Gestion médicale de néphrolithiases bilatérales chez un colley

Une chienne colley stérilisée âgée de 10 ans est présentée pour une diarrhée chronique qui ne rétrocède pas aux traitements symptomatiques, associée à une anorexie et à un abattement depuis 1 semaine. Des vomissements bileux épisodiques sont également rapportés.

CAS CLINIQUE

1. Examen clinique

L’animal pèse 22 kg et présente un score corporel de 2/5. Son état de déshydratation est estimé à 5 %. Des selles liquides sont notées au toucher rectal. Aucune anomalie supplémentaire n’est relevée et les autres constantes vitales sont normales.

2. Examens complémentaires

Examens sanguins et urinaires

Afin d’explorer les causes extradigestives de vomissements et de diarrhée, un bilan biochimique sanguin et urinaire est réalisé. Une azotémie majeure (urémie et créatininémie supérieures aux valeurs usuelles), associée à une densité urinaire de 1,020, à une protéinurie (3+) sans glucosurie et à un pH urinaire de 8, est observée. Les bilans hydro-électrolytique et phosphocalcique sanguins sont normaux. Une insuffisance rénale est diagnostiquée (^{tableau 1}). Le bilan hématologique est dans les normes.

Examens d’imagerie

Une échographie abdominale est réalisée. Cet examen est le plus sensible pour explorer la plupart des causes digestives de vomissements et de diarrhée, et permet de préciser le diagnostic d’insuffisance rénale. De volumineux calculs pyéliques bilatéraux (de 15 à 20 mm de large sur 30 mm de long environ) sans modification de la morphologie rénale ni dilatation pyélique ou urétérale sont visualisés (^{photo 1}). Aucune anomalie supplémentaire n’est mise en évidence.

Des radiographies abdominales sont effectuées afin de confirmer la présence de calculs dans les reins. Ces lésions moulent la totalité des deux cavités pyéliques et présentent une forme de coraux. Ce sont des “calculs coraliformes”.

Examen cytobactériologique des urines

Un examen cytobactériologique des urines met en évidence une hématurie, une leucocyturie majeure et une bactériurie à Proteus mirabilis. L’antibiogramme relève une sensibilité à la céfalexine.

3. Diagnostic

Un diagnostic d’insuffisance rénale en présence de calculs rénaux est établi. Les résultats des examens complémentaires sont en faveur d’une pyélonéphrite à Proteus mirabilis associée à des lithiases rénales à struvite.

4. Traitement et évolution

L’animal est hospitalisé. Une fluidothérapie (chlorure de sodium 0,9 %, à la dose de 4 ml/kg/h, par voie intraveineuse [IV]), une antibiothérapie à base de céfalexine (Therios®, à 20 mg/kg toutes les 12 h, par voie orale [VO] pour des raisons pratiques), une analgésie (morphine à la dose de 0,1 mg/kg toutes les 4 h, par voie sous-cutanée [SC]), un antisécrétoire gastrique (cimétidine, Zitac®, à 10 mg/kg toutes les 12 h, VO) et un pansement digestif (diosmectite, Smecta®⁽¹⁾, 3 g toutes les 12 h, VO) sont administrés.

Après 6 jours d’hospitalisation, l’état général de la chienne s’améliore. Les paramètres rénaux ont nettement diminué (urémie de 0,302 g/l et créatininémie de 23,4 mg/l). L’animal est rendu à ses propriétaires.

Un traitement à base de céfalexine (20 mg/kg toutes les 12 h, VO, pendant 4 mois), de cimétidine (10 mg/kg toutes les 12 h, VO, pendant 7 jours) et d’acidifiant urinaire (acide phosphorique, Phosphoneuros®⁽¹⁾, 25 gouttes/j diluées dans 10 ml d’eau et dans l’alimentation, en deux prises, VO, durant 4 mois) est prescrit. Une prise en charge chirurgicale ou une alimentation calculolytique spécifique n’ont pas été instaurées pour des raisons financières.

5. Suivi

Une analyse biochimique et une bandelette urinaire sont réalisées mensuellement pendant 6 mois, afin de suivre l’évolution de la fonction rénale et urinaire. Un contrôle radiographie mensuel de l’abdomen est également effectué pour surveiller la taille des calculs.

Une dissolution rapide mais partielle est obtenue en 3 mois (^{photo 2}). Au quatrième mois, les images radiographiques sont identiques par rapport à celles du mois précédent. L’antibiothérapie est arrêtée. Un examen bactériologique des urines pratiqué 7 jours plus tard est négatif.

Le pH urinaire est égal à 7 et la protéinurie est estimée à + 1 à la bandelette urinaire. Les paramètres rénaux sont compatibles avec une insuffisance rénale chronique de stade 3 Iris (International Renal Interest Society). Seul l’acidifiant urinaire est maintenu.

Un an après, la chienne présente une nouvelle altération de son état général associée à une azotémie marquée (urémie à 1,7 g/l et créatininémie à 45 mg/l). Un cliché radiographie abdominale révèle une augmentation de taille du calcul pyélique du rein gauche (^{photo 3}). Une euthanasie est demandée par les propriétaires. Aucun examen nécropsique n’a pu être réalisé.

DISCUSSION

1. Lithogenèse des lithiases rénales à struvite

Origine des lithiases à struvite

Chez le chien, la formation de 60 à 70 % des calculs de struvite est secondaire à une infection du tractus urinaire (ITU) [²⁶]. Les principaux agents pathogènes responsables sont des bactéries uréolytiques (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella, Proteus spp., comme dans notre cas, et Corynebacterium urealyticum) [6, ¹⁹, ²⁶].

Ces dernières produisent une uréase, à l’origine d’une hydrolyse de l’urée, qui conduit à la formation d’ammoniaque et d’ions carbonates (^{figure 1}). L’ammoniaque réagit avec l’eau en captant un proton et forme de l’ammonium, aboutissant à une alcalinisation des urines. En raison de cette dernière, les ions phosphate dans l’urine perdent leurs protons : ils se complexent donc avec les ions magnésium et ammonium, précipitent et forment des calculs de struvite. Certains ions phosphate, dans ce milieu alcalin, s’associent aux ions carbonates précédents et à des ions calcium pour former des calculs de carbapatite [6, ¹⁸, ¹⁹, ²⁶].

Néanmoins, n’importe quel agent pathogène peut, de façon opportuniste, provoquer une infection urinaire à la faveur d’une baisse des défenses immunitaires locales ou d’une maladie induisant une dilution de l’urine [5].

Origine de l’infection

Les lithiases rénales à struvite sont le plus souvent le résultat d’une infection ascendante des voies urinaires associée à un reflux vésico-urétéral (^{figure 2}). Ce reflux est primaire ou bien secondaire à un trouble acquis de cette même valve urétéro-vésicale (inflammation de la jonction vésico-urétérale, uropathie obstructive, uretère ectopique) [5, 6].

La présence initiale de lithiases rénales calciques, facteurs prédisposant à la pyélonéphrite, peut aussi être à l’origine du développement d’une ITU [5]. En effet, 50 % des chiens qui présentent des calculs rénaux à oxalate de calcium sont également atteints d’une infection urinaire dont l’agent pathogène est uréolytique ou non [²⁶]. Dans ce cas, une “enveloppe” de struvite est susceptible de se former secondairement à l’infection en prenant pour support les calculs calciques préexistants [6]. Enfin, la pyélonéphrite résulte aussi parfois d’une infection par voie hématogène [5, 6].

Épidémiologie différente entre le chien et le chat

Si, chez le chat, 80 à 99 % des lithiases urétérales et rénales sont composées d’oxalate de calcium, en revanche, chez le chien, les struvites constituent près de 33 % des lithiases rénales [4, 14, ¹⁹, ²⁶]. Dans 70 % des cas, une infection urinaire est associée aux lithiases rénales canines [²⁶]. Sur le plan épidémiologique, les femelles et les jeunes adultes (4 à 6 ans) sont prédisposés [10, 13, 15, ²⁶].

2. Tableau clinique

Manifestions cliniques non systématiques

Les signes cliniques des lithiases rénales sont extrêmement variables, parfois intermittents et souvent peu spécifiques (^{tableau 2}) [10, 24]. Dans notre cas, les symptômes observés étaient liés à l’insuffisance rénale.

Il est fréquent que les lithiases rénales, même bilatérales, n’entraînent aucun signe clinique et qu’elles soient découvertes de façon fortuite.

Plusieurs facteurs peuvent influencer les manifestations cliniques de ces lithiases (encadré 1).

Insuffisance rénale ?

Les études menées concernant l’effet de la néphrectomie sur la fonction rénale mettent en évidence qu’elle peut être supportée par un rein unique, grâce à une hyperfiltration compensatrice du rein controlatéral [16, 22].

Une insuffisance rénale ne devrait donc apparaître que lors d’atteinte lithiasique bilatérale.

Néanmoins, plusieurs essais montrent qu’en cas d’obstruction urétérale unilatérale, les trois quarts des animaux développent une insuffisance rénale alors que le second rein semble sain à l’examen échographique [⁷, ⁸, 11]. Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer ces résultats :

– une insuffisance rénale primitive lors de lithiases du haut appareil urinaire ;

– une association fréquente entre les lithiases rénales et une insuffisance rénale prérénale ;

– une atteinte bilatérale ou une obstruction qui passent fréquemment inaperçues.

L’hyperfiltration compensatrice demande un temps minimal et, lors d’obstruction rénale unilatérale expérimentale, le rein controlatéral présente aussi une atteinte.

Ainsi, dans notre cas, il est légitime de se demander si l’insuffisance rénale a précédé la découverte des lithiases rénales (déshydratation et insuffisance prérénale), favorisant leur apparition (la dilution des urines favorisant l’infection urinaire), ou si elle en est uniquement une conséquence (atteinte du parenchyme rénal et destruction fonctionnelle du rein) [6]. Ces lithiases étant volumineuses (de 15 à 20 mm), il est probable qu’elles évoluent depuis de nombreux mois et qu’elles soient à l’origine de l’insuffisance rénale chronique.

3. Envisager une gestion médicale de lithiases rénales à struvite ?

Dans tous les cas, la gestion médicale des lithiases rénales lors de décompensation débute par la fluidothérapie, qui a pour objectifs de corriger la déshydratation et les troubles hydro-électrolytiques, et de soutenir les reins lors d’insuffisance fonctionnelle. Des traitements complémentaires symptomatiques (antivomitif, pansement digestif, antiacide, antalgique) peuvent être ajoutés selon la présentation clinique.

Lorsque l’état général de l’animal le permet, une intervention chirurgicale est possible (encadré 2).

Plusieurs techniques chirurgicales sont envisageables : la néphrectomie, la néphrotomie ou la pyélolithotomie (^{tableau 3}).

Principes de dissolution médicale des lithiases rénales

La dissolution médicale des lithiases rénales de struvite infectées repose sur :

– une antibiothérapie fondée sur les résultats d’un antibiogramme ;

– une alimentation calculolytique (régime acidifiant et limitant l’excrétion urinaire d’urée, de phosphate et de magnésium) [25].

La durée moyenne du traitement est de 184 jours (de 67 à 300 jours) selon Seaman et coll. et de 2 à 5 mois selon Palma et coll. [¹⁹, ²⁶]. En pratique, il est conseillé de poursuivre l’antibiothérapie au moins un mois après la dissolution des calculs (disparition radiographique) [25]. En effet, bien que l’urine devienne rapidement stérile, les bactéries peuvent continuer à se développer à l’abri dans la matrice du calcul et n’être exposées aux antibactériens qu’au cours de la dissolution de ce dernier [17, 22, 25]. Lors de pyélonéphrite concomitante, il est préconisé de réaliser une culture bactérienne urinaire 1 semaine après l’arrêt du traitement, puis 8, 12 et 24 semaines plus tard [5].

Cas des lithiases réfractaires

Lors d’infection bactérienne récidivante et de lithiases à struvite réfractaires à la dissolution, l’utilisation d’acide acétohydroxamique est rapportée (Lithostat®⁽¹⁾, à la dose de 12,5 mg/kg toutes les 12 h, par voie orale, non disponible en France). Ce médicament est un inhibiteur à la fois compétitif et non compétitif de l’uréase bactérienne. Il ralentit la croissance des struvites en inhibant l’hydrolyse de l’urée, donc en abaissant la concentration urinaire en ammoniac. Il n’a aucun rôle antibactérien. Il est administré en complément d’une antibiothérapie.

L’ajout d’un complément qui acidifie les urines n’est généralement pas conseillé chez les animaux déjà sous régime struvitolytique car cela peut engendrer une acidose métabolique.

L’acidification urinaire semble rarement efficace sans changement alimentaire [²⁶]. Un contrôle régulier du pH et du culot urinaires est recommandé tous les mois.

Raisons d’une prise en charge médicale dans notre cas

Dans le cas ici décrit, une prise en charge chirurgicale initiale aurait pu être envisagée (indépendamment des raisons financières). En effet, la taille volumineuse des calculs rénaux et la nature infectée des struvites étaient des indications potentielles. Néanmoins, comme évoqué précédemment, la grosseur de ces concrétions laissait présager une évolution lente de ces dernières. Comme l’insuffisance rénale chronique était déjà avancée et irréversible (stade 3 Iris), le traitement médical conservateur a semblé préférable afin de limiter les risques de morbidité per- et postopératoire. En effet, dans les premiers mois, une dissolution partielle des calculs a eu lieu, mais en aucun cas une amélioration des paramètres rénaux. La chienne présentait toujours une densité urinaire inférieure ou égale à 1,020 avec des paramètres rénaux situés entre 23 et 28 mg/dl, compatible avec un stade 3 d’insuffisance rénale chronique qui est, par définition, une atteinte “irréversible”.

Durée de l’antibiothérapie

Dans le cas présenté, l’antibiothérapie a été longue (4 mois). Et ce pour plusieurs raisons :

– la dissolution radiographique des calculs a été notable, notamment les 3 premiers mois de traitement grâce à l’association d’un acidifiant alimentaire et d’un antibiotique ;

– en raison de la taille importante des calculs, il a été supposé que des bactéries mises en évidence à l’examen cytobactériologique initial pouvaient être “emprisonnées” dans leurs différentes couches et progressivement libérées lors de leur dissolution ;

– les experts dans la prise en charge des calculs de struvite infectés chez le chien recommandent, comme évoqué ci-dessus, d’administrer l’antibiotique sur toute la durée de dissolution des calculs et pendant 1 mois après leur désagrégation totale [¹⁹, ²⁶].

Cependant, il convient de pratiquer un examen bactériologique des urines tous les mois, notamment afin d’anticiper une antibiorésistance. Cela n’a pas été réalisé ici pour des raisons financières.

Failles dans la prise en charge

Le traitement médical mis en place n’est pas optimal. Une alimentation calculolytique ne pouvant être envisagée pour des raisons budgétaires, seuls l’antibiothérapie et un acidifiant urinaire ont été prescrits. Un aliment sec du commerce était distribué. La dissolution a été régulière et correcte pendant 3 mois, puis s’est arrêtée. Deux hypothèses permettraient d’expliquer ici l’impossibilité de désagréger complètement la lithiase rénale (^{figure 3}) :

– la présence de carbapatite, non dissoluble, conjointement aux cristaux de struvite ;

– une nature mixte du calcul, avec un coeur d’oxalate de calcium impossible à dissoudre et un cortex de struvite. La présence initiale d’une lithiase rénale d’oxalate de calcium aurait alors favorisé le développement d’une pyélonéphrite, elle-même à l’origine de la formation d’une lithiase d’infection. Selon cette hypothèse, le calcul devrait présenter une densité variable sur les clichés radiographiques (coeur de la lithiase plus radio-opaque que sa périphérie) [²⁶].

4. Pronostic

La survie obtenue dans notre cas est d’environ 1 an. Aucune donnée sur le pronostic des lithiases rénales canines (traitements médical versus chirurgical) n’est disponible dans les publications vétérinaires, à notre connaissance. Seuls quelques éléments concernant les pronostics des calculs urétéraux chez le chien et le chat sont accessibles [⁷, ⁸, ²⁷].

5. Possibilités futures

À l’avenir, il est envisageable que la lithotripsie extracorporelle (ou sous endoscopie) soit plus accessible afin de prendre en charge ces lithiases [5, 11, ¹⁹, 21]. Son principe est d’obtenir la destruction des calculs par fragmentation sous l’effet d’ondes acoustiques focalisées sur la lithiase et passant à travers les tissus mous de l’organisme sans les altérer. En médecine vétérinaire, cette technique a fait l’objet de quelques études cliniques [1, 2]. La plus importante a été réalisée sur une série de 30 chiens présentant des lithiases rénales [9]. La fragmentation des calculs a été possible chez 90 % d’entre eux après un ou deux traitements. Les complications décrites, réversibles le plus souvent, sont des inflammations du rein, des hémorragies rénales et l’apparition d’une insuffisance rénale.

Conclusion

Les calculs rénaux sont une cause d’insuffisance rénale qui doit être recherchée. Lorsque des lithiases coraliformes sont mises en évidences, un diagnostic de lithiase rénale à struvite est établi. Un examen bactériologique des urines permet d’isoler un germe dans 70 % des cas. La gestion médicale est une option envisageable, en associant une antibiothérapie et une alimentation calculolytique. Le pronostic reste inconnu.

• (1) Médicament humain.

Références

• 7. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG et coll. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984- 2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;226:932-935.
• 8. Kyles AE, Stone EA, Gookin J et coll. Diagnosis and surgical management of obstructive ureteral calculi in cats: 11 cases (1993-1996). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;213:1150-1156.
• 18. Osborne CA, Unger LK, Lulich JP et coll. Canine and feline nephroliths. In: Bonagura JD, Kirk RW, eds. Current veterinary therapy XII. Small animal practice. WB Saunders, Philadelphia. 1995:981-985.
• 19. Palma D, Langston C, Gisselman K et coll. Canine struvite urolithiasis. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 2013;35 (8):E1-E8.
• 26. Seaman DM, Steffey MA, Mehlers SJ et coll. Canine struvite urolithiases. Compendium. 2001;23 (5):407-420.
• 27. Snyder DM, Steffey MA, Mehler SJ et coll. Diagnosis and surgical management of ureteral calculi in dogs: 16 cases (1990- 2003). N. Z. Vet. J. 2004;53:19-25.