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ONCOLOGIE CANINE
Cas clinique
Auteur(s) : Olivier Hartnagel
Fonctions : 20 bis, rue Saint-Exupéry
01160 Pont-d’Ain
Les tumeurs cartilagineuses bénignes sont des affections rares chez les carnivores domestiques. Bien que le diagnostic clinique et radiographique semble aisé, un diagnostic histologique s’impose.
Un chien croisé beauceron âgé de 7 ans est amené en consultation vaccinale. Une tuméfaction à la face interne palmaire du carpe droit est constatée.
Une boiterie du membre antérieur droit est signalée, évoluant depuis environ 10 jours.
Six mois auparavant, l’animal avait été présenté pour une boiterie de ce même membre, d’origine traumatique, à la suite d’un saut. Un diagnostic d’entorse avait été posé et un traitement à l’aide d’anti-inflammatoires non stéroïdiens associé à du repos avait permis une récupération rapide.
L’examen à distance révèle une boiterie franche, avec conservation de l’appui du membre antérieur droit. La tuméfaction, localisée latéralement et à la face palmaire de l’épiphyse distale de l’ulna, se révèle douloureuse à la pression. Elle se situe sur l’os accessoire du carpe (os pisiforme). La flexion du carpe est douloureuse. Aucune ankylose de l’articulation n’est constatée et le reste de l’examen clinique est normal.
Des radiographies latéro-latérale et oblique sont réalisées. Elles mettent en évidence une réaction périostée exubérante localisée sur les faces palmaire et latérale de l’os pisiforme (photos 1a et 1b). Les autres os du carpe ainsi que les extrémités distales du radius et de l’ulna sont normaux. Une tuméfaction des tissus mous en regard de cette zone est observée. Ces lésions sur le pisiforme orientent vers un processus tumoral agressif.
Dans le cadre du diagnostic différentiel d’une déformation osseuse, d’autres examens complémentaires sont entrepris. Une radiographie thoracique ne montre pas d’anomalie. Un examen hématologique se révèle normal, ainsi que le dosage des phosphatases alcalines (elles ont une valeur pronostique lors d’ostéosarcomes chez le chien car leur élévation est associée à un surcroît d’activité des ostéoblastes). Plusieurs prélèvements de tissus réalisés en périphérie de l’os pisiforme sont effectués pour un examen histologique.
Face à une lésion d’un tissu osseux en région articulaire, avec une importante réaction périostée, entraînant une boiterie, les hypothèses diagnostiques sont celles d’un ostéosarcome (quoique plutôt localisé sur les os longs), d’une tumeur cartilagineuse (chondrome ou chondrosarcome) et d’une ostéomyélite (mais ici en l’absence d’hyperthermie et d’anomalies hématologiques).
L’orientation proximale et distale des lésions du pisiforme peut également évoquer une enthésophytose. Elle serait conséquente à une inflammation chronique due à un traumatisme ou à des efforts importants responsables d’une calcification sur la zone d’insertion du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, en particulier (photo 2).
L’analyse histologique des prélèvements oriente principalement vers une réaction métaplasique post-traumatique, mais un chondrome ou un chondrosarcome ne peuvent être exclus (encadré 1).
Un traitement anti-inflammatoire est instauré dans un premier temps (meloxicam à la dose de 0,1 mg/kg/j pendant 10 jours). Il n’apporte aucune amélioration.
Devant l’inconfort du chien, la décision de pratiquer l’exérèse de l’os pisiforme est prise. La zone opératoire empêche cependant une exérèse large des tissus périphériques. Le traitement anti-inflammatoire initial est maintenu durant 10 jours.
L’os pisiforme retiré est envoyé au laboratoire pour un examen histologique.
L’analyse histologique de l’os pisiforme permet de conclure à une tumeur cartilagineuse bien différenciée, très évocatrice d’un chondrome, au vu de son aspect peu infiltrant et des faibles atypies cytonucléaires (encadré 2, photos 3a, 3b et 4). Une mitose est comptée pour 10 champs et aucun embole vasculaire n’est noté, ce qui oriente vers un phénomène tumoral de bas grade. Cependant, l’examen histologique ne permet pas d’exclure l’hypothèse d’un chondrosarcome bien différencié. Seule l’étude de l’évolution biologique de la tumeur, par le biais de radiographies séquentielles, peut mettre en évidence un éventuel caractère malin.
Un contrôle 10 jours après l’intervention chirurgicale montre une amélioration. La boiterie est légère et non permanente. Une radiographie souligne l’absence de nouveaux ostéophytes mais la tuméfaction des tissus mous est toujours présente (photo 5). Le traitement anti-inflammatoire est prolongé de 3 semaines.
Un contrôle 40 jours plus tard confirme l’amélioration et le traitement anti-inflammatoire est arrêté malgré la persistance de la tuméfaction en regard du carpe.
Un contrôle à 6 mois (avec des radiographies du carpe et du thorax) ne montre pas d’anomalie. L’animal qui souffre toujours d’une tuméfaction du carpe (à peine sensible à la pression) a très bien récupéré et boîte légèrement à froid.
Ce cas décrit une tumeur cartilagineuse rare, le chondrome. Peu de données vétérinaires sont disponibles sur cette tumeur. C’est pourquoi il est utile de s’appuyer sur les études de médecine humaine.
Les chondromes se définissent comme des tumeurs bénignes, caractérisées par la formation de cartilage mature, sans signes histologiques de chondrosarcome, tels qu’une cellularité élevée, un pléiomorphisme cellulaire ou de grandes cellules à deux noyaux ou en mitose [2].
Les descriptions sont rares chez l’animal [1, 4]. Un cas de chondrome est décrit avec une localisation pulmonaire [9]. Chez l’homme, trois formes anatomiques sont rencontrées (encadré 3) [2].
L’ostéochondromatose est une affection proliférative bénigne du système squelettique pouvant affecter tous les os [3, 5, 11]. Elle est rare et se développe par ossification endochondrale. L’origine possible semble être une différenciation anormale des cellules cartilagineuses d’un sillon ostéogénique. Lors de la fermeture de la ligne épiphysaire ectopique, les exostoses (expansions excentriques de tissu osseux spongieux recouverts d’excroissances nodulaires et irrégulières constituées de cartilage hyalin et d’os cortical) cessent de croître (la lésion est alors mature) [11].
Cliniquement, il s’agit de masses dures sur les côtes et/ou d’une augmentation de volume en région métaphysaire des os longs ou parfois en région vertébrale. Ces masses grossissent avec la croissance de l’individu atteint. Aucune douleur ne leur est associée. Chez le chien, le cheval et l’homme, il s’agit d’une maladie héréditaire (gène autosomal dominant) [5].
Radiologiquement, des masses opaques sont observées, avec des zones de diminution de densité osseuse, des zones de sclérose osseuse et un peu de prolifération osseuse.
Le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique permettent de mesurer l’épaisseur du cartilage externe : faible (< 3 cm) en cas d’ostéochondromatose et épaisse (> 3 cm) en cas de chondrosarcome. Le diagnostic est histologique. Le diagnostic différentiel est celui du chondrome, du chondrosarcome, de l’ostéomyélite, de l’ostéosarcome (la douleur étant présente pour ces lésions qui sont uniques) et de la coccidioïdomycose (néoformation osseuse très dense avec des zones de raréfaction dites “à l’emporte-pièce”) [11].
Le traitement consiste en l’exérèse lors d’une gêne mécanique. Le pronostic est bon lorsque les lésions sont matures, sauf en cas de localisation vertébrale (compression médullaire) [3].
Localisé sur le crâne, le chondrome rodens est une tumeur cartilagineuse solitaire, également appelée ostéo-chondrome multilobulaire [7]. Il atteint surtout des races moyennes à grandes, âgées de 7 à 12 ans, sans prédisposition sexuelle. Les signes cliniques dépendent de sa localisation (exophtalmie, dysphagie, signes neurologiques centraux). Localement invasive, cette tumeur peut subir une transformation maligne, souvent de bas grade, mais à risque de récidive locale important. Le traitement peut être chirurgical par résection en bloc (l’analyse histologique des marges d’exérèse est nécessaire pour savoir si la résection est bien totale). En raison de sa localisation, l’exérèse en bloc n’est pas toujours réalisable et la radiothérapie peut être indiquée, surtout afin de limiter les récidives locales [7, 10].
L’examen radiographique est à réaliser en première intention face à une suspicion de lésion osseuse ou cartilagineuse. Lors de lésion osseuse, il convient de préciser s’il existe des anomalies de type ostéolyse ou ostéoprolifération et si une réaction périostée est associée. La délimitation de la lésion et sa distribution sont également à prendre en compte. La mise en correspondance de ces différentes caractéristiques permet d’établir son degré d’agressivité [6]. Les tissus mous périphériques peuvent être tuméfiés (œdème, inflammation, infection) comme c’était le cas chez ce chien.
Lors de tumeur, la localisation et le degré d’agressivité des lésions peuvent orienter le diagnostic. Les tumeurs bénignes, comme les ostéochondromes, prennent naissance à la surface des os et sont surtout caractérisées par une ostéoprolifération (exostose, recouverte d’une couche de cartilage). Elles atteignent les os qui se forment par ossification endochondrale. Chez l’homme, lors de chondrome solitaire, une lésion radiotransparente, homogène, métaphysaire ou métaphyso-diaphysaire est observée, plus rarement épiphysaire et à localisation intramédullaire, sans réaction périostée [2]. Lors de chondrome périosté, une masse initialement radiotransparente est observée. Puis, elle se calcifie avec une sclérose réactionnelle de la corticale de l’os au contact et une réaction périostée en périphérie [2,8]. Les tumeurs malignes présentent des signes d’agressivité : ostéolyse (“à l’emporte-pièce” ou ponctuée) et ostéoprolifération (en général, irrégulière et hétérogène). La zone de transition entre les tissus sain et pathologique est mal délimitée. Contrairement aux tumeurs articulaires, la lésion de tumeur osseuse ne traverse jamais l’espace articulaire.
Lors d’ostéomyélite, les lésions sont essentiellement ostéoprolifératives. Cette production peut siéger au niveau endosté et/ou périosté. Dans la phase active, subaiguë et évolutive, la réaction apparaît irrégulière (réaction périostée souvent discontinue), mal circonscrite et hétérogène. En phase chronique, elle est plus lisse et régulière. Cependant, une ostéolyse peut être associée. Elle est alors plutôt “à l’emporte-pièce” ou ponctuée, les limites entre l’os normal et l’os pathologique n’étant pas évidentes.
Des zones de résorption osseuse peuvent exister au sein du foyer infecté. Lorsque des fragments sont dévascularisés, des séquestres osseux peuvent être observés.
La métaplasie est une forme d’adaptation à des conditions anormales. Elle donne naissance à un nouveau tissu, plus résistant que le tissu initial. Ce processus se produit souvent en réponse à une agression tissulaire répétée et prolongée. Notre premier prélèvement histologique correspondait à une réaction métaplasique post-traumatique. L’antécédent d’entorse du carpe peut être considéré comme le facteur initiateur de la métaplasie ostéo-cartilagineuse observée.
Lors de métaplasie cartilagineuse et osseuse, d’origine post-traumatique, le diagnostic radiologique est tardif. Des signes liés au traumatisme initial sont d’abord présents (boiterie chronique par exemple, comme ici). Cette métaplasie peut consister en une minéralisation d’une zone d’insertion tendineuse ou ligamentaire mais ce signe n’est pas spécifique.
Dans la métaplasie, la structure et la fonction du nouveau tissu sont strictement normales, ce qui la distingue de la dysplasie (ou état précancéreux), bien qu’elle puisse évoluer secondairement vers ce stade, si l’agression persiste.
Il existe peu d’études vétérinaires sur l’évolution des chondromes. Chez l’homme, le risque de transformation sarcomateuse des enchondromes en chondrosarcomes multiples varierait de 20 à 50 % (encadré 4 complémentaire sur www.WK-Vet.fr) [2]. La différenciation entre un chondrome et un chondrosarcome de bas grade est un problème fréquent et difficile et la prise en charge thérapeutique est différente. Pour les formes solitaires, la démonstration de cette transformation n’a pas été réalisée. Les chondromes périostés peuvent présenter une récidive locale (à la suite d’une exérèse incomplète) mais a priori pas de transformation maligne [8].
Dans le cas particulier du chondrome rodens chez le chien, jusqu’à 55 % de métastases sont décrites [7]. Cette lésion est intermédiaire entre le chondrome et le chondrosarcome.
Concernant l’ostéochondromatose, une transformation néoplasique lors de lésions en croissance est observée. Dans 1 à 25 % (1 à 5 % lors de lésion unique et 10 à 25 % en cas de lésions multiples) des cas chez l’homme, dans 3 cas sur 28 chez le chien, il existe une transformation en chondrosarcome, avec de possibles métastases pulmonaires [11].
Le diagnostic différentiel des masses ostéo-cartilagineuses ne se limite pas à l’ostéosarcome et inclut le chondrome et le chondrosarcome, bien que ces cas soient plus rares.
L’histologie est le moyen de diagnostic indispensable. Cependant, pratiquer des examens avant et surtout après une exérèse chirurgicale est utile, en tenant compte des marges d’exérèse.
Le dépistage précoce d’un chondrome appendiculaire, dans notre cas, pose la question de savoir s’il convient d’emblée de réaliser un traitement agressif. Le suivi est également important, et le risque d’évolution cancéreuse est à prendre en compte car le diagnostic histologique entre un chondrome et un chondrosarcome de bas grade n’est pas évident. Une information claire reposant sur les examens histologiques et le comportement biologique doit être délivrée au propriétaire pour l’informer sur la nécessité d’un suivi au long cours et le préparer à une intervention chirurgicale parfois encore plus agressive (amputation) en cas d’évolution maligne.
Aucun.
→ Les biopsies d’os examinées sont composées d’un tissu collagénique dense, sans atypie cytonucléaire, au sein duquel est observée la formation de plages cartilagineuses immatures caractérisées par le dépôt de matrice basophile amorphe contenant de petites lacunes ayant un petit chondroblaste orthotypique en son centre. Les cellules produisent multifocalement une matrice ostéoïde formant des travées irrégulières anastomosées le long desquelles des cellules de type ostéoblastes bien différenciés s’alignent.
→ Conclusion : prolifération osseuse et cartilagineuse de bas grade.
Ces lésions sont non spécifiques mais orientent principalement vers une réaction métaplasique post-traumatique. Cependant, un chondrome ou, moins probablement, un chondrosarcome ne peuvent être totalement exclus.
→ Une prolifération tumorale est observée, au contact de la corticale osseuse, qui se développe en région périostée. Elle apparaît non encapsulée, bien délimitée et peu infiltrante. Elle est ceinte par une intense réaction périostée, qui infiltre le tissu adipeux adjacent. Elle est composée de cellules mésenchymateuses, dispersées dans un stroma bleuté et hyalin (stroma cartilagineux).
→ Ces cellules sont observées au sein de logettes et parfois regroupées, mimant alors des chondrones (petits groupes isogéniques). Les cellules, polygonales à rebondies, de 20 à 30 mm, possèdent une chromatine finement mottée et un petit nucléole acidophile.
→ Les atypies cytonucléaires sont faibles. Moins d’une mitose pour 10 champs au grossissement x 400 est comptée et aucune embole vasculaire n’est observée.
Conclusion : l’examen révèle une tumeur cartilagineuse bien différenciée, sans embole vasculaire sur les sections analysées.
→ Cette tumeur est évocatrice d’un chondrome, au vu de son aspect peu infiltrant et des faibles atypies cytonucléaires. L’examen histologique ne permet toutefois pas d’exclure une hypothèse d’un chondrosarcome bien différencié.
→ Les chondromes sont des tumeurs cartilagineuses bénignes rares chez les carnivores domestiques.
→ Le diagnostic histologique peut se révéler difficile lorsqu’il s’agit de les différencier d’un chondrosarcome de bas grade.
→ La chirurgie d’exérèse, lorsqu’elle est possible, est le traitement à instaurer lors de chondrome.
→ La forme centrale, appelée endomédullaire ou chondrome solitaire, résulte d’une prolifération intramédullaire de cartilage hyalin mature dans les régions médio-diaphysaires des os à ossification enchondrale. Sa croissance est lente et se termine à l’âge adulte. Il représente près de 3 % des tumeurs osseuses chez l’homme et se localise à la main et aux os longs (50 % de chaque). Histologiquement, ces tumeurs peuvent évoquer des tumeurs malignes. Elles sont souvent asymptomatiques ou détectées lors de fractures pathologiques.
→ La forme périphérique, appelée chondrome juxta-cortical ou périosté est peu fréquente. Elle correspond à une prolifération de cartilage hyalin mature entre le périoste et la corticale osseuse, à partir du tissu conjonctif parostéal, expliquant sa plus grande fréquence aux insertions tendineuses et ligamentaires [2,8]. Elle évolue en érodant la corticale adjacente sans la franchir et entraîne une réaction ostéogène du périoste qui enveloppe la lésion. Le cas de ce chien, de par sa localisation, évoque donc plutôt ce type de chondrome.
Ces chondromes représentent, chez l’homme, de 15 à 20 % des cas et 0,5 % des tumeurs primitives de l’os, apparaissant à l’âge adulte, avec comme localisation une prédilection pour les os longs (70 %) contre seulement 25 % à la main et au pied.
Différentes hypothèses physiopathologiques sont avancées. Une métaplasie au sein du tissu conjonctif des tendons et des ligaments sur leur insertion osseuse est possible (ce que peut évoquer ce cas). Il pourrait aussi s’agir d’une anomalie survenue au cours de l’ossification mésenchymateuse sous-périostée ou d’une métaplasie synoviale à l’intérieur du périoste (se rapprochant alors des lésions de chondromatose synoviale). Histologiquement, ces lésions sont plus cellulaires que les enchondromes et présentent plus de chondrocytes binucléés et pléiomorphes. Elles sont donc plus difficiles à distinguer d’un chondrosarcome de bas grade. Il convient donc de confronter les données cliniques, radiologiques et histologiques afin d’établir un diagnostic de certitude.
→ Les chondromes multiples, appelés enchondromatose, sont caractérisés par la multiplicité des enchondromes, dont la symptomatologie décrite chez l’homme est constante (déformations et raccourcissements), avec un risque accru de transformation sarcomateuse. Ces formes sont 10 fois moins fréquentes que les formes solitaires chez l’homme et apparaissent dès l’enfance. La localisation est toujours métaphysaire.
Remerciements au Docteur Anne Girard-Luc, laboratoire Orbio, 69, pour l’apport de ses photographies et ses commentaires.
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