Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
CHIRURGIE FÉLINE
Cas clinique
Auteur(s) : Adeline Comte*, Sylvain Manville**, Antoine Bernardé***
Fonctions :
*Unité d’imagerie médicale
**Unité d’imagerie médicale
***Unité de chirurgie,
CHV Saint-Martin
275, route Impériale
74370 Saint-Martin-de-Bellevue
La hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique est une affection congénitale présente chez 0,25 % des chats. Le tableau clinique est peu spécifique et le diagnostic, qui repose sur l’imagerie médicale, est parfois tardif. Le traitement est chirurgical.
Une chatte européenne âgée de 8 ans est référée pour un abattement associé à des troubles respiratoires et gastro-intestinaux.
L’animal est une chatte européenne à poils longs âgée de 8 ans. Aucun antécédent pathologique n’est à signaler. Depuis 5 jours, elle présente des vomissements, une anorexie et une apathie, et n’a pas émis de selles.
L’examen clinique met en évidence une déshydratation estimée à 5 %, une fréquence cardiaque de 192 battements par minute sans anomalie à l’auscultation, une fréquence respiratoire de 40 mouvements par minute avec une auscultation claire dans les deux hémithorax, une discordance et des borborygmes abdominaux. La chatte est normotherme (38,2 °C).
Le reste de l’examen clinique est normal.
Les hypothèses diagnostiques de la discordance comprennent les atteintes du diaphragme dont la hernie diaphragmatique, la hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique ou la hernie hiatale, les affections pulmonaires sévères (bronchopneumonies, obstruction importante des voies respiratoires) et pleurales (épanchement, pneumothorax).
Dès son admission, la chatte est mise dans une cage à oxygène. Son état devient suffisamment stable pour réaliser les examens complémentaires sans risque.
Des clichés radiographiques du thorax, de face et de profil, sont réalisés en maintenant l’animal sous oxygène. La vue de face permet une meilleure exploration par une expansion pulmonaire plus grande. Les clichés montrent une augmentation de la silhouette cardiaque, une continuité anormale entre le diaphragme et le cœur, et un déplacement cranial de l’estomac et du duodénum, surligné par le produit de contraste (reste d’un transit baryté pratiqué par le vétérinaire traitant) (photos 1a et 1b). Le bord caudal du cœur présente une forme anguleuse sur la vue de profil (cardiomégalie). La partie gauche du foie n’est pas visible devant l’estomac sur la vue de face. Une simple dilatation gastrique peut être responsable de cette dernière anomalie. Cependant, ces images sont évocatrices d’une hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique. Il est néanmoins impossible d’exclure une autre cause de cardiomégalie.
Un examen échographique est réalisé pour explorer la cardiomégalie visible à la radiographie. L’aspect et le fonctionnement du cœur sont normaux. Cependant, il semble être déplacé vers la droite. Au premier abord, une structure collée au cœur, d’échogénicité semblable à celle du foie et avec des nodules échogènes irréguliers, est visualisée (photo 2). Elle est en continuité avec le foie au travers d’une brèche diaphragmatique bien identifiable dans un second temps (photo 3). Une partie du foie est donc passée par une brèche du diaphragme et s’est logée dans le sac péricardique.
Cet examen confirme la présence d’une hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique avec un engagement du foie.
Aucun épanchement ni aucune anomalie cardiaque ne sont mis en évidence.
Un examen biochimique permet d’évaluer l’état général de la chatte et, dans ce cas, de mettre en évidence une éventuelle insuffisance rénale chronique due à une polykystose du rein, possiblement concomitante de la hernie (tableau 1). La glycémie est élevée, ce qui peut être dû au stress. Une urémie très importante associée à une créatinémie dans la norme haute signe une déshydratation.
L’analyse des gaz sanguins veineux est réalisée sur un prélèvement effectué à la veine jugulaire (l’analyse des gaz sanguins artériels est plus intéressante lors d’affection respiratoire, mais le prélèvement est délicat chez le chat). La chatte présente un déséquilibre, avec une alcalémie possiblement imputable aux vomissements (pertes de chlorure d’hydrogène [HCl]), à la déshydratation et, probablement, à l’hypovolémie. La discrète hypochlorémie peut s’expliquer par les vomissements. Il convient de rétablir l’équilibre acido-basique avant un éventuel traitement chirurgical.
Les examens d’imagerie mettent en évidence une hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique congénitale avec le passage du lobe gauche du foie dans le sac péricardique. Cela explique l’augmentation de taille de la silhouette cardiaque en l’absence de cardiopathie. La chatte ne présente pas de polykystose rénale. Le volume pris par le foie dans le péricarde à la place du cœur et la diminution de l’expansion pulmonaire induite sont à l’origine de la dyspnée expiratoire marquée révélée par l’examen clinique. La hernie s’accompagne d’une déshydratation et d’une alcalose métabolique.
Le pronostic est favorable avec un traitement chirurgical.
Une fluidothérapie avec une solution de chlorure de sodium (NaCl) 0,9 % est mise en place à un débit de 6 ml/kg/h, afin de corriger lentement la déshydratation sur 12 heures. Les déséquilibres acido-basiques étant peu marqués, ce protocole a permis de les corriger. Des injections de maropitant (Cerenia(r)à la dose de 1 mg/kg/24 h hors autorisation de mise sur le marché [AMM]) sont prescrites pour lutter contre les vomissements.
L’induction de l’anesthésie se réalise par l’administration intraveineuse de diazépam (Valium(r)(1) à la dose de 0,1 mg/kg) et de kétamine (Imalgène(r), 5 mg/kg), puis l’entretien est assuré par de l’isofurane à 2,5 % (Vetflurane(r)). La chatte reçoit de la morphine (0,1 mg/kg) pour son effet analgésique. Une antibioprophylaxie par injection intraveineuse d’une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique (Augmentin(r)(1) à la dose de 30 mg/kg) est instaurée lors de l’induction. Au cours de l’intervention, le monitoring comprend le suivi des fréquences cardiaque et respiratoire, de la pression artérielle, de l’oxymétrie de pouls et de la capnographie.
La chatte est placée en décubitus dorsal et la zone abdominale est préparée chirurgicalement. En raison de la perte de continuité du diaphragme, la ventilation est assurée grâce un opérateur qui ballonne l’animal toutes les 15 secondes. L’abord chirurgical consiste en une laparotomie médiane xipho-pubienne, permettant de visualiser l’ensemble de la coupole diaphragmatique. Le cœur est visible à travers une brèche dans le diaphragme, ainsi que le lobe gauche du foie accompagné de la vésicule biliaire dans le sac péricardique. La brèche est verticale et située dans la partie droite du diaphragme. La réduction de la hernie se réalise manuellement, en prenant délicatement le foie et en le remettant dans la cavité abdominale à sa position physiologique. La réexpansion des lobes pulmonaires a lieu de manière spontanée, dès que le foie est enlevé de la cavité péricardique. Il convient de retirer l’air résiduel présent dans le péricarde, mais il n’est pas nécessaire d’effectuer un vide pleural (pas d’ouverture de la cavité pleurale). L’étape suivante consiste en une herniorraphie (suture de la brèche diaphragmatique par un surjet avec du monofilament résorbable, PDS(r) 3-0).
Le foie est évalué, et son aspect ainsi que sa consistance semblent normaux.
La plaie de laparotomie est ensuite suturée.
La chatte reçoit des injections de maropitant pour prévenir les vomissements pendant les trois jours qui suivent l’intervention et du sucralfate comme pansement gastrique (Ulcar(r) à la dose de 1 ml, trois fois par jour, pendant 10 jours). Ce type d’acte chirurgical ne nécessite pas la mise en place d’une antibiothérapie postopératoire, si aucun incident d’asepsie n’a eu lieu. La morphine est utilisée selon le score de douleur calculé d’après la grille 4AVet, afin de gérer la souffrance postopératoire. À la sortie de la chatte, la prise en charge de la douleur est assurée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (méloxicam [Loxicom(r)], 0,05 mg/kg une fois par jour, per os, pendant 8 jours).
Une sonde nasogastrique est posée sous sédation afin de prévenir les risques de reflux liés à ce type d’opération. Elle permet aussi de mettre en place un plan de réalimentation avec du Fortol(r) car la chatte refuse de se nourrir en phase postopératoire (tableau 2). L’état général de l’animal s’améliore. La dyspnée ayant disparu et la chatte recommençant à se nourrir volontairement, la sonde nasogastrique est retirée et l’animal est rendu à ses propriétaires 4 jours après l’intervention chirurgicale.
Une consultation de contrôle avec un retrait des points est réalisée 15 jours après l’opération. La chatte est en bon état général. Les clichés radiographiques de suivi sont refusés par les propriétaires pour des raisons financières.
La hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique est une communication entre les cavités péricardique et péritonéale permettant le passage d’organes abdominaux dans le sac péricardique [1]. Chez le chat, elle est secondaire à une malformation congénitale du diaphragme due à une anomalie embryologique, contrairement à ce qui se passe chez l’homme, pour lequel une origine traumatique est aussi possible [2]. Sa prévalence est de 0,25 %, mais il s’agit de l’anomalie congénitale du diaphragme la plus souvent diagnostiquée chez le chat [8]. Cette affection peut être associée à d’autres malformations congénitales cardiovasculaires ou non (comme la polykystose rénale).
Tous les organes abdominaux, hormis les glandes surrénales et le tractus urinaire, peuvent faire hernie dans le péricarde, mais le foie, la vésicule biliaire et l’intestin grêle (avec une fréquence de 30 % pour ce dernier) sont les organes le plus souvent retrouvés [1].
Certaines races sont prédisposées tels les chats européens à poils longs (comme dans le cas présenté), les himalayens et les persans [2]. Cette affection est dans la plupart des cas diagnostiquée au cours des deux premières années de vie de l’animal [2]. Cependant, elle peut aussi rester asymptomatique pendant de nombreuses années, comme chez cette chatte. En effet, le passage des organes dans le sac péricardique survient parfois tardivement dans la vie de l’animal ou bien ce dernier décompense brutalement à la suite d’un facteur inconnu [2].
Cette affection est à l’origine de troubles respiratoires (dyspnée, tachypnée, toux, cyanose, bruits respiratoires surajoutés) et gastro-intestinaux (vomissements aigus ou chroniques, diarrhée, ptyalisme, anorexie), comme dans ce cas [9]. Un assourdissement des bruits cardiaques peut aussi être noté [9]. Ces symptômes sont non spécifiques et la maladie est parfois découverte fortuitement [1, 9].
L’association des examens radiographiques et échographiques permet dans la majorité des cas, comme ici, d’établir un diagnostic de certitude [8]. D’autres signes radiographiques sont parfois présents, comme une élévation dorsale de la trachée ou des structures remplies de gaz dans le sac péricardique si l’estomac ou une anse intestinale sont herniés [12]. Dans ce dernier cas, un transit baryté peut être réalisé pour faire la distinction avec un pneumopéricarde dû à la présence de bactéries gazogènes, même si cela reste exceptionnel [1].
Une technique radiographique avec produit de contraste (une péritonéographie à contraste positif ou négatif) peut être mise en œuvre si les examens précédents restent douteux ou en l’absence d’échographiste [6]. L’animal est couché en décubitus latéral gauche et une zone à proximité de l’ombilic est préparée chirurgicalement pour permettre une injection lente dans la cavité abdominale de produit de contraste iodé à la dose de 1 à 2 ml/kg. Lors de l’introduction du système injecteur, une aspiration est réalisée pour s’assurer qu’aucun organe ni vaisseau n’a été ponctionné. Des clichés radiographiques en décubitus droit et gauche, en vues latéro-latérale et ventro-dorsale ou dorso-ventrale selon l’état de l’animal, sont pris immédiatement après l’injection. L’arrière-train est surélevé afin de favoriser le déplacement du produit de contraste jusqu’à la brèche. La présence du produit dans l’espace pleural ou le sac péricardique confirme celle, respectivement, d’une hernie diaphragmatique ou d’une hernie péritonéo-péricardique. Cependant, des faux négatifs sont possibles si des adhérences sont présentes autour de la brèche car elles empêchent le produit de contraste de circuler [7, 10].
Aucun paramètre biochimique n’est spécifique de cette affection. Seule l’élévation des alanine aminotransférases (ALT) traduisant une lyse hépato-cellulaire permet de suspecter un passage du foie par la hernie. À plus long terme, des kystes hépatiques peuvent se développer secondairement à la congestion vasculaire et lymphatique induite par la hernie du foie, ainsi que des myélolipomes (tumeur bénigne en général rare chez le chat, probablement due à l’hypoxie chronique) [8, 13]. Dans le cas de cette chatte, les enzymes hépatiques étaient dans les normes, non révélatrices d’une atteinte du foie.
Deux types de traitement peuvent être mis en place : chirurgical ou médical conservateur. Le traitement conservateur est mis en place s’il existe des contre-indications à l’opération comme des affections concomitantes majeures ou si l’animal est asymptomatique. Les chats ayant déclaré des signes cliniques attribuables à la hernie et persistants sont candidats à l’intervention chirurgicale [9].
En cas de détresse respiratoire, le traitement chirurgical n’intervient qu’une fois l’animal stabilisé par la mise en place d’une oxygénothérapie et, si nécessaire, d’un traitement symptomatique (photo 4) [4].
Lors de l’établissement du protocole anesthésique, les difficultés respiratoires de l’animal doivent être prises en considération, en utilisant des molécules peu dépressives cardiorespiratoires comme l’étomidate (Hypnomidate(r)(1), il n’existe pas d’AMM vétérinaire). Il convient aussi d’envisager de ballonner l’animal régulièrement ou de le mettre sous respirateur [12].
La laparotomie médiane xipho-pubienne doit, dans certains cas, être associée à une thoracotomie. En effet, la réduction peut être entravée par des adhérences entre les organes herniés et le sac péricardique ou le cœur. Ces dernières n’étaient pas présentes chez cette chatte et elles sont peu fréquentes (4,5 % dans l’étude de Reimer) [9]. Une ouverture de la cage thoracique est alors nécessaire pour effectuer une dissection mousse de ces adhérences, et, dans certains cas, il s’agit aussi de réaliser une péricardectomie ou une lobectomie hépatique. Un cas de fusion complète du cœur avec le foie a été décrit, l’épicarde et la capsule du foie ne formant qu’une seule enveloppe [3]. Le plus souvent, la suture de la brèche ne nécessite pas de parage chirurgical [4]. Cependant, lorsque les adhérences entre le foie et le myocarde ne peuvent être disséquées, il est préférable de refermer la brèche autour du foie pour prévenir toute aggravation [1]. Avant cette étape, tous les épanchements doivent être aspirés et l’air présent dans le sac péricardique ou l’espace pleural doit être évacué [4]. Il n’est pas nécessaire de refermer le sac péricardique [12].
Les complications sont en général mineures et se résolvent d’elles-mêmes. L’animal doit être surveillé les 48 premières heures après l’intervention [9]. Ce cas n’a pas présenté de complication.
D’après l’étude de Reimer et coll, des complications peropératoires sont rencontrées dans 37 % des cas [9]. Elles comprennent la perforation du cœur lors de la dissection des adhérences (si elles sont présentes), l’hypotension, l’acidose respiratoire, l’hypoventilation, l’hypoxie et l’œdème pulmonaire. Afin, d’anticiper ces incidents, les pressions artérielles, l’end-tidal en C02 (taux de dioxyde de carbone en fin d’expiration) et la saturation en oxygène sont surveillés tout au long de l’anesthésie [1, 9]. Un œdème pulmonaire aigu de réexpansion peut apparaître à la suite de la réexpansion des poumons lors du traitement des hernies diaphragmatiques congénitales quand le collapsus pulmonaire est chronique, que la réexpansion est rapide et en pression positive [9, 11]. Le mécanisme de formation de cet œdème reste inconnu et est probablement multifactoriel. La ventilation à haute pression pendant l’anesthésie est donc à proscrire et un traitement à l’aide de corticoïdes peut-être indiqué car ceux-ci stabilisent la membrane des capillaires pulmonaires [11]. Dans ce cas, ces molécules n’ont pas été utilisées car le volume pulmonaire n’était pas sévèrement diminué et la réexpansion a été effectuée en ballonnant la chatte avec une intensité progressive. Ainsi, l’animal n’a pas présenté d’œdème pulmonaire aigu de réexpansion.
Les complications postopératoires sont plus fréquentes (environ 78 % des cas selon l’étude Reimer et coll.) [9]. Elles comprennent de l’hyperthermie due à la manipulation du foie (température supérieure à 39,2 °C dans environ 50 % des cas), des vomissements, de la diarrhée, de la toux, et des bruits pulmonaires surajoutés [1, 9]. Des lésions vasculaires de reperfusion peuvent survenir, notamment lors d’hernie hépatique [9]. Elles seraient dues à la libération d’endotoxines ou de radicaux libres lors de la remise en place du foie. Il convient donc de surveiller les pressions artérielles lors de cette phase de l’opération, comme cela a été fait pour la chatte [9].
Une prise en charge chirurgicale précoce de la hernie permet de limiter ces risques [12].
Le pronostic chirurgical est très bon, même si les taux moyens de mortalité ne sont pas anodins (entre 3,2 et 14 % selon les études) [1, 9]. Cela reste faible pour une chirurgie thoracique chez un animal en détresse respiratoire. Les récidives sont très rares [12].
Dans ce cas, les signes cliniques et les analyses sanguines ont montré une atteinte modérée de l’état général, ce qui a permis une intervention rapide, une fois le traitement de support mis en place. Le pronostic était bon.
Cette chatte présentait une hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique congénitale. Dans ce cas, le tableau clinique est souvent fruste. Cette affection est possible même si l’animal est âgé. La chatte décrite présentait cette malformation depuis sa naissance et était asymptomatique jusqu’à l’âge de 8 ans puis elle a brutalement décompensé.
Les examens radiographique et échographique ont tout leur intérêt dans la démarche diagnostique.
Le traitement repose sur la réduction chirurgicale de la hernie, qui est à réaliser le plus tôt possible et qui est de bon pronostic. La prise en charge consiste en une réanimation médicale préopératoire quand elle est nécessaire, en un bon suivi anesthésique pendant l’intervention et en une surveillance attentive de l’animal lors de la période postopératoire immédiate.
Aucun.
→ La hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique est l’anomalie congénitale du diaphragme et du péricarde la plus fréquente chez le chat (prévalence de 0,25 %).
→ Le tableau clinique, variable, est parfois fruste.
→ La démarche diagnostique repose sur des examens d’imagerie médicale tels que la radiographie et l’échographie.
→ S’il se révèle nécessaire, le traitement repose sur la réduction chirurgicale de la hernie après stabilisation de l’animal.
→ Les complications sont mineures et le taux de mortalité postopératoire est faible.
Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »
L’ouvrage ECG du chien et du chat - Diagnostic des arythmies s’engage à fournir à l’étudiant débutant ou au spécialiste en cardiologie une approche pratique du diagnostic électrocardiographique, ainsi que des connaissances approfondies, afin de leur permettre un réel apprentissage dans ce domaine qui a intrigué les praticiens pendant plus d’un siècle. L’association des différentes expériences des auteurs donne de la consistance à l’abord de l’interprétation des tracés ECG effectués chez le chien et le chat.
En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire
Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.
Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Point Vétérinaire.
Vidéo : Comment s'inscrire aux lettres d'informations du Point Vétérinaire
