Diagnostic et traitement d’un pectus excavatum chez un chat

Le pectus excavatum (PE) est une atteinte congénitale osseuse du thorax, rare chez le chat, et qui peut avoir des conséquences très graves sur la viabilité de l’animal dès sa croissance. Sa mise en évidence la plus précoce possible est un atout essentiel dans la prise en charge thérapeutique et un gage de retour définitif à une respiration normale.

CAS CLINIQUE

1. Introduction

Un chat européen mâle non castré de 3 mois est référé en consultation de chirurgie pour une suspicion de traumatisme sternal. C’est le seul animal de l’appartement. Il n’a pas accès à l’extérieur.

2. Anamnèse

Ce chaton a été présenté à son vétérinaire pour l’évaluation d’une boiterie du membre antérieur droit après une chute d’un canapé 8 jours plus tôt. À ce moment-là, l’examen clinique, centré sur le membre antérieur, n’a pas révélé d’anomalie et a donné lieu à la prescription d’un anti-inflammatoire non stéroïdien assortie d’une mise au repos. Une semaine plus tard, le propriétaire a représenté son chat au même vétérinaire au motif de difficultés respiratoires s’accentuant depuis 2 jours. Le nouvel examen clinique a révélé une déformation du sternum, lui évoquant une fracture a priori liée à la chute supposée de la semaine précédente, qui aurait pu être ignorée lors du premier examen.

Le chaton est alors adressé au centre hospitalier vétérinaire pour évaluation.

3. Examen clinique

Le chaton est polypnéïque, discordant avec tirage costal, quelquefois en orthopnée. Une déformation du thorax est visible et objectivée à la palpation. Elle atteint le sternum : sa portion caudale semble enfoncée. Une cavitation existe entre le tiers caudal du sternum et la musculature abdominale, permettant d’y enfoncer l’extrémité d’un doigt sans la résistance habituelle du processus xyphoïde, qui n’est pas présent directement sous la surface cutanée (^{photo 1}). Cette déformation est montrée au propriétaire, qui précise l’avoir remarquée depuis plusieurs semaines, antérieurement à sa chute du canapé. Plus cranialement, à hauteur de la moitié des premières côtes, le sternum est palpable sous la peau, mais le thorax est clairement rétréci ventro-dorsalement.

L’auscultation cardiopulmonaire se révèle normale. Le poser des membres antérieurs est jugé normal.

Le reste de l’examen clinique général ne démontre aucune autre anomalie.

4. Hypothèses diagnostiques

Les hypothèses diagnostiques sont :

– des séquelles de traumatisme, en rapport ou non avec la boiterie du membre antérieur. Bien que le chaton ne sorte pas, une chute depuis un élément du mobilier ne peut être exclue. Dans une telle configuration, une fracture sternale aurait pu passer inaperçue à la première consultation ;

– un pectus excavatum (PE). Cette anomalie de croissance affectant spécifiquement la cage thoracique, en la rétrécissant dorso-ventralement, est une hypothèse très crédible chez un animal de cet âge.

5. Examens complémentaires

Deux incidences radiographiques du thorax sont réalisées, sans sédation, le chaton s’avérant très calme. L’incidence latérale droite montre un enfoncement global du sternum plus marqué dans son tiers caudal. La hauteur du thorax est ainsi fortement diminuée, et la silhouette cardiaque l’occupe entièrement. L’incidence ventro-dorsale démontre un élargissement de la cage thoracique et une déviation du cœur vers la droite (^{photos 2a} et ^2b). De plus, ces deux clichés excluent l’hypothèse traumatique : en cas de fracture sternale, la déformation serait focale. Le rétrécissement dorso-ventral de la cage thoracique ne pourrait s’envisager qu’avec de multiples fractures sternale et costales, absentes ici. Avec l’importance de la déviation objectivée par les clichés et la possibilité collatérale d’une compression du cœur, un examen électrocardiographique est réalisé. Il ne révèle pas d’anomalie.

6. Diagnostic définitif et examen complémentaire supplémentaire

En raison de l’âge de l’individu et du type de déformation sternale, le diagnostic de PE est acquis.

Le traitement du PE est chirurgical. Compte tenu de la déviation cardiaque vers la droite, à l’examen radiographique, et de la difficulté respiratoire marquée, le centre hospitalier propose au propriétaire un examen tomodensitométrique préalable pour évaluer :

– le degré de compression pulmonaire et la présence éventuelle de foyers d’atélectasie ;

– la compression potentielle des gros vaisseaux de la base du cœur, que la radiographie en incidence latérale droite peut faire suspecter ;

– le squelette vertébro-costo-sternal en 3-D.

Les résultats du scanner confirment l’exiguïté ventro­dorsale pour l’ensemble des organes thoraciques. Aucune évidence de compression marquée des gros vaisseaux de la base du cœur ou de territoires pulmonaires n’est notée (^{photo 3}). A priori, la restauration d’une conformation thoracique physiologique devrait permettre d’améliorer la condition de l’animal.

7. Traitement chirurgical

Anesthésie

L’animal malade a été anesthésié pour effectuer un scanner, avec un protocole correspondant à un ASA II (individu avec une anomalie systémique modérée). Après prémédication intraveineuse (IV) (diazepam [Valium Roche®], 0,25 mg/kg associé à de la morphine [Morphine Aguettant®], 0,1 mg/kg), l’induction est réalisée par une injection IV de propofol [Propovet multidose Axience®] à 2 à 4 mg/kg jusqu’à effet. Un relais avec de l’isoflurane 2 % est mis en place après une intubation trachéale. Le traitement a été réalisé dans la prolongation de cette anesthésie.

Le chaton, positionné en décubitus dorsal, a été préparé aseptiquement pour l’intervention (partie ventrale du thorax).

Technique

Cette intervention ne nécessite pas l’ouverture de la cage thoracique.

Principe

Son principe est de réduire l’enfoncement sternal, en le fixant rigidement à un corset moulé extemporanément sur la face ventrale du thorax. Des sutures sont utilisées pour “accrocher” le sternum, l’extérioriser, puis le fixer au corset.

Réalisation

Dans un premier temps, le corset a été préparé en utilisant une résine semi-rigide (Soft-Cast®, 3M). Ce dernier est constitué d’un empilement de couches successives de résine, appliquées sur la face ventrale du thorax, protégé par une épaisseur de coton sur toute la longueur du sternum. Une légère pression a été appliquée sur les parois latérales du thorax (le temps que la résine polymérise) pour que le corset épouse la forme d’un thorax de largeur plus normale. Puisque le volume global de la cavité thoracique ne peut pas être augmenté, la pression latéro-latérale appliquée pendant la solidification du corset est destinée à favoriser l’expansion dorso-ventrale pour redonner une forme plus physiologique au thorax et diminuer les tensions sur les sutures, donc atténuer le risque de lâcher. Le corset ainsi préparé a été retiré temporairement, dès qu’il s’est durci, et ses bords ont été coupés aux ciseaux pour en arrondir les angles et ne pas blesser ensuite le chaton. Des sutures fortes ont été ensuite placées autour du sternum (Polyamide déc 4, Ethilon® 1). L’aiguille risquant au cours du passage autour du sternum d’accrocher l’apex du cœur, le poumon ou l’artère thoracique interne, les deux premières sutures ont été passées au travers du sternum et non autour. Leur mise en tension a permis d’élever le sternum, facilitant le passage des sutures suivantes autour de ce dernier. Deux autres sutures ont été ajoutées, couvrant dans leur ensemble la moitié caudale du sternum (^{photo 4}). Pour faciliter le passage des sutures au travers du corset, huit aiguilles, deux par suture, ont été utilisées pour le perforer et faciliter le passage des sutures de l’intérieur vers l’extérieur. Une couche de coton a été appliquée sur la peau pour éviter un contact direct avec la résine. Les sutures passées au travers du corset ont été serrées, “remontant” ainsi le sternum vers le corset (^{photo 5}).

Résultats

L’intervention s’est déroulée sans complication. Le corset a été recouvert par un pansement cohésif faisant le tour du corps.

Des clichés radiographiques postopératoires immédiats ont été réalisés, montrant une amélioration nette de la hauteur de la cage thoracique, une expansion pulmonaire, un gain de place pour la silhouette cardiaque, sans signe d’épanchement associé (^{photos 6a} et ^6b).

Le réveil du chaton s’est déroulé sans difficulté. Une journée d’hospitalisation a été nécessaire pour objectiver l’amélioration attendue de la dyspnée, surveiller l’apparition de troubles potentiels liés à une réexpansion pulmonaire (œdème, thrombo-embolie), ainsi que la tolérance de l’animal à son pansement. La sortie du chaton, jugé alors parfaitement normal, a été réalisée le lendemain avec des consignes de repos strict et un contrôle du pansement chaque semaine pendant 4 semaines.

1. Suivi

Rapproché

Le chaton a été présenté au vétérinaire habituel chaque semaine pour vérifier la qualité et la tolérance du pansement, en particulier que le rebord antérieur de la résine ne le blessait pas.

Les propriétaires ont donné des nouvelles rassurantes par téléphone 1 et 2 semaines après le retour à la maison. À ce stade, le chaton a retrouvé un comportement, notamment respiratoire, normal.

À 6 semaines.

Lors du contrôle à 6 semaines, un examen radiographique a été réalisé sous sédation (butorphanol [Torphasol Axience®], 0,02 mg/kg + médétomidine [Narcostart Ceva®], 5 µg/kg). Il montre une amplitude thoracique maintenue subnormale. La résine a pu alors être retirée (^{photo 7}).

À 4 mois

Quatre mois après l’intervention chirurgicale, le chat a été représenté au centre hospitalier, en vue de sa castration, en accord avec son vétérinaire habituel. Ses propriétaires jugaient alors son état normal. Profitant de l’anesthésie, des examens radiologique et tomodensitométrique ont été réalisés gracieusement afin d’objectiver un suivi à moyen terme. À l’exception d’une légère concavité de la partie médiane du sternum, ces examens ont confirmé des dimensions thoraciques subnormales (à 90 % selon la mesure de l’index fronto-sagittal) nous permettant de considérer que ce chat était guéri définitivement (^{photo 8}).

DISCUSSION

1. Épidémiologie du pectus excavatum

Le PE est une difformité congénitale caractérisée dans laquelle une ostéogenèse-chondrogenèse défectueuse induit un manque de rigidité des tissus du squelette [²]. Cette anomalie a été rapportée dans plusieurs espèces, incluant l’être humain, mais surtout chez le chien et le chat. Une prédisposition raciale pour le chat de race burmeese et le bengal a été rapportée, ce qui suggèrerait une composante héréditaire [¹, ⁷].

2. Pathogénie

Le sternum et les côtes caudales sont les plus souvent concernés, ne se développant pas normalement. Certains auteurs ont rapporté une association avec un diaphragme court ou hypoplasique, sans qu’il puisse être établi s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence au PE. La pathogénie exacte reste encore méconnue [⁴, ⁵, ⁸]. Cette affection est souvent qualifiée de congénitale. Toutefois, il n’existe aucune preuve formelle que l’anomalie est présente à la naissance et qu’elle répond donc à cette définition. Il pourrait s’agir d’un trouble du développement anatomique pour lequel le terme de dysplasie serait plus approprié (note des auteurs).

Cette affection peut être associée au syndrome du nageur ou swimmer’s syndrome, dans lequel les membres de l’animal nouveau-né ont tendance à s’écarter latéralement.

3. Clinique du pectus excavatum

Ce type de lésion entraîne des anomalies des fonctions respiratoire et cardiaque, dues principalement à la compression thoracique. Le signe clinique le plus souvent rencontré par les propriétaires est la difficulté, voire la détresse, respiratoire. En général, l’anomalie siège en partie caudale du sternum, comme dans le cas décrit, même si quelques cas de déformation craniale ont été décrits [², ⁴, ⁵].

4. Eléments du diagnostic radiographique et objectivation par index

Des index radiographiques permettant d’évaluer le degré de déformation thoracique et l’amélioration obtenue après la chirurgie ont été définis [³]. Il s’agit de l’index fronto-sagittal (FS) et de l’index vertébral (V). L’index FS est le rapport entre la profondeur de la poitrine mesurée à la dixième vertèbre thoracique et la distance entre le centre de la surface ventral de la dixième vertèbre thoracique et le point le plus proche du sternum. L’index V est le rapport entre la distance du centre de la surface dorsale du dixième corps vertébral au point le plus proche du sternum et le diamètre dorso-ventral du corps vertébral au même niveau. Un chien mésocéphale ou un chat ont un index FS de 0,8 à 1,4 et un index V de 11,8 à 19,6 [², ³, ⁸]. Les valeurs de ces index permettent de classer l’individu dans les catégories de déformations légères, modérées ou sévères (^tableau).

À l’admission, le chaton présentait un index FS de 6,1 et un index V de 3,6, correspondant à un cas sévère de difformité thoracique (^{photo 9}). En phase postopératoire immédiate, les index se sont normalisés (FS = 1,7 et V = 11,9) attestant de l’efficacité du traitement (^{photo 10}). Quatre mois après l’intervention, et 11 semaines après le retrait du corset, les indices se maintenaient dans les normes (FS = 1,7 et V = 10,6) (^{photo 11}).

5. Traitements

Médical

Un traitement non chirurgical et médical est préconisé uniquement chez les animaux tolérant leur déformation thoracique sans trouble respiratoire majeur.

Les propriétaires sont encouragés à faire des petites compressions thoraciques médio-latérales tous les jours pour essayer d’augmenter l’amplitude de la cage thoracique [³]. Il n’existe aucune donnée sur l’efficacité de telles manœuvres.

Chirurgical

Pour les cas classiques avec enfoncement du sternum, la chirurgie est le traitement de choix. Trois types de chirurgie ont été décrits chez le chien et chez le chat : la fixation externe grâce à une résine en forme de U ou V, la fixation interne par plaque vissée, ou l’enclouage sternébral combiné avec une fixation externe. Le choix entre ces techniques est fondé sur l’âge de l’individu. Chez les très jeunes animaux, les cartilages costaux et le sternum sont flexibles et remodelables. Le thorax peut alors être reformé par une traction durable exercée sur le sternum et une fixation externe, tel à ce qui a été réalisé dans le cas décrit. Cette technique, initialement décrite par McAnulty et Harvey est le traitement de choix du PE chez les chiens et chats de moins de 4 mois [⁴, ⁵, ⁸]. La fixation interne doit être utilisée chez l’animal plus âgé, à rigidité sternébrale permanente.

6. Complications potentielles

Quelques complications immédiates ont été décrites à la suite de la fixation externe, telles que les dommages aux vaisseaux thoraciques internes, au cœur ou aux poumons pendant le passage de l’aiguille autour du sternum. L’aiguille doit être passée le plus proche possible du sternum pour éviter le pneumothorax iatrogène. Le passage des premières sutures, non pas autour, mais au travers des sternèbres, permettant l’élévation du sternum pour le passage des sutures suivantes permet de limiter ces risques.

Les autres complications, retardées, sont le plus souvent mineures : abrasions cutanées, abcès liés aux sutures ou dermatites. Toutes se résolvent rapidement après le retrait de la résine. L’œdème de réexpansion pulmonaire, décrite chez un chaton, est une possible complication majeure et potentiellement fatale après le traitement du PE. Sa survenue doit être surveillée dans les premières 24 heures après le traitement [³].

Conclusion

L’utilisation d’une fixation externe à l’aide d’une résine semi-rigide pour le traitement chirurgical d’un PE est une technique efficace chez les animaux de moins de 4 mois en raison de leur plasticité sternébrale. L’examen clinique et l’imagerie thoracique, réalisés 4 mois après le traitement, ont démontré le retour à une conformation thoracique normale du chaton du cas clinique décrit. Pour les animaux de plus de 4 mois, ce traitement se révèle moins efficace, et des techniques plus invasives doivent être employées. Leurs résultats sont plus au moins efficaces en fonction de la technique utilisée (sternotomie partielle, réalignement interne avec une aiguille de Kishner) [²]. Il convient donc de diagnostiquer et de traiter cette affection le plus tôt possible.

Références

• 1. Charlesworth TM, Sturgess CP. Increased incidence of thoracic wall deformities in related Bengal kittens. J. Feline Med. Surg. 2012;14 (6):365-368.
• 2. Crigel MH, Moissonnier P. Pectus excavatum surgically repaired using sternum realignement and splinting techniques in a young cat. J. Small Anim. Pract. 2005;46:352-355.
• 3. Fossum TW. Small animal surgery. 4^th ed. Elsevier Mosby. 2013;30:983-988.
• 4. Fossum TW, Boudrieau RJ, Hobson HP, Rudy RL. Surgical correction of pectus excavatum, using external splintage in two dogs and cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1989;195:91-97.
• 5. McAnulty JF, Harvey CE. Repair of pectus excavatum by percutaneous suturing and temporary external coaptation in a kitten. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1989;194:1065-1067.
• 6. Smallwood JE, Beaver BV. Congenital chondrosternal depression (pectus excavatum) in the cat. J. Am. Vet. Radiol. Soc. 1977;18:141.
• 7. Tobias KM, Johnston SA. Veterinary surgery small animal. Elsevier Saunders 2012;2 (104):1779-1780.
• 8. Yoon HY, Mann FA, Jeong SW. Surgical correction of pectus excavatum in two cats. J. Vet. Sci. 2008;9:335-337.