Les obstructions urétérales du chat : vers de nouvelles solutions thérapeutiques

Chez le chat, l’obstruction urétérale est une affection sérieuse, de plus en plus diagnostiquée [², ⁷, ⁸]. De plus, 98 à 100 % des urétérolithes sont constitués d’oxalate de calcium [⁵]. Les signes cliniques sont souvent non spécifiques (douleur abdominale, vomissements, anorexie, perte de poids, dépression et léthargie) [², ⁵]. Des signes de dysurie ou d’infection urinaire récidivante sont parfois observés [²]. Une urétérolithiase doit être recherchée chez tous les chats présentant des signes cliniques chroniques non spécifiques, que des symptômes biochimiques d’insuffisance rénale soient présents ou non. Les sensibilités de la radiographie et de l’échographie sont comparables pour établir le diagnostic des urétérolithiases. L’association des deux types d’examens offre une sensibilité de 90 % [⁵].

TRAITEMENTS MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX CLASSIQUES

Plusieurs approches thérapeutiques ont été décrites. Étant donné la composition des calculs, leur dissolution est exclue. Le traitement médical généralement instauré permet de stimuler la diurèse. Le mannitol, un diurétique osmotique, est souvent utilisé dans les protocoles. Un bolus de 0,25 à 0,5 g/kg sur 20 à 30 minutes est réalisé, puis une perfusion à 1 mg/kg/min est instaurée pour 24 heures. D’autres médicaments peuvent être également mis en place, tels que l’amitriptyline ou des antagonistes des récepteurs a-adrénergiques. Cependant, l’efficacité de la prise en charge médicale est souvent décevante : 90 à 92 % d’échecs selon les études [³, ⁸].

Dans l’article présenté, les auteurs n’ont pas démontré d’association entre la durée de l’obstruction, le taux de créatininémie avant l’intervention chirurgicale et le temps de survie des chats traités, et sont en accord avec l’étude de Horowith et coll. Une opération est toutefois recommandée le plus tôt possible. Certains travaux la préconisent dans les 24 à 72 heures au maximum [¹]. Chez le chien, les auteurs observent une diminution du débit de filtration glomérulaire de 56 % après une obstruction de 14 jours [⁴]. Plus les lésions sont chroniques, plus elles deviennent irréversibles.

Les techniques chirurgicales traditionnelles décrites s’accompagnent d’un fort taux de complications (31 %) et de mortalité (de 18 à 30 % selon la technique choisie) [¹, ⁴]. De nombreux chats restent azotémiques, et meurent des conséquences d’une insuffisance rénale chronique ou d’une récidive. C’est pourquoi le développement de méthodes moins invasives, permettant une stabilisation à long terme et prévenant les récidives et les sténoses urétérales, est nécessaire. Deux grands types de techniques sont décrits dans les publications scientifiques : la mise en place d’un stent à double queue de cochon et le SUB®.

DEUX TRAITEMENTS ALTERNATIFS : LE STENT URÉTÉRAL ET LE SUB®

Les techniques décrites utilisent un stent à double queue de cochon afin de prévenir la migration de celui-ci. La mise en place de ce type de stent est relativement récente et se révèle efficace. Le stent est mis en place avec succès chez 95 % des animaux [¹]. Le taux de survie est de 86 % 2 ans après l’intervention, contre 75 % un an plus tard dans une seconde étude regroupant 15 cas [⁷]. Le taux de mortalité peropératoire est de 7,5 %, contre 21 % pour les procédures chirurgicales traditionnelles. Le stent est placé selon les méthodes de radiologie interventionnelle ou via des techniques chirurgicales, généralement plus traumatiques.

Une dilatation passive de l’uretère est observée à long terme, permettant le passage d’urolithes du rein vers la vessie et limitant les récidives. La complication la plus fréquente (dans près de 35 % des cas) est une dysurie. Elle est souvent observée à court terme, et peut se résoudre spontanément ou avec un traitement médical, mais peut persister. Dans l’article étudié, ainsi que dans une seconde étude regroupant 15 cas, peu d’infections urinaires sont retrouvées, contrairement à ce qui avait été rapporté dans des travaux précédents [⁷]. Toutefois, d’importantes complications sont susceptibles d’apparaître à long terme (telles qu’une réobstruction, une migration du stent ou une dysurie importante). Dans l’article présenté, 27 % des stents ont dû être remplacés par un SUB®.

Le SUB® est un dispositif qui combine deux cathéters : un cathéter à néphrostomie et un second à cystostomie, relié à un port sous-cutané. Le SUB® est placé sous contrôle chirurgical ou fluoroscopique. Cette technique semble entraîner moins de complications à long terme. Le SUB® est généralement bien toléré. Peu d’études existent à ce jour, mais des résultats très intéressants, avec peu de complications peropératoires ou à long terme, ont été obtenus. De plus, lors de sténose évidente de l’uretère ou d’uretère circumcaval, la mise en place d’un stent est déconseillée. Il est alors recommandé de privilégier un SUB®.

Conclusion

Le stent urétéral et le SUB® révolutionnent la prise en charge des chats atteints d’une obstruction urétérale. Alors que le pronostic était réservé avec les traitements médicaux ou chirurgicaux traditionnels, ces nouvelles techniques offrent un fort taux de survie à long terme [³]. Le SUB® semble faire l’objet de moins de complications à long terme que le stent. Il est probable que la dérivation urétérale devienne le traitement de choix en médecine vétérinaire, tout comme en médecine humaine [¹].

Références

• 1. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2011;21(2):86-103.
• 2. Hardie EM, Kyles AE, Management of ureteral obstruction. Vet. Clin. Small Anim. 2004;34:989-1010.
• 3. Horowitz C, Berent A, Weisse C et coll. Predictors of outcome for cats with ureteral obstructions after interventional management using ureteral stents or a subcutaneous ureteral bypass device. J. Feline Med. Surg. 2013;15(12):1052-1062.
• 4. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG et coll. Management and outcome of cats with ureteral calculi: 153 cases (1984-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;226(6):937-944.
• 5. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG et coll. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;226(6):932-936.
• 6. Kulendra E, Kulendra N, Halfacree Z. Management of bilateral ureteral trauma using ureteral stents and subsequent subcutaneous ureteral bypass devices in a cat. J. Feline Med. Surg. 2013;16(6):536-540.
• 7. Manassero M, Decambro A, Viateau V et coll. Indwelling double pigtail ureteral stent combined or not with surgery for feline ureterolithiasis: complications and outcome in 15 cases. J. Feline Med. Surg. 2013;16(8):623-630.
• 8. Palm C, Westropp J. Cats and calcium oxalate: strategies for managing lower and upper tract stone disease, J. Feline Med. Surg. 2011;13(9):651-660.
• 9. Zaid MS, Berent AC, Weisse C et coll. Feline ureteral strictures: 10 cases (2007-2009). J. Vet. Intern. Med. 2011;25:222-229.