Pronostic après une surrénalectomie chez le chien

Les tumeurs surrénaliennes primitives sont rares chez le chien. Le diagnostic peut être difficile à établir sans analyse histologique. Ainsi, dans les cas où la résection paraît possible, une intervention chirurgicale est recommandée. Cependant, une surrénalectomie est associée à un risque non négligeable de complications péri-opératoires. Il convient alors d’informer les propriétaires aussi précisément que possible.

TYPE TUMORAL

Les tumeurs surrénaliennes les plus fréquentes sont l’adénome, le carcinome, sécrétant ou non, et le phéochromocytome⁽¹⁾ [⁸]. Des métastases surrénaliennes sont également décrites.

Un taux de mortalité péri-opératoire de 20 à 25 % est rapporté dans les publications, quel que soit le type tumoral [¹, ³, ⁷, ¹⁰]. Néanmoins, le pronostic varie selon le degré d’invasion vasculaire.

La durée de survie (à long terme) peut être liée au type tumoral, avec une durée médiane de survie plus courte parfois rapportée lors d’adénocarcinome surrénalien. Cependant-, une durée de survie de 992 jours a été décrite chez les chiens qui ont survécu à la période péri-opératoire [¹, ¹⁰].

De plus, comme en médecine humaine, la taille tumorale (supérieure à 5 cm) semble associée à un pronostic plus sombre à long terme [¹⁰].

INVASION VASCULAIRE

L’invasion de la veine cave ou de la veine phrénico-abdominale est un critère important qui influe sur le taux de complications péri-opératoires. Le terme de thrombus est souvent utilisé pour désigner la masse intravasculaire formée par l’extension tumorale associée à un thrombus [⁷]. Une invasion vasculaire est rapportée dans 30 à 70 % des cas de phéochromocytome et dans 10 à 20 % des cas de carcinome surrénalien [², ³, ⁵, ⁷].

L’article résumé rapporte un risque de mort plus élevé de plus de 2 fois lors d’invasion vasculaire (13 fois dans une autre étude) et de 4,5 fois lorsque le thrombus s’étend jusqu’à la portion hépatique de la veine cave caudale [², ¹⁰]. Cependant, un essai précédent n’avait trouvé aucune différence significative [⁷]. Une étude prospective évaluant l’impact de l’invasion vasculaire sur le taux de survie péri-opératoire est requise afin de confirmer son impact négatif sur le pronostic à court terme.

Aucune différence significative n’a été déterminée vis-à-vis de la durée de survie à long terme entre les chiens qui ont survécu à la chirurgie et chez lesquels un thrombus était présent et ceux pour qui aucune invasion vasculaire n’avait été identifiée [², ⁷, ¹⁰].

Une résection d’une large portion de la veine cave caudale lors d’invasion sévère a été décrite dans deux cas [⁴, ⁹]. Les résultats cliniques à long terme ont été bons, avec des durées de survie de 49 mois pour un cas et supérieure à 20 mois dans l’autre. Ils reposent essentiellement sur la formation d’une vascularisation collatérale fonctionnelle liée à l’obstruction vasculaire chronique préexistante. Une étude a ainsi démontré que l’occlusion progressive de la veine cave caudale entraîne uniquement une augmentation transitoire et non significative du taux de filtration glomérulaire [⁹].

En raison de la proximité avec la tumeur surrénalienne ou de l’invasion de la veine rénale, il est parfois nécessaire de réaliser une néphrectomie, en association avec une surrénalectomie [², ⁹]. Cependant, cet acte semble associé à une plus courte durée de survie, ce qui est possiblement lié au développement plus précoce d’une insuffisance rénale chronique [²].

TRAITEMENT MÉDICAL

La phénoxybenzamine est un α-adrénergique antagoniste qui se lie irréversiblement aux récepteurs α1 et -2. Elle est administrée en médecine humaine avant une surrénalectomie lors de phéochromocytome afin de réduire les effets péri-opératoires délétères des catécholamines. Un traitement d’environ 2 semaines est recommandé avant l’intervention chirurgicale. Une diminution du taux de mortalité péri-opératoire a été démontrée en médecine vétérinaire, et est également reconnue en médecine humaine [⁵]. Cependant, ces données ne sont pas confirmées par l’étude résumée, dans laquelle aucune différence n’est relevée malgré un faible effectif [²].

L’influence d’un traitement préventif à l’héparine sur le développement d’une dissémination intravasculaire et les chances de survie n’est pas connue [²].

La réalisation d’une surrénalectomie bilatérale est possible. La gestion postopératoire est, en revanche, plus délicate puisqu’une supplémentation en corticostéroïdes et en minéralocorticoïdes est alors indispensable.

Conclusion

La surrénalectomie est une opération qui peut se révéler complexe. Un risque de mort non négligeable est présent. Il convient de planifier la chirurgie afin de déterminer la présence ou non, ainsi que l’extension, d’un thrombus tumoral et d’anticiper de potentielles complications cardiovasculaires au moyen d’un traitement médical préopératoire. Cela permet également de préciser le risque chirurgical et d’en informer les propriétaires, notamment vis-à-vis des invasions vasculaire et rénale, qui sont des facteurs pronostiques majeurs.

De plus, dans le cas où une tumeur surrénalienne non compliquée est diagnostiquée, une surrénalectomie peut être réalisée sous cœlioscopie. La technique a été décrite chez 7 chiens, avec des taux de survie similaires à ceux précédemment rapportés [⁶]. Cette méthode a également été mise en œuvre chez un chat [¹¹].

Les chiens qui présentent un phéochromocytome ou une invasion de la veine cave caudale par celui-ci ont un risque accru de mort à court terme.

• (1) Voir l’article “Le phéochromocytome canin” d’I. Desmas, dans ce numéro.

Références

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