol. 2010;13(3):179-183.
• 13. Hardy BT, de Brito Galvao JF, Green TA et coll. Treatment of ionized hypercalcemia in 12 cats (2006-2008) using PO-administered alendronate. J. Vet. Intern. Med. 2015;29:200-206.
• 14. Hartnagel O. Ostéosarcome appendiculaire chez un chat. Point Vét. 2012;325:50-56.
• 15. Heldmann E, Anderson MA, Wagner-Mann C. Feline osteosarcoma: 145 cases (1990-1995). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2000;36(6):518-521.
• 16. Hostutler RA, Chew DJ, Jaeger JQ et coll. Uses and effectiveness of pamidronate disodium for treatment of dogs and cats with hypercalcemia. J. Vet. Intern. Med. 2005;19(1):29-33.
• 17. Liu SK, Dorfman HD, Patnaik AK. Primary and secondary bone tumours in the cat. J. Small Anim. Pract. 1974;15(3):141-156.
• 18. Mooney CT. Hyperthyroidism. In: Textbook of veterinary internal medicine. Ettinger SJ, Feldman EC, eds. 7^th ed. St Louis, Saunders Elsevier. 2010:1761-1779.
• 19. O’Hagan BJ. Neuropathic pain in a cat post-amputation. Aust. Vet. J. 2006;84(3):83-86.
• 20. Quigley PJ, Leedale AH. Tumors involving bone in the domestic cat: a review of fifty-eight cases. Vet. Pathol. 1983;20(6):670-686.
• 21. Spugnini EP, Ruslander D, Bartolazzi A. Extraskeletal osteosarcoma in a cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;219(1):60-62.
• 22. Troncy E, de Lorimier LP, Holopherne D et coll. Douleur chronique chez les carnivores domestiques. Dépêche Tech. 2009;116:19-23.
• 23. Turrell JM, Pool RR. Primary bone tumors in the cat: a retrospective study of 15 cats and a literature review. Vet. Radiol. 1982;23(4):152-166.
• 24. Whitney JL, Barrs VR, Wilkinson MR et coll. Use of bisphosphonates to treat severe idiopathic hypercalcaemia in a young Ragdoll cat. J. Feline Med. Surg. 2011;13(2):129-134.
• 25. Woodhouse A. Phantom limb sensation. Clinical and experimental pharmacology and physiology. 2005;32:132-134.
• 26. Wypij JM, Fan TM, Fredrickson RL et coll. In vivo and in vitro efficacy of zoledronate for treating oral squamous cell carcinoma in cats. J. Vet. Intern. Med. 2008;22(1):158-163.
• 27. Wypij JM, Heller DA. Pamidronate disodium for palliative therapy of feline bone-invasive tumors. Research Article. Vet. Med. Intern. 2014;Article ID 675172, 8 pages.