L’imagerie au service dudiagnostic de hernie discale

Lors de suspicion de hernie discale, l’imagerie permet d’établir un diagnostic de certitude (^{photos 1a} et ^1b). Certains examens fournissent des indications précises pour réaliser une intervention chirurgicale ciblée et rapide en limitant les complications. L’imagerie peut aussi présenter une valeur pronostique. Le choix entre la myélographie, le scanner, le myéloscanner (injection sous-arachnoïdienne de produit de contraste suivie d’un scanner) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dépend de la disponibilité du matériel et/ou de la possibilité de référer. Les autres critères sont la taille de l’animal, le tableau clinique, la localisation de la lésion et le coût.

1 Radiographie

Les sensibilités (capacité d’un test à donner un résultat positif lorsque l’affection est présente) de la radiographie pour diagnostiquer l’existence d’une hernie discale cervicale ou thoraco-lombaire sont respectivement de 35 et 51 %, ce qui est très faible [⁹]. Au minimum deux projections orthogonales doivent être réalisées avec une tranquillisation pour obtenir des clichés de bonne qualité. C’est un moyen rapide et économique pour identifier d’autres étiologies telles qu’une anomalie vertébrale congénitale, une tumeur vertébrale, une discospondylite, une fracture ou une luxation vertébrale (la sensibilité de la radiographie atteint 75 % pour détecter une fracture ou une luxation vertébrale) [⁸].

2 Myélographie

La myélographie est un examen radiographique de la moelle épinière réalisé sous anesthésie générale après l’injection d’un produit de contraste iodé dans l’espace sous-arachnoïdien [¹⁷]. Le liquide cérébro-spinal est souvent prélevé pour permettre d’éventuelles analyses. Les produits de contraste de choix sont le iohexol (Omnipaque(r)) et le iopamidol (Iopamiron(r)) qui sont radio-opaques, très hydrosolubles, isotoniques au liquide cérébro-spinal, non irritants, et persistant suffisamment longtemps dans l’espace sous-arachnoïdien. Les produits ioniques hypertoniques (Télébrix(r)) sont absolument contre-indiqués [¹⁵]. Le produit de contraste est injecté par voie haute (cisterna magna) ou basse selon la région d’intérêt à radiographier et la préférence de l’opérateur. Il convient de choisir un point d’injection plus proche de la région concernée. Bien que techniquement plus facile, la voie haute comporte davantage de risques que la voie basse. En effet, il est indispensable de limiter la pénétration de l’aiguille à la partie dorsale de l’espace sous-arachnoïdien, une ponction de la moelle épinière à ce niveau pouvant entraîner une paralysie ou un arrêt respiratoire. Au contraire, par voie basse, la pénétration de l’aiguille au travers de la moelle ou de la queue-de-cheval comporte peu de risques. Incliner la table d’une vingtaine de degrés vers l’avant ou vers l’arrière de l’animal (selon les cas) et/ou faire une rotation du corps permet parfois de faciliter la descente ou la remontée du produit de contraste. Ce dernier dessine le contour de la moelle et permet l’évaluation des distorsions du contour médullaire.

Des vues orthogonales sont réalisées, ainsi que des vues obliques ou en position forcée si nécessaire. Un scanner peut être effectué après la myélographie, le myéloscanner étant un examen de choix lors d’atteinte de la moelle épinière. La qualité du myéloscanner est meilleure si l’examen est réalisé dans la demi-heure qui suit la myélographie. Au-delà la quantité de produit restant devient trop faible pour conserver une bonne densité.

Une myélographie normale présente deux colonnes de contraste, parallèles, depuis la première vertèbre cervicale jusqu’au cône dural (au niveau de L6, L7 ou S1 selon les animaux) où elles se rejoignent. Ces colonnes soulignent deux élargissements médullaires au niveau des intumescences brachiale (C6-T2) et lombo-sacrée (caudalement à L3), où elles ne sont plus parallèles. La colonne ventrale est parfois légèrement amincie au passage des espaces intervertébraux et cette indentation est plus importante aux espaces intervertébraux C1-C2 et C2-C3. Lors de hernie discale, la colonne de contraste est le plus souvent affinée et déviée vers la moelle avec parfois un arrêt complet (^{photos 2a} et ^2b). Les déviations sont parfois plus subtiles. Certaines sont perçues seulement dans le plan dorso-ventral, latéro-latéral ou oblique. Sur une des vues orthogonales, la moelle, plus ou moins comprimée, peut apparaître élargie. La sensibilité de la myélographie pour détecter et localiser une hernie discale est de 85,7 à 98 % [¹³]. Les vues obliques (chien basculé à 45° à droite, puis à gauche) permettent la détermination de la latéralisation des lésions discales dans 93 à 95 % des cas, par rapport à 59 à 70 % des cas avec une vue ventro-dorsale seule complétant une vue latérale [⁶]. L’examen combiné des vues ventro-dorsales et obliques est recommandé. Il est fréquent que la myélographie mette en évidence une disparition de la colonne de contraste plus ou moins longue selon les côtés. Un phénomène d’obstruction paradoxale du produit de contraste a été mis en évidence avec 83 % des chiens présentant une asymétrie de l’arrêt de la colonne de contraste [¹⁶]. La compression discale est alors située du côté où la perte de visualisation de la colonne de contraste est la plus courte. Les lésions extradurales sont parfois associées à des lésions intramédullaires lors d’œdème important de la moelle épinière (lésion mixte) ou d’hématome. Un affinement et une déviation de la colonne de contraste vers la partie osseuse du canal vertébral sont notés. Un gonflement médullaire s’étendant sur plus de cinq fois la longueur du corps de la seconde vertèbre lombaire a été suggéré comme un indicateur pronostique négatif [⁴].

La myélographie n’est pas un acte simple, sa bonne réalisation et ses chances d’être diagnostique sont améliorées par l’expérience du clinicien. L’épidurographie (injection de contraste dans l’espace péridural) est une complication technique qui arrive plus souvent lors de myélographie par voie basse. Elle n’est pas problématique pour l’animal, mais rend l’interprétation des clichés très difficile, sauf si elle est corrigée rapidement par ajustement de la position de l’aiguille. La fluoroscopie permet d’effectuer rapidement ce geste. Si elle n’est pas disponible, un petit volume peut être injecté, suivi d’un cliché immédiat afin de vérifier la position de l’aiguille. En dehors des complications liées à l’anesthésie ou des possibilités d’une contamination bactérienne si les règles d’asepsie ne sont pas respectées, une dépression cardiorespiratoire est possible lorsque l’injection du produit de contraste est trop rapide et provoque une augmentation de la pression au niveau des centres respiratoires. Cette dépression est traitée avec de l’atropine en cas de bradycardie importante (fréquence cardiaque inférieure à 50 ou 60 battements par minute). La dose est de 0,04 mg/kg par voie intraveineuse (atropine sulfate Aguettant(r)). Une myélopathie focale peut être provoquée par l’injection intraparenchymateuse de produit de contraste, mais elle est le plus souvent peu sévère et réversible. Des crises convulsives peuvent se développer en période postanesthésique dans environ 3 à 14 % des cas [¹]. Elles se produisent au moment du réveil, mais peuvent avoir lieu durant les 12 heures suivant la myélographie. Certains facteurs de risque ont été identifiés parmi lesquels les injections par voie haute, un surpoids, une lésion neurologique sévère ou située en région cervicale et la durée de l’anesthésie. Ces convulsions régressent avec un traitement symptomatique.

La myélographie reste un examen fréquemment réalisé lors d’atteinte de la moelle épinière. Sa sensibilité et son faible coût justifient son utilisation bien que la généralisation du scanner et de l’IRM réduise sa fréquence. Elle reste très adaptée pour les lésions extradurales même si elle ne permet pas toujours de les localiser avec précision. La myélographie permet également de diagnostiquer des lésions de myélomalacie, caractérisées par la présence de contraste dans le parenchyme (^{photo 3}).

Scanner

Le scanner ou tomodensitométrie repose sur le même principe physique que la radiographie : les rayons X qui traversent le corps sont plus ou moins absorbés par les différentes structures rencontrées. Contrairement à la radiographie, l’émetteur et les récepteurs de rayons X tournent autour de l’individu. Pour chaque angle, le degré d’atténuation du faisceau de rayons X est mesuré. Le traitement informatique des données permet une représentation en coupe et des reconstructions dans tous les plans de l’espace.

Lors de suspicion de hernie discale, le scanner est utilisé pour l’exploration du rachis, afin d’évaluer les vertèbres, le canal vertébral et les disques intervertébraux. En général, le diagnostic est obtenu sans injection de produit de contraste sous-arachnoïdien, notamment pour les races chondrodystrophiques. C’est une modalité non invasive (^{photos 4}, ⁵ et ⁶). Une anesthésie n’est alors pas toujours nécessaire. Une sédation poussée peut être suffisante lors d’utilisation d’appareils à multibarrettes (les barrettes sont les détecteurs en action lors d’une rotation du tube à rayons X autour de l’animal) permettant une acquisition d’images très rapide.

Le scanner est particulièrement utile lors de hernie discale par extrusion. Le noyau pulpeux est la plupart du temps calcifié et se voit particulièrement bien. Sa localisation précise, avec latéralisation, est repérée. Lorsque le tissu compressif n’est pas bien calcifié, le contraste avec le parenchyme médullaire est moins bon, ce qui limite les chances d’obtenir un diagnostic de certitude. De plus, lors de lésions multiples, il est difficile de hiérarchiser leur importance car l’œdème de la moelle épinière est difficile à évaluer.

Lorsque le diagnostic et/ou la localisation précise ne sont pas établis, un myéloscanner est réalisé. Il combine alors les avantages de la myélographie et du scanner et présente une sensibilité plus importante pour le diagnostic et la localisation des lésions. Le myéloscanner est considéré comme l’examen de référence entre la myélographie et le scanner [¹¹]. Il apporterait plus d’informations que le scanner avec injection de contraste intraveineux. Il est recommandé de réaliser un myéloscanner pour les animaux plégiques, car l’œdème de la moelle peut limiter la qualité de l’interprétation par myélographie conventionnelle [²].

Le scanner sans myélographie a un intérêt plus important lorsqu’une hernie discale de type Hansen I est suspectée car il est plus rapide à réaliser et la minéralisation du disque permet d’obtenir un diagnostic et la localisation précise du disque hernié.

Imagerie par résonance magnétique

L’IRM est l’examen d’imagerie de choix pour évaluer le système nerveux central. Son intérêt est d’autant plus important quand la probabilité de découvrir une lésion autre qu’une hernie discale est élevée. Elle permet d’obtenir une évaluation plus complète de la moelle et des tissus mous environnants. Les appareils d’IRM sont habituellement désignés par la puissance de leur champ magnétique, exprimée en Tesla. Une valeur haute signifie une qualité d’image et une rapidité d’acquisition accrues. Le champ magnétique généré par l’appareil d’IRM aligne les protons des atomes d’hydrogène de l’animal. Une onde radio émise temporairement entre en résonance avec les protons. L’énergie résultante est alors libérée sous forme d’un signal électromagnétique, dont l’intensité dépend de l’environnement biochimique des tissus et des séquences choisies. Suivant la séquence, différentes lésions (œdème, minéralisation, hémorragie, etc.) peuvent être identifiées (^{photos 7} et ⁸).

Une étude récente a démontré que lors de hernie discale thoraco-lombaire chez le teckel, les images acquises en séquence T2 (type d’acquisition engendrant un contraste déterminé par la perte de magnétisation transverse qui varie selon l’environnement biochimique dans lequel se trouvent les atomes) permettent le mieux de définir la localisation du matériel discal extrudé, ainsi que les atteintes secondaires de la moelle épinière. Un accord parfait existe entre le diagnostic par l’IRM et les constatations établies durant l’intervention chirurgicale sur l’espace et le côté atteints [¹⁰].

Contrairement à la myélographie ou au scanner, l’IRM permet une évaluation des modifications du parenchyme de la moelle épinière (œdème, inflammation) qui, d’après plusieurs études, se révèle utile pour formuler un pronostic. En revanche, aucune association n’a pu être démontrée entre le degré de compression de la moelle épinière et la récupération postopératoire [¹⁴]. Dans une étude récente, 43 % des chiens avec une hernie discale thoraco-lombaire présentaient des zones d’hyperintensité (images IRM en T2) de la moelle épinière d’une longueur supérieure ou égale à la longueur du corps vertébral de L2. Seulement 55 % des chiens présentant cette zone d’hyperintensité ont récupéré, alors que tous les chiens sans zone d’hyperintensité si marquée ont récupéré [⁷]. Des résultats similaires ont été observés lors d’extrusions suraiguës non compressives du noyau pulpeux (Funkquist III⁽¹⁾, l’étendue de l’hyperintensité médullaire étant associée à une réduction de la récupération fonctionnelle [³]. De plus, lors de hernie discale, une région d’hyperintensité T2 de la moelle épinière sur une longueur supérieure à six fois la longueur de L2 pourrait être une lésion caractéristique de myélomalacie à l’IRM (lésion progressive et irréversible, potentiellement fatale de la moelle, causée par l’extrusion du matériel discal⁽¹⁾) [¹²]. Ces lésions peuvent ainsi être mises en évidence à un stade précoce.

Conclusion

Différentes modalités d’imagerie peuvent être utilisées pour établir le diagnostic lors de suspicion d’affection discale. Le diagnostic différentiel établi après anamnèse, commémoratif, examens clinique et neurologique permet d’aider le clinicien à prendre la meilleure décision. Lorsqu’il inclut, en plus d’une hernie discale, une probabilité importante d’atteinte intramédullaire (hernie discale de type Funkquist III, embolie fibro-cartilagineuse, myélomalacie, myélopathie dégénérative), l’IRM constitue l’examen de choix. La myélographie est très utile pour identifier les sites de compression. Il existe des risques de complication et elle atteint ses limites en cas d’œdème intramédullaire. Le scanner est une bonne solution alternative à la myélographie, surtout lors de hernie discale de type I où le noyau calcifié est alors facilement visualisé et localisé. L’imagerie est parfois utilisée lors d’absence d’amélioration clinique ou de détérioration de l’état neurologique à court terme après une hémilaminectomie. Ce type d’examen est alors recommandé car une compression résiduelle de la moelle épinière peut être présente. Si une IRM n’est pas disponible, un myéloscanner est l’outil diagnostique de choix [⁵].

• (1) Voir l’article “Pathogénie de la hernie discale chez le chien” de J. Carayol, dans ce numéro.

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