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OPHTALMOLOGIE FÉLINE
Cas clinique
Auteur(s) : Bertrand Michaud
Fonctions : Clinique vétérinaire le Colomby
25, chemin des Places
01170 Cessy
L’entropion est un danger pour la cornée. Il est fréquent chez le chat de race et sa correction chirurgicale peut bénéficier d’une nouvelle technique inspirée de celle pratiquée chez le chien.
L’entropion est courant dans certaines races de chien, moins fréquent chez le chat. Lorsque cette affection se rencontre chez ce dernier, il convient d’y remédier car les conséquences sont les mêmes dans les deux espèces : une irritation chronique source de kératite et/ou d’ulcère de la cornée. Une récente conférence a montré qu’il existe une solution alternative à la méthode classique (de Holtz-Celsus) : la marginoplastie décrite par Stades, couramment utilisée chez le chien. Nous avons testé cette procédure et les résultats sont très prometteurs (photo 1).
Un chat européen castré âgé de 11 ans et à jour de ses vaccinations est présenté en consultation pour un épiphora gauche.
Cet animal présente un entropion inférieur gauche évoluant depuis près de 6 mois. Une correction par une technique de Holtz-Celsus a été réalisée il y a 3 mois par un confrère. Elle n’a pas donné les résultats escomptés.
Ce chat a subi une greffe conjonctivale à l’Œil gauche en 2013 dans notre structure afin de traiter une kératite ulcérative chronique due à l’herpèsvirus félin de type 1 (FHV-1), mis en évidence par PCR (polymerase chain reaction).
Aucune anomalie n’est relevée à l’examen général : le chat est présenté en bon état général.
À l’examen à distance, un épiphora séreux de l’œil gauche, ainsi qu’un blépharospasme modéré sont observés. Rien n’est à signaler pour l’œil droit.
L’examen rapproché de l’œil droit est normal. Pour l’œil gauche, l’examen à la lampe à fente révèle la présence d’une discrète kératite. Un entropion inférieur est noté, associé à un trichiasis (photo 2).
Il s’agit d’un entropion de la paupière inférieure gauche compliqué d’une kératite.
La technique de Holtz-Celsus n’a pas évité une récidive après quelques semaines d’une amélioration passagère. Nous ne la privilégions donc pas et choisissons la technique de Stades pour corriger cet entropion.
Après une injection intraveineuse de l’association médétomidine (Dormilan®, Axience, 20 µg/kg) et kétamine (Kétamine Virbac®, 5 mg/kg), un relais avec une anesthésie gazeuse (isoflurane, Vetflurane®) est instauré. Le site est préparé : désinfection de la zone péri-orbitaire à l’aide de Vétédine savon®, puis Vétédine solution®, lavage à l’eau stérile ; désinfection de l’œil à l’aide de Vétédine solution® diluée au 1/50e) (photo 3).
Un champ operculé autocollant de 6 cm est placé sur le site opératoire. L’intervention chirurgicale est réalisée sous microscope opératoire (Zeiss OPMI MDO).
Une première incision de 12 mm est réalisée à 2 mm ventralement au limbe palpébral inférieur. La seconde incision est réalisée à 5 mm de la première et rejoint les marges nasale et temporale de la première incision. Elle est pratiquée en forme de chapeau de gendarme inversé et le lambeau cutané disséqué est réséqué (photo 4). Cette phase est assez critique, et il est important d’exciser suffisamment de tissu afin d’éviter une sous-correction et, de ce fait, une persistance de l’entropion. Un excès dans la correction est également possible et délicat à gérer en cas d’ectropion séquellaire.
La partie la plus ventrale de la plaie est suturée par des points simples (monofilament résorbable 5/0) à la moitié de la distance qui la sépare du limbe palpébral. Les sutures sont placées entre l’épiderme de la partie ventrale de la plaie et le tissu conjonctif (photo 5).
Un traitement général associant un antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, Clavaseptin 50®, Vétoquinol, 15 mg/kg, deux fois par jour) et un anti-inflammatoire non stéroïdien (méloxicam, Metacam® 0,5 mg/ml, Boehringer-Ingelheim, 0,1 mg/kg, une fois par jour) est prescrit pour une durée de 5 jours. Une collerette est mise en place pour 10 jours.
Dans ce contexte dermatologique où l’épiderme est enlevé et où le derme est à vif, avec des facteurs de risque préexistants, nous avons estimé que la probabilité de contamination par des agents pathogènes cutanés est suffisamment importante pour administrer des anti-infectieux par voie générale. Lors d’entropion “conventionnel”, un traitement topique suffit dans la plupart des cas.
Le chat est revu 2 jours, 5 jours et 3 semaines après l’intervention chirurgicale.
Le limbe palpébral a déjà repris une position anatomique normale 48 heures après l’intervention et la granulation des tissus est en cours (photo 6).
L’apposition cutanée des berges de la plaie est parfaite, le limbe palpébral est régulier et le trichiasis a disparu (photo 7). Aucun épiphora n’est noté. Le propriétaire rapporte une nette amélioration du confort de l’animal (disparition du blépharospasme).
Après 20 jours, le tissu de granulation a terminé de se développer et la plaie cutanée est refermée (photo 8). L’aspect cosmétique est très satisfaisant et le blépharospasme a complètement disparu.
Lors du congrès du Collège européen des ophtalmologues vétérinaires (European College of Veterinary Ophthalmologists, ECVO) de Londres en mai dernier, notre consœur le docteur Renata Stavinohova a présenté une méthode novatrice pour la gestion de l’entropion de la paupière inférieure chez le chat [5]. C’est cette procédure que nous avons mise en œuvre et détaillée dans ce cas clinique, en utilisant une variante de la technique de Stades réalisée habituellement pour la correction des entropions supérieurs dans des races comme le shar peï et le chow-chow [4].
L’entropion est l’enroulement vers l’intérieur du bord libre de la paupière. C’est une atteinte très fréquente chez le shar peï et le chow-chow en raison de la mucinose cutanée et de la conformation de la face de ces chiens (nombreux plis faciaux), selon Barnett [1]. L’entropion exposant la cornée à l’action irritante des cils et des poils est à l’origine d’un larmoiement, d’une kératite plus ou moins grave, voire d’un ulcère (photo 9) [4, 5]. Comme les plis sont variables d’un individu à un autre et au cours de la vie d’un même animal (à la puberté, leur forme peut changer), certains individus sont plus exposés aux entropions que d’autres. Ainsi, les chiens dont les plis commencent en haut du crâne ont un risque moindre de présenter un entropion. En revanche, ceux dont les plis débutent à l’arcade sourcilière y sont prédisposés. Didier Schmidt-Morand illustre les deux possibilités dans son article de 1997 (figure 1) [3].
Les entropions peuvent apparaître précocement, dès l’ouverture des yeux. Une solution temporaire consistant à apposer des fils de traction existe, mais ces derniers restent rarement en place plus de quelques jours et les récidives peuvent rendre le recours à la chirurgie correctrice nécessaire (figure 2) [3]. D’autres praticiens ont proposé l’injection sous conjonctivale d’acide hyaluronique afin d’éloigner le limbe du tarse supérieur par rapport à la cornée [2].
La procédure chirurgicale classique pour corriger un entropion consiste à retirer un lambeau cutané palpébral dont la position varie selon le type de lésion (technique de Holtz-Celsus) [3]. Cette méthode pouvant être insuffisante pour la paupière supérieure du shar peï et du chow-chow, la marginoplastie décrite par Stades lui est souvent préférée (figure 3, photo 9) [4]. Avec cette dernière, les récidives semblent moins fréquentes, mais le résultat peut être inesthétique si elle est mal maîtrisée.
Pour réaliser le traitement du trichiasis-entropion de la paupière inférieure du chat, plusieurs procédures chirurgicales sont envisageables [6]. L’équipe de The Eye Clinic à Bristol (Royaume-Uni) a présenté, lors du dernier congrès de l’ECVO à Londres, une étude rétrospective sur l’utilisation d’une méthode de correction de l’entropion de la paupière inférieure à l’aide d’une technique appelée Stades forced-granulation procedure (SFGP) et dérivée de la méthode originale de Stades sur 10 chats (14 yeux) [5]. Dans cette étude, les 10 chats sont de races différentes. Deux femelles et huit mâles sont inclus, tous stérilisés, et l’âge moyen est de 8 ans et demi. Deux chats ont déjà été opérés de leur entropion inférieur. Sur les 10 animaux, 6 présentent une atteinte unilatérale, 4 une atteinte bilatérale. L’entropion est associé à un séquestre cornéen et/ou à une kératite dans 9 yeux (7 chats). La SFGP a été réalisée seule sur 11 yeux (8 chats) et associée à une résection cunéiforme des marges de l’entropion pour 3 yeux (2 chats). Une transposition cornéo-sclérale ou une kératectomie (combinée ou non à une greffe conjonctivale) a été pratiquée dans 4 cas (4 yeux). Le temps moyen de guérison pour la SFGP est de 21 jours (+/- 5,6 jours). Les seules complications observées ont été des cas d’hyperhémie conjonctivale, de chémosis ou bien la formation de croûtes sur la cicatrice. Cinquante-huit pour cent des yeux opérés ont été jugés comme ayant une anatomie parfaitement normale, 33 % présentent un trichiasis très léger et seulement 9 % des cas suivis affichent un ectropion discret [5].
La technique de SFGP est ainsi une transposition de la technique de Stades de la paupière supérieure à la paupière inférieure. Elle est en tout point comparable à la marginoplastie, seul le sens est changé.
L’étude montre que, même dans les cas où persiste un trichiasis ou un ectropion, ces complications n’ont pas d’impact sur le confort visuel ou l’aspect cosmétique de l’Œil. L’utilisation de la technique SFGP, inspirée de celle employée chez le chien, pour l’entropion inférieur chez le chat semble être sûre, avec de bons résultats. Néanmoins, le faible nombre de cas étudiés rend nécessaire une étude à plus grande échelle. Nous en concluons qu’il s’agit d’une solution alternative utile en l’absence de résolution avec les autres techniques de blépharoplastie. Les limites sont l’évaluation de la quantité de tissu à réséquer et l’aspect en phase postopératoire immédiate susceptible de rebuter certains propriétaires.
Aucun.
→ Un chat dont la correction de l’entropion inférieur par la technique de Holtz-Celsus a échoué est traité avec succès par une intervention dérivée de la technique de Stades.
→ La technique de Stades est couramment utilisée chez le chien et peut être transposée au chat.
→ Nous confirmons les résultats de l’Eye Clinic de Bristol exposés au congrès du Collège européen des ophtalmologues vétérinaires, avec une guérison en 20 jours avec la technique de Stades.
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