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CHIRURGIE DU LARYNX
Cas clinique
Auteur(s) : Julien Letesson
Fonctions : Clinique vétérinaire Lameilhé
36, rue François-Couperin
81100 Castres
un cas plutôt rare de paralysie laryngnée chez le chat sert de support à une présentation complète, aussi bien du diagnostic que du traitement.
Un chat européen mâle castré âgé de 17 ans est référé pour une dysphagie et une toux consécutives à une prise alimentaire, apparues le jour de la consultation.
Depuis cet épisode, l’animal est anorexique, adypsique et présente une toux non productive marquée. Une modification du miaulement est relatée. Il présente une maigreur important (score corporel de 2/5). Aucune autre anomalie n’est rapportée. Aucun examen complémentaire ni aucun traitement n’ont été pratiqués chez cet animal référé pour une endoscopie des voies respiratoires supérieures.
L’examen clinique général met en évidence une toux marquée et déclenchable à la palpation trachéale ainsi qu’une dyspnée mixte (difficulté respiratoire avec une composante inspiratoire et expiratoire). Un discret cornage est également observé. L’examen neurologique ne présente pas d’anomalie.
À ce stade, une synthèse anamnestique et clinique nous oriente vers une affection du pharynx-larynx. Le diagnostic différentiel comprend donc les affections obstructives de cette région :
– inflammatoires : infectieuse, due à un corps étranger ou d’une autre étiologie (polype, granulome, kyste, etc.) ;
– tumorale (lymphome, carcinome épidermoïde, etc.) ;
– troubles de la motilité : paralysie laryngée, dysautonomie pharyngée et de l’œsophage supérieur, neuropathie, etc.
En raison de la dyspnée de l’animal, nous avons pris la décision d’effectuer une exploration complète de l’appareil respiratoire.
Des radiographies thoraciques, un bilan biochimique et hématologique sont effectués et ne révèlent pas d’anomalie physiologique.
À la suite de la dégradation de sa fonction respiratoire due à son agitation après manipulation, l’animal est stabilisé, en cage à oxygène, avec une tranquillisation à l’aide de morphine (à la dose de 0,1 mg/kg) par voie sous-cutanée.
Après stabilisation de l’animal et confirmation de la dysphagie (tentative de réalimentation pendant l’hospitalisation), un examen de la cavité buccale postérieure ainsi qu’une endoscopie des voies respiratoires sont réalisés. Le chat est prémédiqué à l’aide de glycopyrrolate (Robinul(r), à la dose de 0,01 mg/kg par voie sous-cutanée), puis l’anesthésie est induite par injection d’alfaxalone (Alfaxan(r), 2 mg/kg par voie intraveineuse) seule et dosée à effet afin d’obtenir l’anesthésie la plus légère possible pour que l’animal supporte la pose de l’ouvre-bouche. L’examen de la cavité buccale met en évidence une absence totale de mouvement d’abduction du larynx à l’inspiration ainsi qu’une abduction paradoxale présente à l’expiration (photo 1, encadré 1 et vidéo complémentaire 1 sur www.WK-Vet.fr). Cela complique le passage de l’endoscope effectué après l’induction d’une anesthésie plus profonde (Alfaxan(r), à la dose de 2 mg/kg, et Valium(r)(1), 0,3 mg/kg par voie intraveineuse). L’exploration endoscopique des voies respiratoires et de l’œsophage s’avère sans autre anomalie.
Le diagnostic de paralysie laryngée bilatérale est alors établi. En accord avec les propriétaires, une chirurgie de latéralisation de l’aryténoïde droit est effectuée.
L’animal est prémédiqué à l’aide de glycopyrrolate (Robinul(r), à la dose de 0,01 mg/kg) et de morphine (0,1 mg/kg) par voie sous-cutanée. Il est induit par voie intraveineuse à l’aide de diazépam (Valium(r)(1), à la dose de 0,3 mg/kg) et d’alfaxalone (Alfaxan(r), 2 mg/kg) puis intubé et maintenu par l’administration d’isoflurane (1,5 % à 2 %). Une antibioprophylaxie à base de céfalexine (Rilexine(r), à la dose de 30 mg/kg) et une injection de dexaméthasone (Dexazone(r), 0,1 mg/kg en prévention de l’œdème laryngé) sont effectuées par voie intraveineuse.
Les monitorages respiratoire et cardiaque (mesure de la capnographie, oxymétrie de pouls, électrocardiogramme) sont mis en place durant toute l’intervention.
L’animal est placé en décubitus latéral gauche. L’intégralité de la zone cervicale et une partie de la face sont tondues et préparées de manière aseptique.
Un abord latéral droit classique du larynx est réalisé (photo 4). Après mobilisation du cartilage thyroïde sur sa partie dorsale, une section de la partie caudale du muscle thryro-pharyngé est effectuée. Le cartilage thyroïde est rétracté latéro-ventralement, exposant alors le reliquat du muscle crico-aryténoïdien dorsal (seul muscle abducteur du larynx) (photo 5).
Son tendon étant jugé trop fragile, il est sectionné et l’articulation crico-aryténoïdienne ouverte (photo 6 et encadré 2).
Une suture, avec un seul passage, de polypropylène 4-0 (Prolène(r)) est placée au centre de la surface articulaire (processus musculaire de l’aryténoïde) puis sur la partie caudo-dorsale du cartilage cricoïde (figure 3).
La prothèse est serrée avec une tension modérée, produisant une abduction limitée de l’aryténoïde droit, ce qui est contrôlé par endoscopie après extubation en phase peropératoire.
L’animal est réintubé de manière précautionneuse, puis le muscle thryro-pharyngé est suturé. Une fermeture plan par plan est effectuée.
Une surveillance constante est effectuée lors du réveil, et notamment à l’extubation définitive (vidéo complémentaire 2 sur www.WK-Vet.fr). Le diamètre et l’absence d’un œdème laryngé sont contrôlés à ce stade (photo 7).
L’animal est placé en cage à oxygène et surveillé.
Le chat reçoit un aliment humide (Recovery(r), Royal Canin) en très petite quantité le plus souvent possible dès le premier jour. Puis, il se nourrit seul dans une gamelle surélevée (quantité fractionnée en six repas par jour).
Au cours de l’hospitalisation, il présente une toux légère lors de la prise de boisson de manière inconstante et respire normalement.
Une radiographie thoracique est effectuée 4 jours après l’intervention pour contrôler l’apparition éventuelle de signes précoces de bronchopneumonie (par fausse déglutition). Cet examen se révèle normal.
L’animal est rendu à ses propriétaires avec des consignes d’alimentation en hauteur, en très petite quantité (prévention des régurgitations), soit cinq à six repas par jour avec l’aliment humide Recovery(r) (permet de limiter la quantité ingérée).
Lors du retrait des points, les propriétaires rapportent la même toux sporadique à la prise trop rapide d’aliment ou de liquide. Le chat a perdu également la capacité à miauler. Le reste de l’examen et son comportement ne montrent aucune anomalie.
Une consultation de contrôle à 6 mois est effectuée et aucune dégradation n’est rapportée. L’animal n’a cependant pas retrouvé sa capacité de miauler normalement, mais il ronronne. Il a repris du poids, mais il présente toujours un léger cornage.
Un examen radiographique thoracique montre l’absence de signes de bronchopneumonie par fausse déglutition.
Un examen sous tranquillisation légère montre la bonne tenue de la prothèse réalisant l’abduction aryténoïdienne droite (photo 8).
La paralysie laryngée est une affection plus rare chez le chat que chez le chien [5, 14, 15].
L’étiologie peut être d’origine congénitale (quelques cas de chatons décrits) ou acquise, avec des causes traumatiques (chirurgie de thyroïdectomie, morsure), tumorales (par compression du nerf récurrent laryngé en région cervico-thoracique ou infiltration du nerf vague), ou des maladies neuromusculaires encore peu caractérisées chez le chat [5, 14, 15]. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une affection idiopathique.
Aucune prédisposition raciale n’a été identifiée dans les données publiées [5, 14, 15]. Les animaux souffrant de cette maladie sont en moyenne âgés de plus de 10 ans pour les cas idiopathiques [5, 14, 15].
Les signes cliniques, observés dans ce cas, sont assez similaires à ceux rapportés dans les données publiées [5, 9, 14, 15]. Ici, l’incapacité du chat à pouvoir déglutir, la toux et la dyspnée mixte majeure ont motivé la consultation.
→ Le diagnostic a été réalisé par examen laryngoscopique direct sous une anesthésie très légère induite “à effet” à l’aide d’Alfaxan(r) seul. L’endoscopie des voies respiratoires supérieures a permis d’exclure d’autres causes de dyspnée.
→ Chez le chien, plusieurs études ont été réalisées afin de savoir si d’autres méthodes d’évaluation permettaient de diagnostiquer de manière plus fiable cette affection, mais l’examen direct laryngoscopique reste meilleur que l’endoscopie ou l’échographie [9, 13]. En revanche, l’anesthésie revêt une importance particulière et, chez le chien, de nombreux protocoles anesthésiques semblent inhiber les mouvements laryngés (tableau) [6, 9].
→ Peu d’éléments existent sur les recommandations anesthésiques pour le diagnostic de cette affection chez le chat. Une récente étude a comparé trois protocoles anesthésiques (kétamine-midazolam, alfaxalone et propofol) pour évaluer leurs effets sur la motilité laryngée [11]. Elle ne permet pas de mettre en évidence de différence significative entre ces trois types d’induction.
→ L’Alfaxan(r), seul et sans prémédication, a été utilisé dans ce cas. Le collapsus des cartilages aryténoïdes lors de l’inspiration ne laisse que peu de doute sur le déficit d’abduction.
→ Dans ce cas, la paralysie laryngée était bilatérale. La paralysie unilatérale chez le chat est presque toujours une paralysie de l’aryténoïde gauche. Cela est attribué par plusieurs auteurs aux différences anatomiques du nerf laryngé récurrent gauche : sa plus grande longueur et sa quantité de fibres nerveuses moins importante [15]. Lorsqu’elle est unilatérale, comme décrit chez le chien, cette paralysie peut être gérée médicalement, pour autant que la clinique le permette [14].
Concernant la technique chirurgicale, nous avons opté pour celle utilisée classiquement chez le chien, une suture aryténoïdo-cricoïdienne simple.
D’autres techniques ont été décrites [10] :
– une suture thyro-aryténoïdienne : le choix a été dicté par la préférence du chirurgien. Bien que cette variante semble donner une ouverture plus modérée de la rima glottis, elle ne prouve pas sa supériorité clinique chez le chien [4] ;
– des laryngoplasties par section de portions du larynx et des cordes vocales par un abord oral ou par une laryngotomie ventrale.
Les aryténoïdectomies partielles associées aux cordectomies consistent en la résection des cordes vocales et des processus corniculés des aryténoïdes, puis en une suture de la muqueuse respiratoire afin d’éviter les réactions cicatricielles.
Récemment, dans une série clinique, l’abord ventral semble donner des résultats aussi satisfaisants que la latéralisation unilatérale de l’aryténoïde [16].
Cela a aussi été réalisé unilatéralement par abord oral sous contrôle vidéo-endoscopique par laser, donnant un bon résultat clinique [12].
Ces techniques semblent de réalisation difficile face à la petite taille du larynx chez le chat.
Les “castellated laryngofissures”, peu décrites chez le chat et chez le chien, sont associées à des taux de complications (sténose laryngée, tissu cicatriciel exubérant, séromes) et de récidives cliniques postopératoires plus importants et leur technique est difficile.
→ La latéralisation de l’aryténoïde a été effectuée unilatéralement compte tenu d’un fort risque de complication de fausse déglutition par erreur de lieu en cas de procédure bilatérale [7]. Elle permet la résolution des signes cliniques dans la majorité des cas [10]. Chez le chien, le degré d’ouverture de la rima glottis n’influence pas le résultat et il est donc préférable de l’ouvrir a minima [1].
→ Il a été clairement démontré sur pièce anatomique chez le chien que la pose d’une suture à tension modérée permet de diminuer significativement la résistance du larynx avec l’épiglotte ouverte [3]. En revanche, lorsque l’épiglotte est fermée, une suture à basse tension offre une fermeture équivalente à celle d’un larynx normal alors qu’une suture à haute tension ne procure pas une fermeture satisfaisante. Une tension excessive prédispose à la fausse déglutition.
→ Toutes les séries cliniques montrent que les fausses déglutitions sont les complications les plus fréquentes et les plus graves [5, 7, 8, 14, 15]. Ces dernières peuvent être attribuées à deux phénomènes :
– l’ouverture trop importante de la rima glottis, empêchant l’épiglotte de la fermer de manière étanche et l’impossibilité de la rima glottis de se fermer par contraction des muscles constricteurs (fixation par la suture de l’aryténoïde) [1, 4] ;
– des régurgitations attribuées à un dysfonctionnement de la fonction œsophagienne par incompétence du sphincter œsophagien cranial siégeant dans la région pharyngienne (composé, entre autres, du muscle thyro-pharyngé lésé par l’abord chirurgical) ou par des dysfonctions de la motilité œsophagienne allant jusqu’au mégaœsophage [8].
→ Dans ce cas, l’animal est, après 6 mois, indemne de signes de bronchopneumonie visibles radiologiquement, mais il présente des épisodes de toux sporadiques lors de la prise de boisson.
→ Les complications peropératoires incluent :
– la déviation du larynx (du côté de la latéralisation) entraînant son collapsus par excès de tension de la suture ;
– la fragmentation du processus musculaire du cartilage aryténoïde (obligeant à réeffectuer la chirurgie du côté opposé). Cette dernière complication est la principale raison pour laquelle nous avons opté pour une suture simple, et non une suture en U comme décrit classiquement. La taille et la fragilité de la surface articulaire chez un chat âgé justifient pleinement ce choix.
→ Les autres complications postopératoires possibles sont l’obstruction respiratoire haute due à l’œdème laryngé consécutif au traumatisme chirurgical (pouvant nécessiter jusqu’à la trachéotomie d’urgence) et la mort subite par fausse déglutition à la suite de vomissements [15]. Aucune de ces complications n’a été rencontrée lors de ce cas.
La paralysie laryngée est une affection méconnue étiologiquement et cliniquement chez le chat. Beaucoup de données pour le traitement de cette affection relativement rare sont extrapolées de l’expérience acquise dans l’espèce canine. Dans ce cas, conformément aux données publiées, le choix du traitement chirurgical par latéralisation unilatérale de l’aryténoïde a donné un bon résultat clinique.
Aucun.
→ Lors de l’abord du larynx, le muscle thyro-pharyngé jouant un rôle majeur dans le sphincter œsophagien cranial doit être suturé.
→ L’articulation crico-thyroïdienne doit être préservée. Sa section permet une exposition plus large de l’aryténoïde, mais elle n’est que rarement nécessaire. Son ouverture réduit le diamètre de la rima glottis après l’abduction de l’aryténoïde
→ Une variante consiste à utiliser le muscle crico-aryténoïdien dorsal afin qu’il supporte la suture posée ensuite de manière classique sur le cartilage cricoïde. Cela permet de ne pas avoir à ouvrir l’articulation crico-aryténoïdienne et réduit le risque de fracture du cartilage.
Cela n’est possible que si le muscle crico-aryténoïdien dorsal reste suffisamment solide et individualisable. Ce n’était pas le cas pour ce chat. De plus, son déficit de fonction (d’origine neurologique ou autre) étant responsable de l’affection, il est fréquemment ténu et atrophié.
→ L’origine de l’affection reste, dans la plupart des cas, idiopathique chez le chat.
→ L’examen direct du larynx permet le diagnostic chez le chat comme chez le chien.
→ Une anesthésie trop profonde peut mener à des faux positifs.
→ Le traitement chirurgical de choix est la latéralisation aryténoïdienne unilatérale.
→ La principale complication postopératoire est la fausse déglutition.
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