Uro-abdomen chez une chatte

Une chatte européenne stérilisée âgée de deux ans et demi est présentée pour un abattement et une anorexie depuis 10 jours. Cependant, la propriétaire est parvenue à stimuler temporairement la prise alimentaire avec une nourriture humide (^{photo 1}).

ANAMNÈSE ET COMMÉMORATIFS

La chatte a un mode de vie mixte (accès à l’extérieur), avec un congénère. Elle reçoit des croquettes Royal Canin® pour chat stérilisé. Elle est à jour de ses vaccinations (valences typhus et coryza), ainsi que de son traitement endoparasitaire (milbémycine et praziquantel).

Aucun antécédent pathologique n’est rapporté.

EXAMEN CLINIQUE À L’ADMISSION

La chatte est très abattue et présente une importante faiblesse (elle reste en décubitus). Elle est déshydratée (7 à 8 %) et se trouve en hyperthermie (40,2 °C). L’examen des différents appareils relève des muqueuses pâles et une tachycardie (200 battements par minute) qui peuvent être liées à l’état de choc hypovolémique, bien qu’une anémie ne puisse être exclue. La palpation abdominale est modérément douloureuse et révèle une vessie de petite taille, ce qui permet de privilégier une origine intra-abdominale. Enfin, la vie mixte (accès à l’extérieur) de cette chatte oriente vers une hypothèse infectieuse.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE L’HYPERTHERMIE

Le diagnostic différentiel de l’hyperthermie comprend :

– les états inflammatoires d’origine infectieuse (maladie systémique, par exemple une péritonite infectieuse féline [PIF], ou foyer infectieux, comme une péritonite, un abcès ou une pyélonéphrite) ou d’origine immunitaire ;

– une origine paranéoplasique (moins probable en raison du jeune âge de l’animal).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les résultats de l’examen biochimique sérique présentent une augmentation majeure de l’azotémie, révélant une insuffisance rénale associée à une augmentation significative mais non spécifique des protéines et du glucose (tableau 1 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). L’ionogramme est dans les valeurs usuelles, et la numération et la formule sanguines montrent une anémie normochrome normocytaire hyporégénérative associée à une leucocytose neutrophilique et à une monocytose (tableau 2 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr et encadré). Une thrombopénie est suspectée par l’automate, mais elle n’est pas confirmée à la lecture du frottis sanguin (tableau 3 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). L’examen du frottis sanguin permet à priori d’exclure une origine parasitaire ou bactérienne de l’anémie, telle qu’une babésiose ou une mycoplasmose. Ainsi, la formule sanguine nous oriente vers la présence d’une inflammation chronique. L’analyse d’urine sur un prélèvement par cystocentèse échoguidée révèle une densité urinaire basse. L’apparition brutale des symptômes est en faveur d’une insuffisance rénale aiguë (IRA). Une cause prérénale est exclue en raison de la baisse de densité. Une IRA parenchymateuse ou une IRA postrénale restent les deux hypothèses privilégiées. L’absence de globe vésical permet d’exclure une IRA postrénale liée à une obstruction urétrale, mais une obstruction urétérale reste possible, tout comme une IRA postrénale par rupture des voies urinaires (^figure). Une hématurie est aussi relevée, compatible avec la méthode de prélèvement.

Il convient de suspecter une IRA, avant une insuffisance rénale chronique (IRC), lors d’azotémie (sauf en cas de signes de chronicité) car l’IRA parenchymateuse est difficile à différencier d’une IRC. Une échographie est alors essentielle afin d’exclure une obstruction urétérale.

En parallèle, une échographie abdominale est réalisée. Elle met en évidence un épanchement abdominal modéré associé à des images compatibles avec une péritonite en regard de l’uretère gauche. Une inflammation du haut appareil urinaire est également suspectée (pyélonéphrite, urétérite et cystite) (^{photos 2a} à ^2d). Un élément de petite taille hyperéchogène, associé à un cône d’ombre, est observé dans la cavité pyélique du rein gauche, ce qui est compatible avec un calcul pyélique.

Un prélèvement échoguidé de l’épanchement est réalisé, et révéle un liquide d’aspect purulent. L’examen cytologique met en évidence une population inflammatoire constituée de polynucléaires neutrophiles et de pyocytes, associés à de nombreux agents pathogènes monomorphes bacilliformes en positions extracellulaire et intracellulaire, compatible avec une péritonite septique. En raison de la localisation de l’épanchement (abdominal dans l’espace rétropéritonéal gauche, et en région péritonéale entre le rein gauche et la vessie), la créatinine est dosée, révélant un uropéritoine (créatinine = 2 656 mmo/l. La kaliémie n’a pu être évaluée en raison du peu de liquide d’épanchement prélevé). Une mise en culture de l’urine et de l’épanchement montre la présence d’une souche d’Escherichia coli sensible in vitro à l’association amoxicilline-acide clavulanique.

À la suite de la mise en évidence d’un uro-abdomen, une urographie intraveineuse est pratiquée afin de localiser la brèche. Cependant, aucune extravasation n’est trouvée (^{photos 3a} à ^3e).

INTERVENTION CHIRURGICALE

Une laparotomie exploratrice a mis en évidence une coloration verdâtre de la graisse rétropéritonéale gauche associée, en son centre, à un liquide purulent.

Une cystotomie et une cathétérisation des uretères révèlent une brèche dans l’uretère gauche, motivant une néphrectomie et une urétérectomie gauche (^{photo 4}). Une urétérotomie n’a pas été effectuée pour éviter les risques liés à la réparation urétérale (déhiscence, sténose, formation d’une fistule ou de calculs). Un lavage abdominal a également été pratiqué pour diminuer la pression infectieuse et inflammatoire. Il permet d’éliminer le pus présent dans la cavité abdominale, ainsi que l’urine (agent irritant) à l’origine de l’inflammation.

EXAMEN HISTOLOGIQUE

L’examen d’histopathologie révèle une inflammation lymphocytaire et plasmocytaire centrée sur le pelvis et la médullaire rénale, et s’étendant jusqu’à à la corticale profonde, associée à une fibrose modérée de la médullaire. Ces observations sont en faveur d’une “pyélonéphrite chronique diffuse modérée”.

TRAITEMENT

Une intervention chirurgicale (urétéronéphrectomie gauche) constitue le traitement de base. De plus, l’insuffisance rénale associée à une pyélonéphrite, ainsi que la péritonite septique ont fait l’objet d’une prise en charge médicale comportant une fluidothérapie (Ringer lactate à la dose de 3 ml/kg/h), une antibiothérapie (amoxicilline-acide clavulanique, 20 mg/kg deux fois par jour) et une analgésie (buprénorphine, 0,2 mg/kg trois fois par jour, puis relais au tramadol, 5 mg/kg deux fois par jour). De plus, la chatte a reçu un régime adapté aux animaux atteints d’insuffisance rénale (Hill’s K/D®), le temps de la normalisation de ses paramètres biochimiques.

ÉVOLUTION

L’état général, clinique et biochimique, de l’animal s’est progressivement amélioré au cours de l’hospitalisation. La chatte est plus vive, mange avec meilleur appétit, ses examens cliniques sont stables et sa température rectale s’est normalisée. Ses analyses sanguines révèlent une diminution progressive de l’azotémie au cours de l’hospitalisation (tableau 4 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). Les résultats du ionogramme sont dans les valeurs usuelles, hormis une diminution du potassium (due à la fluidothérapie), justifiant une complémentation de la perfusion de Ringer lactate à 30 mEq/l (tableau 5 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). Une persistance de l’anémie est également notée, probablement liée à l’inflammation chronique (persistance de la leucocytose neutrophilique associée à une lymphocytose). Une aggravation de l’anémie est observée par rapport à l’admission, qui peut être liée à la dilution des éléments figurés lors de la réhydratation sous fluidothérapie. Cependant, la numération des réticulocytes nous permet de qualifier l’anémie de régénérative (elle était hyporégénérative à l’admission), excluant une anémie d’origine centrale (tableau 6 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

DISCUSSION

Ce cas clinique permet d’illustrer une rupture urétérale chez un chat. Cette affection fait partie intégrante des causes d’uro-abdomen, qui apparaît lorsque l’intégrité de l’appareil urinaire est compromise, autorisant l’urine à se déverser dans l’abdomen [⁵]. L’uro-abdomen est une maladie peu commune (0,1 % de la population féline hospitalisée) [²]. La rupture urétérale est peu décrite chez les carnivores domestiques [³, ⁸]. Chez le chat, seule un cas a été rapporté, confirmant l’originalité de cette présentation clinique [⁸]. Toutefois, ce cas clinique soulève deux interrogations.

1. Origine de la rupture

L’origine de cette rupture reste hypothétique. Un traumatisme serait la cause la plus commune de rupture urétérale [³, ⁸]. En considérant le mode de vie mixte de cette chatte, il ne peut être exclu. Lors d’une rupture urétérale, les signes cliniques sont ceux d’un uro-abdomen, voire d’une insuffisance rénale (abattement, déshydratation, anorexie, douleur abdominale et troubles digestifs) [³]. Les résultats des paramètres sanguins traduisent cette même observation (azotémie, acidose métabolique, hyperphosphatémie, hyperkaliémie). Ainsi, ces signes cliniques et ces résultats des examens sanguins sont retrouvés en grande partie chez cette chatte. Cependant, ces symptômes sont frustes et les études rapportent qu’ils s’accompagnent de traumatismes sur d’autres organes dans la majorité des cas (70 % des animaux), tels que des plaies superficielles, des fractures, des contusions pulmonaires, un hémo-abdomen, un pneumothorax ou encore des ruptures digestives [², ³, ⁸]. Cette chatte ne présentait pas de traumatisme externe visible à l’admission, rendant la thèse de l’accident peu probable. Deux autres origines sont également possibles : tumorale ou lithiasique. En ce qui concerne la première hypothèse, elle est exclue en raison de l’espèce et du jeune âge de l’animal, et aucun signe n’a été mis en évidence à l’examen histologique. En revanche, la rupture urétérale à la suite du passage d’un calcul est envisageable, notamment en considérant la présence d’un calcul pyélique au sein du rein gauche.

2. Origine de l’infection

La seconde interrogation porte sur la cause de l’infection. La littérature rapporte qu’une origine digestive est la plus commune lors de péritonite septique à la suite d’un traumatisme [¹, ⁴]. Cependant, dans le cas de cette chatte, un uro-abdomen a pu être mis en évidence simultanément à la péritonite septique. Ce diagnostic est confirmé par l’analyse de l’épanchement. Néanmoins, l’urine étant un agent irritant, elle peut prendre la forme d’un transsudat modifié ou d’un exsudat (classification fondée sur l’évaluation de la densité, de la concentration en protéines et du nombre de cellules de l’ascite). Le diagnostic est alors réalisé par comparaison entre la créatinine (C) et le potassium (K) plasmatiques (pl) et de l’ascite (asc) (chez le chien ratio : Casc/Cpl > 2, Kasc/Kpl > 1,4 ; chez le chat ratio : Casc/Cpl > 2, Kasc/Kpl > 1,9). Le dosage de l’urée est inutile car elle diffuse rapidement à travers les membranes, atteignant un équilibre osmotique [⁵-⁷]. Ainsi, une origine urinaire a été privilégiée, participant de nouveau à l’originalité de ce cas clinique. En effet, seuls 4 chats (8 %) ont présenté une péritonite septique à la suite d’un trouble du tractus urinaire. Les origines étaient alors une rupture vésicale, une déhiscence de plaie secondaire à une urétérostomie ou une pyélonéphrite associée à l’isolement d’un germe d’Escherichia coli, mais, dans ce dernier cas, une hypothèse de dissémination hématogène avait été avancée [¹].

3. Localisation d’une rupture urinaire

Afin de localiser une rupture au sein du tractus urinaire, des examens d’imagerie deviennent nécessaires. Une radiographie par contraste positif montre une rupture du bas appareil et une urographie intraveineuse, une anomalie du haut appareil urinaire. Dans le cas de cette chatte, aucune extravasation n’a été retrouvée. Cependant, une pyélonéphrite a été établie, associée à l’isolement d’une souche d’Escherichia coli simultanément dans les urines et le liquide d’épanchement, permettant une forte suspicion. De plus, une brèche urétérale mise en évidence lors de l’intervention chirurgicale a fait le lien de manière certaine entre la péritonite septique et la rupture urinaire.

4. Traitement

Une fois le diagnostic établi, le traitement d’une rupture du tractus urinaire requiert une intervention chirurgicale. Cependant, cette dernière ne peut être réalisée qu’après une stabilisation de l’état de l’animal. Une fluidothérapie de choc (bolus de 5 à 10 ? ml/kg sur 20 ? minutes, renouvelable trois fois) doit alors être initiée afin d’obtenir la normalisation de la pression artérielle. De plus, la mise en place d’une sonde urinaire est parfois intéressante non seulement pour éviter l’accumulation d’urine supplémentaire dans l’abdomen, mais aussi pour contrôler la production urinaire. Lors d’azotémie et d’hyperkaliémie (> 7,5 mmol/l) sévère, un drainage péritonéal peut également être mis en place afin de limiter les effets délétères, notamment sur le cœur (ce qui n’était pas le cas pour notre chatte). Cependant, cette dernière technique comporte des risques de complications : une hypothermie (penser à réchauffer la poche), une hypoalbuminémie (par création d’un troisième secteur), une infection conduisant à une péritonite septique. La chirurgie a donc été entreprise rapidement après la fluidothérapie, d’autant plus qu’une péritonite septique avait été mise en évidence, nécessitant un lavage de la cavité abdominale pour diminuer la pression infectieuse. Une urétéronéphrectomie a été réalisée afin de prévenir les complications liées à l’urétérotomie. De plus, une antibiothérapie a été initiée rapidement, dont le choix a été confirmé par la réalisation d’un antibiogramme.

Conclusion

L’uro-abdomen est une urgence en médecine vétérinaire. Cependant, les signes cliniques étant frustes, l’approche diagnostique doit être rigoureuse et la prise en charge initiale est primordiale avant toute chirurgie correctrice.

Références

• 1. Costello MF et coll. Underlying cause, pathophysiologic abnormalities, and response to treatment in cats with septic peritonitis: 51 cases (1990-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;225:897.
• 2. Gannon KM, Moses L. Uroabdomen in dogs and cats. Compendium. 2002;4:8.
• 3. Hamilton MH et coll. Traumatic bilateral ureteric rupture in two dogs. J. Small Anim. Pract. 2006;47:737.
• 4. Parson KJ et coll. A retrospective study of surgically treated cases of septic peritonitis in the cat (2000-2007). J. Small Anim. Pract. 2009;50:518.
• 5. Rieser TM. Urinary tract emergencies. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2005;35:359-373.
• 6. Schmeidt C et coll. Evaluation of abdominal fluid: peripheral blood creatinine and potassium ratios for diagnosis of uroperitoneum in dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2013;275:280.
• 7. Stafford JR. A clinical review of pathophysiology, diagnosis, and treatment of uroabdomen in the dog and cat. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2013;1:14.
• 8. Weisse C et coll. Traumatic rupture of the ureter: 10 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002;38:188.