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CHIRURGIE OSTÉO-ARTICULAIRE
Cas clinique
Auteur(s) : Thierry Boulet
Fonctions : Clinique vétérinaire du Docteur Boulet
2, rue Donnat
34430 Saint-Jean-de-Védas
Une désinsertion traumatique du tendon du triceps est traitée par suture et réinsertion osseuse, associées à un pontage articulaire du coude en Fessa (fixateur externe du service de santé des armées).
Les boiteries du membre antérieur sont une cause fréquente de consultation orthopédique. Lors de commémoratifs de traumatisme, les lésions tendineuses sont à rechercher lorsque l’examen radiologique n’est pas diagnostique.
Une chienne croisée terrier tibétain pesant 24,5 kg et âgée de 4 ans est présentée en consultation 3 jours après un accident de la voie publique. Les lésions observées sont une luxation cranio-dorsale de la hanche gauche dont la réduction orthopédique a échoué et un défaut d’appui de l’antérieur gauche.
À l’examen clinique, la chienne est peu algique, la station verticale lui est impossible et l’examen neurologique se situe dans les limites de la normale, avec notamment une nociception et des réflexes de retrait présents et physiologiques sur les membres thoracique et pelvien gauche.
L’examen orthopédique révèle une luxation cranio-dorsale de la hanche gauche.
L’examen du coude gauche montre une instabilité médio-latérale, un empâtement de la région sus-olécranienne gauche avec une palpation de la tubérosité olécranienne inhabituelle et le corps charnu du triceps remonté dans sa loge caudo-latérale.
Le bilan radiographique sous contention chimique (sédation à la médétomidine, Dormilan® 20 µg/kg par voie intraveineuse) est physiologique, hormis l’instabilité médio-latérale du coude gauche (photos 1a, 1b et 1c).
Un diagnostic de lésion du tendon du triceps est établi. Une première opération permet la réduction chirurgicale et la stabilisation de la hanche gauche par une technique de prothèse du ligament rond (méthode toggle pin).
Quarante-huit heures plus tard, une chirurgie réparatrice de la lésion du tendon du muscle du triceps gauche est planifiée.
L’animal est prémédiqué avec de la buprénorphine (Buprécare® 20 µg/kg par voie intraveineuse) et de la médétomidine (Dormilan® 20 µg/kg par voie intraveineuse).
Un bolus de propofol (Propovet® 10 mg/ml à la dose de 0,1 mg/kg) est administré à la suite.
L’intubation endotrachéale est réalisée et l’anesthésie entretenue par voie gazeuse à l’isoflurane 2 % dans l’oxygène pur en circuit semi-ouvert.
Un monitorage de la pression partielle en oxygène, de la température corporelle, de la capnométrie et de la pression artérielle non invasive, ainsi qu’un électrocardiogramme sont mis en place.
Une antibioprophylaxie à la marbofloxacine (Marbocyl® à la dose de 2 mg/kg par voie intraveineuse) est instaurée dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché (AMM).
Une injection de méloxicam (Metacam® 5 mg/ml par voie intraveineuse) et une perfusion analgésique d’un agoniste morphinique peropératoire de lactate de Ringer type BLK (buprénorphine, Buprécare® 0,3 mg/ml, à la dose de 20 mg/kg, lidocaïne, Laocaïne® 20 mg/ml, à 200 mg/l, et kétamine, Clorkétam® 1 000, 100 mg/ml, à 60 mg/l) au rythme de 10 ml/kg/h sont instaurées.
Le membre antérieur gauche reçoit une préparation chirurgicale.
Un abord latéral du coude gauche et de la loge du triceps est réalisé. Il permet d’observer que le chef latéral du triceps, son extrémité distale tendineuse et le fibrocartilage correspondant à son insertion osseuse sur l’olécrane sont luxés latéralement (photo 2). Une solution de continuité avec une cavité secondaire liquidienne inflammatoire est observée entre le chef long du muscle triceps et le tenseur du fascia antébrachial. Le tendon et l’enthèse fibrocartilagineuse sont refixés sur la tubérosité olécranienne par une vis corticale de 3,5 et une rondelle crantée (rondelle dentée en peek des laboratoires DePuy Synthes pour insertions ligamentaires arrachées) (photo 3).
Un rinçage antiseptique peropératoire au lactate de Ringer additionné de chlorhexidine en dilution à 5 % est effectué.
Les sutures sous-cutanées puis cutanées sont réalisées au Biosyn® décimales 2 et 3.
Une évaluation peropératoire de la résistance de la réparation tendineuse est effectuée par des mobilisations en flexion et en extension de l’avant-bras.
Un pontage articulaire huméro-ulnaire à l’aide du fixateur externe du service de santé des armées (Fessa) 12 mm sur broches 3,2 et 2,4 mm est mis en place (trois broches radiales latéro-médiales et trois broches humérales cranio-latérales). Un pansement de Robert-Jones avec des compresses imbibées de chlorhexidine autour des orifices de sortie des broches est positionné pour les jours postopératoires.
Des radiographies de contrôle sont effectuées (photo 4).
Une perfusion d’entretien au lactate de Ringer à 5 ml/kg/h est maintenue jusqu’au réveil complet de l’animal.
Des injections de buprénorphine en relais sous forme de bolus (Buprécare® 20 µg/kg par voie intraveineuse) sont réalisées à la demande.
L’animal est rendu à ses propriétaires 24 heures après l’intervention. Le vétérinaire traitant assure les soins de pansement toutes les 48 heures sans difficulté. Un appui partiel est repris 7 jours plus tard. L’animal est revu à 12 jours postopératoires. L’appui est alors complet sur le membre opéré et le fixateur externe parfaitement toléré. À 19 jours, la récupération fonctionnelle est complète. Aucune complication locale sur le fixateur n’est constatée. Les consignes postopératoires sont celles d’un repos complet pendant 15 jours, puis d’une reprise progressive d’activité sur 6 semaines (marche en laisse uniquement) (photo 5).
L’animal est revu à 8 semaines. La cicatrisation locale est bonne. L’appui sur le membre opéré est complet. Le pontage articulaire est retiré.
À 10 semaines postopératoires, l’animal est parfaitement ambulatoire et une légère boiterie de soutien reste présente. Des consignes de reprise d’activité progressive sont données.
Les lésions de rupture ou d’avulsion du tendon du triceps sont rares en pathologie de l’appareil locomoteur des carnivores domestiques. La rupture tendineuse la plus fréquente correspond à des lésions traumatiques de la corde du jarret chez le chien. Des cas ont été décrits à la suite de traitements corticoïdes (encadré) [5, 6, 9, 14, 16].
Le triceps est un muscle composé de quatre chefs : les chefs long, latéral, médial et accessoire chez le chien (figure 1). Il comporte seulement trois chefs chez l’homme, d’où sa terminologie.
Le chef long s’insère sur le bord caudal de la scapula et sur la partie caudale de l’olécrane, au niveau d’une bourse articulaire sus-olécranienne.
Le chef latéral s’insère sur la ligne tricipitale humérale, sur le tendon du chef long et sur le fascia antébrachial (partie adjacente de la tubérosité olécranienne).
Le chef médial est implanté sur les faces médiale et caudale de l’humérus et fusionne distalement avec le tendon du chef long.
Le chef accessoire, absent chez l’homme, s’insère caudalement sur le col huméral et se termine sur le tendon du chef long.
La jonction os-tendon est appelée “enthèse” (figure 2).
Cette dernière peut être fibreuse ou fibrocartilagineuse. Le tendon du triceps est inséré sur l’olécrane par une enthèse fibrocartilagineuse qui comprend un fibrocartilage minéralisé au voisinage de l’insertion osseuse [15].
L’insertion de la corde du jarret sur le calcanéum ou du sus-épineux sur la tête humérale se fait par une enthèse fibreuse où les fibres tendineuses de collagène sont ancrées directement dans les travées osseuses.
Le tendon est peu vascularisé. L’apport sanguin provient principalement des tissus voisins (périmysium, périoste) et des enveloppes périphériques du tendon (paratendon, mésotendon) [15].
La vascularisation de la jonction tendino-osseuse s’effectue par le biais d’anastomoses entre les réseaux périosté et paratendineux. Une avulsion de l’enthèse entraîne donc une dévascularisation totale de l’extrémité tendineuse. La cicatrisation tendineuse impose ainsi une mise en décharge complète du tendon en phase suivant l’intervention immédiate, une reconstruction ou une réinsertion anatomique et un geste chirurgical atraumatique. Des travaux rapportent également que toute solution de continuité de plus de 3 mm au site de réinsertion ou de suture tendineuse dans les 6 premières semaines postopératoires compromet la qualité de la réparation du tendon [5, 10]. Ce point peut être mis en relation avec la lenteur de la cicatrisation tendineuse s’effectuant au sein d’un tissu peu vascularisé.
Histologiquement, les tendons possèdent une structure fibreuse comprenant plusieurs niveaux d’organisation (faisceaux fibreux primaire à quaternaire longitudinaux), recouverte par des enveloppes périphériques (épitendon, gaine de tissu conjonctif lâche, lui-même engainé dans le paratendon, formant le péritendon) [15]. Cette structure histologique rend les sutures à points simples séparés peu efficaces et dont le risque de rupture est important. L’ancrage de la suture dans le tendon est donc un élément essentiel. Des sutures spécifiques visant à améliorer la tenue du fil dans le tendon et à multiplier le nombre de passages du fil au site de réparation ont été mises au point (suture de Kessler et suture en poulie à trois boucles).
Le muscle triceps est l’extenseur de l’avant-bras et du coude. Lors de lésion du tendon du triceps, l’animal ne peut plus s’appuyer sur le membre lésé car l’hyperextension est impossible. L’appui entraînerait son affaissement et le report sur le membre opposé, ou la chute de l’animal.
Chez l’homme, une rupture en regard de l’enthèse olécranienne (région anatomique de transition entre les tendons et l’os sur lequel ils s’attachent) survient par un traumatisme indirect ou une maladie du sport. Si une tendinopathie préexistante est installée, une rupture spontanée est possible [5]. La corticothérapie par voie locale ou générale a été identifiée comme un facteur qui favorise une affection tendineuse pouvant aller jusqu’à la rupture [6, 13].
Lors de traumatisme en hyperextension, le triceps est mis en tension (chef long), ce qui favorise sa rupture ou sa désinsertion de l’enthèse [14].
La rupture du triceps doit être suspectée lors de commémoratifs de traumatisme direct (mise en hyperextension lors d’un saut) ou indirect (accident de la voie publique). La mise en place d’une corticothérapie (a fortiori à dose immunosupressive) peut être un traitement prédisposant à cette lésion tendineuse [13].
La rupture du tendon du triceps doit être envisagée lors d’impossibilité de prendre appui sur un antérieur avec port du membre en semi-flexion et en position haute (perte de l’amplitude articulaire physiologique huméro-radiale de 140°). L’articulation du coude n’est pas déployée en extension totale à la fin de la phase de soutien.
L’examen neurologique du membre atteint est physiologique si aucune autre lésion du nerf radial, médian ou ulnaire n’est présente.
De façon constante, lors d’une rupture du tendon du muscle triceps ou de la corde du jarret, une vacuité anormale est perçue à la palpation-pression de la zone olécranienne dorsale (avec la sensation de sentir de façon exagérée le relief osseux de la tubérosité olécranienne) et un défaut d’extension du membre est présent.
La palpation de l’extrémité tendineuse avulsée dans la gouttière caudale du bras est un élément important du diagnostic. Elle peut révéler la présence d’un épanchement inflammatoire, un hématome plus ou moins bien organisé, et s’accompagner des signes d’une inflammation locale.
Enfin, une instabilité médio-latérale du coude est parfois présente en raison de la désinsertion et du déport latéral du corps du triceps.
L’examen radiographique peut révéler des images de calcification de l’extrémité du tendon en cas de tendinopathie préexistante ou bien un fragment osseux avulsé de l’insertion olécranienne (flake fracture).
Le diagnostic différentiel est fait avec une fracture olécranienne accompagnée ou non d’une luxation de la tête du radius (fracture de Monteggia), une lésion traumatique ou tumorale du nerf radial, et une lésion ostéo-articulaire générant un défaut d’appui des étages supérieurs du bras ou de l’épaule (tumeurs osseuses de la scapula par exemple, tumeur du plexus brachial, ostéochondrose de l’épaule, contracture du sous-épineux, fracture de la glène).
Aucune technique de référence n’a été décrite pour traiter la rupture du tendon du triceps. La bibliographie rapporte plusieurs techniques de réparation chirurgicale : réinsertion du tendon sur la tubérosité par sutures à trois boucles et forage osseux, haubanage dans le cas d’avulsion olécranienne, pontage articulaire.
Deux points semblent importants à respecter :
– une suture solide et stable avec des fils adaptés à résorption lente, respectant la direction des fibres tendineuses et prenant en compte la structure histologique particulière du tendon (éviter les lacérations) ;
– une immobilisation postopératoire de l’articulation pendant 4 à 6 semaines correspondant au temps de cicatrisation des tendons.
La rupture traumatique de la corde du jarret a, en revanche, été abondamment publiée.
Plusieurs techniques de suture tendineuse du corps du tendon ou en regard de la jonction musculo-tendineuse de la corde du jarret ont été décrites, dont il est possible de s’inspirer pour les autres ruptures tendineuses [3, 9, 10]. Quelle que soit la méthode de suture utilisée, la mise au repos du tendon est impérative, en raison du délai de cicatrisation de celui-ci de 4 à 6 semaines.
Un pontage articulaire en fixation externe (appareil Jean-Alphonse-Meynard [JAM], Fessa) ou une contention externe a minima sont donc requis [3].
Le Fessa est un fixateur externe hémifixant composé de tubes de diamètre variable (12 mm, 8 mm et 6 mm), de fiches autotaraudeuses filetées (broches de Meyrueis), de vis sans tête à bout plat et de matériel complémentaire (articulation crantée, collier de rappel, barres d’union) (photo 6). Les tubes sont percés de quatre trous dans deux plans perpendiculaires destinés au passage de la broche ou de la vis de blocage à fond plat. Les broches de Meyrueis autotaraudeuses peuvent être remplacées par des broches de Kirschner non filetées ou des broches à filetage distal positif Securos.
Le Fessa permet de traiter des fractures des rayons proximaux ou distaux diaphysaires ou métaphysaires. Le cadre hémifixant de base peut être renforcé par un cadre accessoire (montage en V) ou en augmentant le nombre de tubes. Des pontages articulaires sont également réalisables en utilisant les articulations crantées, ou des colliers de rappel et des barres d’union si l’angulation relative des rayons osseux entre eux ou les reliefs osseux ne permettent pas d’employer des articulations crantées.
L’utilisation de broches filetées de fort diamètre et le diamètre des tubes confèrent au montage hémifixant en Fessa une rigidité supérieure à celle des fixateurs de JAM (transfixant) et de Kirschner (hémifixant) [8].
Il paraît souhaitable de ne pas dépasser 3 semaines de pontage articulaire afin de prévenir une ankylose et des dégradations cartilagineuses définitives [8]. Dans le cas clinique rapporté, en raison d’une lésion de la hanche homolatérale qui impose un appui immédiat et important sur le membre antérieur et de la bonne tolérance du montage en Fessa, il a été décidé de maintenir en place le pontage articulaire jusqu’à 8 semaines. L’évolution fonctionnelle postopératoire n’a pas objectivé de conséquences délétères de ce délai. Le pontage en fixation externe peut être dynamisé en dérigidifiant le montage progressivement dans la période postopératoire ou en faisant varier l’angulation tibio-tarsienne de la triangulation. Cette mobilisation passive guide la cicatrisation des lésions capsulo-ligamentaires et améliore les propriétés mécaniques du site cicatriciel tendineux [8].
Lors d’avulsion du tendon du triceps, l’articulation du coude est à la jonction entre un rayon osseux proximal, l’humérus, et un rayon distal (radius-ulna). L’humérus ne permet pas la mise en place d’un cadre transfixant.
Le Fessa permet d’associer une excellente rigidité du montage à une simplicité d’utilisation.
Dans les cas cliniques présentés, la réinsertion sur l’enthèse s’est faite à la faveur de la pose d’une vis et d’une rondelle crantée visant à assurer un ancrage osseux de l’extrémité du tendon et de son fibrocartilage sur l’extrémité olécranienne. Le choix de cette technique visait à minimiser les risques de lacération des sutures tendineuses et à obtenir une cicatrisation pérenne de l’enthèse fibrocartilagineuse. Il s’agissait d’une désinsertion de l’enthèse du triceps, et non d’une rupture tendineuse stricto sensu, ce qui impose un mode de réinsertion différent de la suture du corps tendineux.
Cependant, il convient de distinguer la nature histologique de l’enthèse fibreuse calcanéenne, où les fibres tendineuses s’insèrent directement dans les travées osseuses, de celle de l’enthèse olécranienne fibrocartilagineuse comprenant un fibrocartilage minéralisé. La présence d’un tissu fibrocartilagineux peu vascularisé à l’interface os-tendon peut être considérée comme un facteur qui minore les possibilités de cicatrisation et de revascularisation, et imposant un renforcement de la technique de fixation chirurgicale de l’extrémité tendineuse (vis et rondelle crantée).
La lésion de rupture-désinsertion du tendon du muscle triceps est rare. Elle doit être suspectée lors de traumatisme du membre antérieur ou de maladie générale intercurrente.
Elle se traduit cliniquement par une boiterie d’appui, caractérisée par un raccourcissement de la phase d’appui au sol et de la longueur de la foulée homolatérale, et l’impossibilité pour l’animal de réaliser une extension complète de l’avant-bras et du coude.
Le traitement consiste à réaliser une réinsertion osseuse et/ou une suture tendineuse.
Une mise au repos du tendon par pontage articulaire ou un autre système de contention est indispensable pendant 4 à 6 semaines pour permettre sa cicatrisation.
Aucun.
Une autre cause possible d’avulsion du tendon du triceps, hors le traumatisme, est la corticothérapie. Ainsi, un border collie a été également traité par synthèse olécrânnienne par vis et rondelle et pontage articulaire en Fessa après diagnostic d’une avulsion du tendon du triceps. Cette chienne âgée de 8 ans a reçu des corticoïdes à dose immunosuppressive, ainsi que de la ciclosporine à la suite d’une anémie hémolytique auto-immune. Malgré le succès de l’intervention chirurgicale, un appui ayant été obtenu rapidement après celle-ci, des altérations de l’état général de l’animal ont entraîné la décision de son euthanasie.
→ L’insertion du tendon du triceps sur l’olécrane est une enthèse fibro-cartilagineuse.
→ L’avulsion du tendon du triceps est une lésion rare, traumatique ou iatrogène (corticothérapie).
→ Le diagnostic d’avulsion du tendon du triceps se fait par examen clinique objectivant une boiterie d’appui du membre concerné avec une impossibilité à réaliser l’extension complète du membre. L’examen radiologique est physiologique.
→ Une sensation de vacuité dans la région sus-olécrannienne est constante à la palpation du membre concerné.
→ La réparation chirurgicale d’une avulsion ou rupture tendineuse se fait par suture-réinsertion et neutralisation par pontage de l’articulation adjacente.
→ Un pontage articulaire peut être réalisé par fixateur externe du service de santé des armées (Fessa).
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