Hyperaldostéronisme primaire compliqué d’un diabète sucré chez un chat

Un chat européen mâle castré âgé de 11 ans est présenté pour un amaigrissement et une dysorexie depuis quelques jours.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Une faiblesse intense est apparue chez l’animal durant les dernières heures. La prise de boisson est normale. Le chat a accès à l’extérieur, est correctement alimenté, vacciné et vermifugé, et n’est suivi pour aucune maladie. Son statut viral pour le virus de la leucose féline (FeLV) et le virus de l’immunodéficience féline (FIV) n’est pas connu.

2. Examen clinique

Le chat se maintient difficilement en position assise, son train postérieur est hypotonique et sa tête en ventroflexion (^{photo 1}). Une tachycardie (180 battements par minute) est présente et la température rectale est de 37,7 °C. Le reste de l’examen ne révèle pas d’anomalies. Le score corporel est de 4/9 (4,850 kg).

L’examen clinique de ce chat âgé et dysorexique est dominé par une hypotonie musculaire et une tachycardie.

3. Hypothèses diagnostiques

La posture très particulière du chat évoque en priorité une atteinte neuromusculaire (^{tableau 1}).

4. Examens complémentaires

Examens biochimiques

Le bilan biochimique montre que la glycémie et la thyroxinémie totale sont comprises dans les valeurs usuelles.

Une hypokaliémie marquée (2,8 mmol/l) est présente (^{tableau 2}). Une polymyopathie hypokaliémique est suspectée.

L’origine de cette hypokaliémie est recherchée (^{tableau 3}). Il est peu probable que la dysorexie récente et la légère hypothermie suffisent à expliquer l’hypokaliémie. La ration distribuée n’est pas carencée en potassium. Aucun traitement médical n’a été administré et aucun symptôme digestif, ni urinaire n’est rapporté. La présentation clinique et les paramètres biochimiques ne sont pas en faveur d’un hyperadrénocorticisme, d’une insuffisance rénale, d’une affection hépatique, d’un diabète acido-cétosique ou d’une hyperthyroïdie.

Bilan cardiovasculaire

L’exploration de l’appareil cardiovasculaire est motivée par la tachycardie. L’électrocardiogramme indique que celle-ci est sinusale. Une hypertension artérielle systémique sévère (pression systolique = 280 mmHg) est mise en évidence par la méthode indirecte Doppler. Un épaississement diastolique de la paroi postérieure du ventricule gauche est noté à l’échocardiographie (^{photo 2}).

Le tableau clinique et l’hypertension artérielle systémique sont en faveur d’un hyperaldostéronisme primaire ou d’un phéochromocytome (une stimulation par des catécholamines étant une cause possible d’hypokaliémie par translocation du compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire) (^{tableau 4}) [⁴, ⁹].

Échographie abdominale

Une échographie abdominale met en évidence une masse en position craniale par rapport au rein gauche et qui mesure 2,5 cm x 3 cm. Celle-ci est hypoéchogène, discrètement hétérogène, vascularisée et ovoïde, et ses contours sont nets. L’ensemble de ces observations est compatible avec une tumeur surrénalienne gauche (^{photo 3}).

La glande surrénale droite ne présente pas d’anomalie visible. Aucun envahissement de la veine cave caudale, ni aucune adénomégalie locorégionale, ou une autre altération, n’est observé.

Dosage hormonal

Une hyperaldostéronémie est mise en évidence.

5. Conclusion des examens complémentaires

Un diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire dû à une néoplasie surrénalienne sécrétante est retenu.

6. Traitement

Le traitement comprend une complémentation en potassium par fluidothérapie pendant 24 heures (Ringer lactate ® complémenté en potassium à 40 mmol/l, 50 ml/kg/j), puis par voie orale (gluconate de potassium, Gluconate de potassium H3 santé®(¹, ²), 1 mmol/1,5 ml, 5 ml matin et soir). La spironolactone (Prilactone®, 2 mg/kg) contribue à la normalisation de la kaliémie en diminuant la kaliurèse. De l’amlodipine est administrée pour lutter contre l’hypertension artérielle systémique (Amlor®⁽¹⁾, 0,625 mg/j). Le tonus musculaire et l’appétit se normalisent en 24 heures, et la pression artérielle systémique systolique en 3 jours. La kaliémie reste basse.

Cependant, l’état clinique du chat étant satisfaisant, ce dernier est rendu à ses propriétaires. Une fois l’hyperaldostéronémie confirmée, une surrénalectomie gauche est proposée, mais les propriétaires ne souhaitent pas l’intervention chirurgicale. Le traitement médical est poursuivi à l’identique.

7. Évolution

Le chat est suivi régulièrement sur une période de 7 mois. La kaliémie reste basse (2,8 à 3,3 mmol/l), mais la vitalité de l’animal est excellente. Après 3 mois, le gluconate de potassium, devenu difficile à administrer, est diminué à une prise le soir. La pression artérielle systémique systolique est dans les valeurs usuelles. La glande surrénale gauche grossit progressivement, devient plus hétérogène et son contour est moins régulier (^{photo 4}).

Six mois plus tard, une prise de poids, une polyuro-polydipsie et une polyphagie sont constatées. Cette présentation clinique, associée à une hyperglycémie, à une glucosurie sans cétonurie et à une fructosaminémie légèrement augmentée, nous conduit à diagnostiquer un diabète sucré non acido-cétosique. Les cortisolémies avant et après une stimulation à l’adrénocorticotrophine (ACTH) sont comprises dans les valeurs usuelles. Une insulinothérapie (Caninsulin®, 1 UI deux fois par jour) est mise en place, ce qui stabilise l’état clinique de l’animal. Les propriétaires n’ont pas souhaité réaliser de courbes de glycémie pour surveiller l’évolution du diabète. À la suite d’un défaut d’observance, le chat est revu 1 mois plus tard pour un diabète acido-cétosique grave et meurt malgré une tentative de réanimation.

Une autopsie met en évidence la masse surrénalienne gauche et un foie stéatosique (^{photo 5}). Les deux glandes surrénales, le foie, les reins et le pancréas sont prélevés (^{photos 6} et ⁷). L’analyse histopathologique permet d’identifier un adénocarcinome de la région corticale des deux glandes surrénales, une lipidose hépatique, une légère cholangite suppurée, une amyloïdose des îlots de Langerhans, des nodules d’hyperplasie pancréatique, des remaniements inflammatoires suppurés d’intensité modérée des canaux pancréatiques et une néphrite interstitielle modérée.

DISCUSSION

L’hyperaldostéronisme primaire a été décrit pour la première fois en 1955 chez l’homme par Conn [⁵]. À notre connaissance, une quarantaine de cas d’hyperaldostéronisme primaire félin ont été décrits. L’âge médian est de 13 ans (5 à 20 ans). Aucune prédisposition sexuelle n’a été mise en évidence. Tous les chats étaient stérilisés et la plupart de race européenne. Le cas présenté correspond donc au profil habituel.

1. Symptômes évocateurs

Une faiblesse musculaire aiguë et intense, avec notamment une ventroflexion de la tête, est un signe d’appel de polymyopathie hypokaliémique. C’est le symptôme le plus fréquent lors d’hyperaldostéronisme primaire [⁹]. Cette faiblesse est parfois moins évidente, en particulier lors d’hyperplasie surrénalienne. Un hyphéma ou une cécité brutale due à un décollement de rétine sont des présentations fréquentes, secondaires à l’hypertension artérielle, mais qui n’ont pas été observées dans notre cas. De même, la polyuro-polydipsie et la polyphagie, parfois décrites dans les revues scientifiques, étaient absentes.

2. Examens complémentaires

Au cours de notre approche diagnostique, le dosage de la créatinine-kinase aurait été intéressant pour objectiver la polymyopathie. Celui de la fraction d’excrétion urinaire du potassium aurait également permis de s’orienter rapidement vers une fuite potassique d’origine rénale [¹¹].

Cependant, des urines n’ont pu être récoltées à l’admission et une perfusion complémentée en potassium ayant été mise en place par la suite, une analyse urinaire n’était plus interprétable.

Parmi les causes d’hypokaliémie, l’acidose tubulaire rénale n’a pas été explorée, mais celle-ci est associée à une hyperchlorémie, absente dans notre cas. La présence d’une alcalose métabolique n’a pas été évaluée.

Néanmoins, un hyperaldostéronisme primaire pouvant en être à l’origine, cela n’aurait pas remis en cause cette dernière hypothèse.

Le dosage des catécholamines n’a pas été mis en oeuvre.

Aucun intervalle de référence n’est validé chez le chat.

L’hyperaldostéronémie diminue la probabilité d’un phéochromocytome.

L’analyse histopathologique exclut définitivement cette dernière hypothèse.

La mise en évidence conjointe d’une hypokaliémie et d’une hyperaldostéronémie était en faveur d’un hyperaldostéronisme primaire chez notre chat. En effet, dans les conditions physiologiques, l’hypokaliémie est le principal facteur qui provoque une diminution de l’aldostéronémie.

Cependant, la sécrétion d’aldostérone est également sous la dépendance du systéme rénine-angiotensine. Le rapport entre la concentration plasmatique d’aldostérone et l’activité de la rénine plasmatique permet de distinguer un hyperaldostéronisme primaire d’un hyperaldostéronisme secondaire à une stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Il est élevé lors d’hyperaldostéronisme primaire, d’autant plus que l’origine est néoplasique (versus hyperplasique) (^figure). Cependant, le dosage de l’activité plasmatique de la rénine est peu disponible et pose des difficultés préanalytiques et analytiques [⁷]. Un test de freination de la sécrétion d’aldostérone par l’acétate de fludrocortisone, évalué par le rapport entre la concentration urinaire d’aldostérone et la concentration urinaire de créatinine, pourrait se révéler être une solution alternative diagnostique intéressante à l’avenir [⁹].

3. Apports de l’imagerie

Les techniques d’imagerie permettent de détecter une masse surrénalienne, de latéraliser l’affection et de réaliser un bilan d’extension en vue d’une éventuelle surrénalectomie. Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont été employés dans diverses études. Cependant, leur supériorité diagnostique par rapport à l’échographie n’est pas démontrée chez le chat. Chez l’homme, le scanner et l’IRM latéralisent l’hyperaldostéronisme dans seulement 38 % des cas [⁷]. Chez ce chat, l’échographie a mis en évidence une masse surrénalienne gauche, latéralisé son origine et permis un bilan d’extension abdominale négatif. Un phéochromocytome ou un incidentalome (tumeur surrénalienne non sécrétante, sans traduction clinique) ne pouvaient être totalement écartés. L’envahissement tumoral de la glande surrénale droite n’a pas été mis en évidence lors du suivi échographique. Seul l’examen histopathologique a permis de l’identifier. L’autopsie a confirmé l’absence d’envahissement de la veine cave caudale dans ce cas. La sensibilité de l’échographie est insuffisante à cet égard [¹].

4. Thérapeutiques envisageables

Traitement chirurgical

Dans un contexte clinique et biochimique évocateur d’un hyperaldostéronisme primaire, en présence d’une masse surrénalienne unique et en l’absence d’un processus métastatique et d’un envahissement vasculaire local décelable, il est justifié d’envisager la réalisation d’une surrénalectomie unilatérale après une stabilisation médicale. Une survie d’au moins 1 an après l’intervention chirurgicale a été obtenue dans 8 cas sur 17 dans une étude, avec 2 animaux en vie 3,5 et 5 ans plus tard [⁹]. Dans un autre essai, sur six surrénalectomies qui ont permis une longue rémission, trois concernaient un carcinome [¹]. Le nombre de cas étant limité, il convient néanmoins de se méfier de l’extrapolation de ces résultats. Les possibles complications per- ou postopératoires sont une hémorragie, une insuffisance rénale, un sepsis et une thrombo-embolie. Elles ont découragé les propriétaires, si bien qu’un bilan d’extension plus complet n’a pas été réalisé. La mise en évidence d’un carcinome infiltrant la glande surrénale droite à l’examen histopathologique confirme a priori la justesse de ce choix. Cependant, l’origine de cette tumeur n’est pas évidente. Le plus probable est qu’il s’agisse d’une métastase tardive du carcinome surrénalien gauche et, dans ce cas, une opération précoce aurait pu être curative. De plus, moyennant une complémentation à vie en glucocorticoïdes et en minéralocorticoïdes, une surrénalectomie bilatérale est possible, mais cette approche a été utilisée lors de maladie de Cushing chez le chat, et non pas lors de carcinome surrénalien potentiellement associé à des métastases occultes [¹⁴]. À notre connaissance, un carcinome surrénalien bilatéral a été décrit une fois lors d’un hyperaldostéronisme primaire et une fois lors d’un hyperprogestéronisme primaire [³, ¹²]. Dans une étude, un des cas opérés de carcinome surrénalien a été euthanasié pour anorexie 3 ans après l’intervention chirurgicale. L’animal présentait une masse abdominale craniale qui n’a pas été analysée [¹].

Traitement médical

Le traitement médical porte sur la gestion de la polymyopathie hypokaliémique et de l’hypertension artérielle systémique. La spironolactone, agent bloquant des récepteurs à l’aldostérone, est utilisée à la dose de 2 à 4 mg/kg toutes les 24 heures. Une supplémentation orale en gluconate de potassium est préconisée à raison de 2 à 6 mmol toutes les 12 heures. Dans ce cas, des doses basses de spironolactone et de gluconate de potassium ont entraîné une régression rapide des symptômes musculaires. Elles n’ont donc pas été majorées malgré une hypokaliémie persistante. Cette approche est la plus communément adoptée. L’amlodipine à la dose de 0,625 mg/j a permis une normalisation de l’hypertension artérielle systémique en 3 jours. Un contrôle des symptômes pendant 7 à 32 mois est obtenu sous traitement médical, la mort étant le plus souvent consécutive à une insuffisance rénale chronique ou à une thrombo-embolie [⁹]. Dans le cas décrit ici, une rémission clinique complète a pu être obtenue pendant 6 mois. L’urémie et la créatininémie ont augmenté entre le premier et les derniers bilans, et l’examen histopathologique a révélé une néphrite interstitielle chronique modérée. Cependant, la mort n’est pas survenue à la suite de l’évolution d’une insuffisance rénale, mais en raison de la dégradation d’un diabète sucré.

5. Hyperaldostéronisme primaire et diabète sucré

L’association entre un hyperaldostéronisme primaire et un diabète sucré est décrite chez l’homme et le chat [², ³, ⁶, ⁸, ¹³]. S’il existe, le lien physiopathologique entre ces deux dysendocrinies n’est pas clairement élucidé. Une étude utilisant un modèle murin d’hyperaldostéronisme primaire a montré que de faibles doses de spironolactone amélioraient la sensibilité systémique à l’insuline [¹⁰]. L’aldostérone pourrait donc être un facteur d’insulinorésistance.

Dans ce cas, l’observance du traitement au cours des derniers mois était probablement imparfaite. Cela amène à se demander dans quelle mesure une prise inconstante de spironolactone a pu concourir à favoriser une insulinorésistance.

L’analyse histopathologique du pancréas du chat a révélé une amyloïdose des îlots de Langerhans et une maladie pancréatique inflammatoire. L’étude sur le modèle murin a mis en évidence que la spironolactone diminue le stress oxydatif au sein des cellules musculaires [¹⁰]. L’aldostérone pourrait donc être un facteur pro-oxydant, potentiellement pro-inflammatoire. Chez l’homme, une altération fonctionnelle des cellules pancréatiques β a été mise en évidence chez des patients atteints d’un hyperaldostéronisme primaire [¹¹]. D’autres travaux sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse, mais il est possible que l’hyperaldostéronisme primaire induise un stress oxydatif et une inflammation pancréatique pouvant évoluer vers un diabète sucré.

Une sécrétion autonome de progestérone a été trouvée conjointement à un hyperaldostéronisme primaire chez 2 chats pour lesquels un diabète sucré avait été diagnostiqué 3 et 8 mois auparavant [², ⁶]. Pour l’un d’entre eux, une surrénalectomie a été réalisée et la glycémie s’est normalisée [⁶]. Pour ce cas clinique, il aurait été intéressant de doser la progestérone, qui est un antagoniste puissant de l’insuline [⁶]. Un autre cas très proche de celui-ci a été récemment présenté, avec un diabète sucré survenant 10 mois après le diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire [³]. Aucune preuve de syndrome de Cushing ou de sécrétion autonome de progestérone n’a été obtenue. Dans notre cas, un test de stimulation à l’ACTH s’est révélé négatif. Chez le chat, la sensibilité de cet examen étant faible, il aurait été plus judicieux de réaliser un test de freinage à dose faible.

Conclusion

L’hyperaldostéronisme primaire est une dysendocrinie émergente chez le chat. Une prise en charge adaptée permet une survie de plusieurs mois à plusieurs années, même lors de carcinome surrénalien. La survenue d’un diabète sucré complique la prise en charge thérapeutique. Les effets sur l’organisme d’une hyperaldostéronémie chronique ne sont pas entièrement élucidés. La compréhension du rôle de l’aldostérone dans la physiopathologie du syndrome métabolique (insulinorésistance, dyslipidémie, obésité, hypertension artérielle) est un enjeu important en médecine humaine, où une recherche active est conduite.

• (1) Médicament humain.

• (2) La spécialité vétérinaire K for Cat® n’était pas encore disponible lors de l’initiation du traitement.

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