Diarrhée chronique chez un jeune boxer

Un chien boxer mâle entier de 9 mois est référé en consultation de médecine interne à Oniris (École nationale vétérinaire, agroalimentaire et de l’alimentation) pour une diarrhée chronique dont il est atteint depuis 8 mois (soit depuis son adoption à l’âge de 1 mois).

Initialement, la diarrhée a rétrocédé à un traitement symptomatique (Canidiarix® 3 jours), puis a récidivé le mois suivant avec du sang en nature dans les selles. Malgré une vermifugation (Milbemax®) et un nouveau traitement symptomatique (Canidiarix® et Canicur-Pro®), la diarrhée n’a pas régressé.

Six mois plus tôt, un dosage de cTLI-B12-folates a conclu à une prolifération bactérienne anormalement élevée. Après un mois et demi de traitement antibiotique (métronidazole 15 mg/kg deux fois par jour) associé à une alimentation hyperdigestible (croquettes Proplan® hyperdigestibles), aucune amélioration clinique n’est constatée et un nouveau dosage de cTLI-B12-folates atteste du maintien de la surpopulation bactérienne intestinale. Un traitement antibiotique/immunomodulateur (sulfasalazine) et immunosuppresseur (azathioprine) a alors été instauré, puis arrêté après 3 jours car l’animal ne le tolérait pas (apathie sévère). Un traitement symptomatique (Carbolevure®, Smecta®) a alors été tenté, sans succès. La diarrhée ne cessant jamais, le cas est référé.

Ce chien mange actuellement une ration ménagère (poulet, riz, carottes). Il est à jour de ses vaccinations et continue d’être vermifugé régulièrement. Il présente, de surcroît, un testicule ectopique (inguinal droit) non opéré.

PRÉSENTATION CLINIQUE

1. Examen clinique

Malgré sa diarrhée chronique, l’animal est en très bon état général : il est alerte, normotherme, non déshydraté et présente un score corporel de 3/5 pour 26 kg. Excepté le testicule ectopique, l’examen clinique ne présente aucune anomalie.

L’analyse d’urine prélevée par sondage révèle une urine jaune clair et limpide, une densité de 1,022 et un PH de 7 ; toutes les plages de la bandelette urinaire sont négatives.

2. Synthèse clinique et anamnestique

Un chien boxer mâle entier de 9 mois présente une diarrhée chronique depuis 8 mois sans répercussion sur l’état général ni sur la croissance, avec très majoritairement les signes d’une colite (^tableau).

3. Hypothèses diagnostiques

Le diagnostic différentiel de cette colite chronique inclut :

→ les affections parasitaires :

– nématodes : trichures ;

– protozoaires : Giardia, coccidies (surtout chez les jeunes) ;

→ les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) :

– colite histiocytaire ulcérative (CHU) du boxer ;

– colite lymphoplasmocytaire ;

– colite éosinophylique ;

→ l’intolérance alimentaire ;

→ le syndrome du côlon irritable (atteinte fonctionnelle sans atteinte lésionnelle : diagnostic d’exclusion).

4. Investigations complémentaires

D’emblée, une coproscopie a permis d’exclure la présence d’ œufs d’helminthes et d’oocystes de coccidies (méthode de flottaison), ainsi que de kystes de Giardia (méthode de Ritchie modifiée).

L’intolérance alimentaire est l’une des hypothèses plausibles pour expliquer des diarrhées récurrentes sur 8 mois, de sévérité modérée et constante, chez un jeune chien (il convient de ne pas confondre l’intolérance alimentaire avec l’allergie alimentaire, à la pathogénie immunologique très particulière, caractérisée cliniquement par une sévérité croissante, hors de propos dans le cas présent). Cependant, l’intolérance alimentaire est écartée a priori pour deux raisons (quitte à reconsidérer ce diagnostic dans un second temps si la démarche n’aboutit pas) :

– l’intolérance alimentaire vraie est une affection rare ;

– le changement alimentaire (passage d’une alimentation industrielle à une ration ménagère à base d’ingrédients différents) n’a pas apporté d’amélioration.

L’échographie abdominale révèle un épaississement de la paroi du côlon associé à une polyadénomégalie des nœuds lymphatiques digestifs, compatibles avec une entérite (^{photos 1a}, ^1b, ^1c).

Une coloscopie avec biopsies et analyse histologique était clairement indiquée. Cependant, de nombreux éléments y ont fait obstacle :

– la nécessité d’une anesthésie générale ;

– la lourdeur du protocole (jeûne et lavements préalables) ;

– le coût.

Devant la forte suspicion d’une colite histiocytaire du boxer, il a donc été décidé de pratiquer une épreuve thérapeutique à l’enrofloxacine.

5. Diagnostic

Le diagnostic de certitude se borne au stade de colite chronique d’origine non parasitaire. Sans analyse histologique de confirmation, il n’est pas possible d’affirmer la MICI, bien que la suspicion soit très forte et se porte préférentiellement sur la colite histiocytaire ulcérative du boxer.

6. Pronostic

Depuis la découverte de la physiopathologie de la maladie et l’avènement du traitement à l’enrofloxacine, le pronostic de la colite histiocytaire ulcérative est plutôt encourageant.

7. Prise en charge et traitement

Une épreuve thérapeutique à l’enrofloxacine a été prescrite (7 mg/kg/j pendant un mois et demi), avec comme consigne de modifier le traitement en utilisant un antibiotique classique du traitement des MICI (sulfasalazine 10 mg/kg/j) dans le cas où l’état général du chien ne montrerait aucune amélioration au bout de 10 jours.

8. Évolution et suivi

Ce chien a, par la suite, été suivi par son vétérinaire traitant. La diarrhée a partiellement régressé au bout de 10 jours de traitement, ce dernier a donc été effectué dans son intégralité. Des épisodes de diarrhée sont venus ponctuer les 6 semaines de traitement, au terme desquelles l’animal a produit des selles moulées, ce qui est toujours le cas 2 ans plus tard.

SYNTHÈSE ET DISCUSSION

1. Pathogénie

La CHU est une maladie particulière, relativement rare, longtemps restée classée parmi les MICI et soignée comme telle, avec un pronostic sombre [¹].

Quelle est exactement la pathogénie de la CHU ? Est-ce une maladie génétique ? Inflammatoire ? Infectieuse ? Immunitaire ? Cette question est incontournable pour élaborer la prise en charge la plus adaptée de cette maladie, qui a radicalement changé de pronostic depuis l’avènement de son traitement à l’enrofloxacine.

Une maladie génétique ?

La description princeps de cette maladie, en 1965, porte sur 9 boxers d’un même chenil et évoque très tôt l’hypothèse génétique puisque ces animaux ont un ancêtre commun [¹⁰]. Cette publication pose les bases cliniques et histologiques caractéristiques de cette maladie, à savoir chez de jeunes boxers à diarrhée chronique avec une absence de fièvre ou de répercussion sur l’état général, chez lesquels des granules macrophagiques positifs à la coloration par l’acide périodique de Schiff sont identifiés. L’hypothèse de leur nature bactérienne y est déjà avancée.

Une MICI ?

La CHU est classée parmi les MICI. Son infiltrat inflammatoire dans la paroi intestinale a été caractérisé par une étude parue en 2000 qui compare les biopsies coliques de 14 cas avec 11 témoins (^figure) [³]. C’est cette spécificité phénotypique de l’infiltrat qui justifie son classement parmi les MICI. L’analyse histochimique des sections intestinales montre que l’infiltrat inflammatoire global entre les boxers à CHU et les chiens témoins n’est pas significativement différent alors que l’infiltrat par les macrophages positifs à l’acide périodique de Schiff (PAS) est significativement supérieur et spécifique des boxers atteints (^{photos 2} et ³) [³].

Cependant, il est inhabituel qu’une histologie soit pathognomonique d’une MICI, ce qui relance la question de la nature de ces granules macrophagiques.

Une maladie infectieuse ?

Leur nature était déjà pressentie comme telle par l’étude de 1965. Dix ans plus tard, l’argument du microscope électronique à transmission vient s’ajouter à celui du microscope photonique [⁸]. Trente ans plus tard, une étude confirme enfin la nature bactérienne des granules grâce au marquage aux anticorps polyclonaux anti-E. coli par immunohistochimie [⁹]. Elle est rapidement suivie d’une étude qui la confirme cette fois par hybridation in situ en comparant les histologies de 13 boxers atteints de CHU versus 38 chiens sains témoins (^{photo 4}) [⁷]. Cette étude établit de surcroît les spécificités phénotypiques et génétiques de l’E. coli concernée, la baptisant E. coli LF82 (proche de celle impliquée dans la maladie de Crohn chez l’homme).

Une maladie immunitaire ?

Pour autant, la CHU doit-elle être considérée comme une maladie infectieuse ? Les personnes atteintes de la maladie de Crohn disposent d’un polymorphisme particulier de certains récepteurs du soi (NOD2), qui perturbe l’immunité innée au niveau de l’interaction macrophage/E. coli : il se pourrait que la bactérie se développe en raison d’un défaut de l’immunité de l’individu, d’origine génétique [⁶].

Ainsi, pour l’instant, la CHU du boxer est-elle considérée comme multifactorielle : génétique, immunitaire et infectieuse.

2. Stratégie diagnostique

Un diagnostic différentiel est hiérarchisé en fonction des probabilités décroissantes de chaque hypothèse. Le diagnostic différentiel des diarrhées chroniques débute systématiquement par les affections parasitaires, à confirmer ou à exclure en début de démarche. Les MICI apparaissent souvent au-delà de 1 an chez le jeune adulte. Cependant, dans ce contexte épidémio-clinique de forte suspicion de CHU du boxer, l’hypothèse est placée au deuxième rang de la liste. L’hypothèse alimentaire, souvent en deuxième position derrière les affections parasitaires, recule en troisième position, compte tenu du contexte. Enfin, le syndrome du côlon irritable arrive nécessairement en fin de liste puisqu’il s’agit d’un diagnostic d’exclusion.

La démarche de référence de la CHU veut que, après l’exclusion des causes alimentaires et parasitaires, une coloscopie avec 10 à 15 biopsies coliques et une analyse histologique viennent confirmer le diagnostic, ce qui n’a pas pu être fait ici [¹].

Or lorsque tous les critères suivants concordent vers la CHU :

– épidémiologie : jeune boxer ;

– clinique : colite sévère sans répercussion sur l’état général ;

– échographie abdominale : épaississement de la paroi colique, adénomégalie mésentérique (+ exclusion des autres causes : corps étranger, tumeur, etc.) ;

– hémato-biochimie : normale, permettant l’exclusion des causes extradigestives ;

et que la coloscopie n’est pas envisageable, il est classique et admis d’effectuer une épreuve thérapeutique à l’enrofloxacine [¹⁰]. Le recul offert par les différentes études publiées permet d’espérer une amélioration univoque et rapide en moins d’une semaine [², ⁴]. Une épreuve thérapeutique sur 10 jours, accompagnée d’une surveillance rapprochée s’avère donc un choix très pertinent, à condition de bien l’interpréter et de réagir de façon appropriée, sous peine de graves complications. Si effectivement l’état de l’animal s’améliore, il est impératif de continuer l’enrofloxacine au minimum 6 semaines. Obtenir l’adhésion du propriétaire peut être compliqué, compte tenu du coût et de la contrainte que représente le traitement, alors que l’animal présente une amélioration notable. Pourtant, un traitement de courte durée est associé à un risque important de survenue d’une E. coli résistante, compromettant gravement le pronostic. À l’inverse, si l’état de l’animal n’est pas du tout amélioré, une MICI classique est plus que probable et un traitement incluant les glucocorticoïdes peut alors être entrepris. Ces deux épreuves thérapeutiques doivent impérativement être effectuées dans cet ordre, leur inversion pouvant avoir des conséquences désastreuses. Ainsi le chien du cas décrit a-t-il pu bénéficier d’une épreuve thérapeutique encourageante, permettant à son vétérinaire traitant de prescrire le traitement dans son intégralité.

3. Thérapeutique

La dose, le rythme et la durée d’administration de l’enrofloxacine actuellement recommandés pour cette indication (7 mg/kg/j pendant un mois et demi) ont été déterminés de manière empirique et vont probablement faire l’objet d’une optimisation.

Trois études concordent pour affirmer que les lésions histologiques coliques disparaissent avec la guérison du chien et que celle-ci est fréquente [², ⁴, ⁵]. La dernière étude en date fait état de 7 boxers atteints de CHU, tous positifs au marquage d’E. coli intramuqueuse colique par hybridation in situ, traités à l’enrofloxacine (7 ± 3 mg/kg ; 9,5 ± 4 semaines) :

– la médiane sans récidive se situe à 47 mois pour 6 d’entre eux ;

– le marquage par hybridation in situ en post-traitement, réalisé chez 5 individus, s’est négativé pour 4 d’entre eux, le cinquième ayant rechuté des suites d’une E. coli résistante à l’enrofloxacine [⁵].

En cas de réapparition des diarrhées après 6 semaines d’enrofloxacine, il convient en premier lieu de déterminer s’il s’agit de la survenue d’une autre affection (les causes de diarrhées sont très vastes) ou d’une récidive. En cas de suspicion de récidive, a fortiori si le diagnostic est un diagnostic thérapeutique, il devient incontournable :

– de procéder à une nouvelle coloscopie avec collection de biopsies coliques pour confirmer avec certitude l’infiltration colique par les macrophages PAS positifs ;

– d’effectuer un antibiogramme afin de constater la résistance de l’E. coli impliquée à l’enrofloxacine et d’identifier un antibiotique auquel celle-ci demeure sensible pour effectuer un nouveau traitement de 6 semaines ;

– de procéder à une dernière coloscopie en fin de traitement pour objectiver la disparition des macrophages PAS positifs dans les biopsies collectées.

Cette lourde procédure rappelle que le diagnostic thérapeutique doit être exclusivement réservé aux animaux très fortement suspects de CHU : jeunes boxers, ceux présentant une colite chronique sans répercussion sur l’état général, ayant essuyé plusieurs échecs thérapeutiques, notamment parasitaires et alimentaires. L’enrofloxacine n’est jamais un traitement de première intention, et n’est pas non plus un antibiotique de choix pour le traitement des autres causes de diarrhée chronique.

Conclusion

La CHU est une maladie dont les caractéristiques ont évolué depuis sa découverte, d’abord de mauvais puis de bon pronostic, considérée comme étant d’origine inflammatoire hier, infectieuse aujourd’hui, peut-être génétique demain. Les connaissances avancent parallèlement aux progrès scientifiques et à la description de nouveaux cas, à présent que l’affection est mieux connue.

Références

• 1. Allenspach K. Diseases of the large intestine. In: Ettinger SJ, Feldman EC, ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Saunders. 2010:1573-1594.
• 2. Davies DR, O’Hara AJ, Irwin PJ et coll. Successful management of histiocytic ulcerative colitis with enrofloxacin in two boxer dogs. Aust. Vet. J. 2004;82 (1-2):58-61.
• 3. German AJ, Hall EJ, Kelly DF et coll. An immunohistochemical study of histiocytic ulcerative colitis in boxer dogs. J. Comp. Pathol. 2000;122 (2-3):163-175.
• 4. Hostutler RA, Luria BJ, Johnson SE et coll. Antibiotic-responsive histiocytic ulcerative colitis in 9 dogs. J. Vet. Intern. Med. 2004;18 (4):499-504.
• 5. Mansfield CS, James FE, Craven M et coll. Remission of histiocytic ulcerative colitis in boxer dogs correlates with eradication of invasive intramucosal Escherichia coli. J. Vet. Intern. Med. 2009;23 (5):964-969.
• 6. Rumbo M, Nempont C, Kraehenbuhl JP et coll. Mucosal interplay among commensal and pathogenic bacteria: lessons from flagellin and toll-like receptor 5. FEBS Lett. 2006;580 (12):2976-2984.
• 7. Simpson KW, Dogan B, Rishniw M et coll. Adherent and invasive Escherichia coli is associated with granulomatous colitis in boxer dogs. Infect. Immun. 2006;74 (8):4778-4792.
• 8. Van Kruiningen HJ. The ultrastructure of macrophages in granulomatous colitis of boxer dogs. Vet. Pathol. 1975;12 (5-6):446-459.
• 9. Van Kruiningen HJ, Civco IC, Cartun RW. The comparative importance of E. coli antigen in granulomatous colitis of boxer dogs. APMIS. 2005;113 (6):420-425.
• 10. Van Kruiningen HJ, Montali RJ, Strandberg JD et coll. A granulomatous colitis of dogs with histologic resemblance to Whipple’s disease. Vet. Pathol. 1965;2 (6):521-544.