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DENTISTERIE CANINE
Article original
Auteur(s) : Guy Camy
Fonctions : Clinique vétérinaire du Val-Dadou
Saint-Charles
81300 Graulhet
Esthétiques et/ou fonctionnelles, les conséquences d’une bascule de la canine maxillaire doivent être corrigées. Plus simple et plus rapide que la pose d’une gouttière, l’ancrage sur une vis implantée dans l’os de la chaînette qui va “tirer” la dent, est une solution testée avec succès.
Une mésioversion (ou mésialisation ou rostroversion) de la canine maxillaire est une malposition caractérisée par une bascule “craniale” de la dent. Elle peut avoir des conséquences de type parodontite ou déviation mandibulaire (photos 1a et 1b). Un traitement orthodontique correcteur est souvent nécessaire.
La mécanique du déplacement dentaire obéit à des principes physiques classiques (de type moment d’une force) qui conditionnent la technique d’implantation du matériel (encadré, figures 1 et 2 complémentaires sur www.WK-Vet.fr).
Pour tenter de compenser les échecs des procédés classiques, nous avons testé une méthode originale utilisant une minivis : l’ancrage absolu temporaire (photos 2 et 3).
Les techniques orthodontiques permettant la correction de ce type de malocclusion sont relativement faciles à mettre en œuvre. La prise d’empreinte n’est pas requise.
La présentation de ces méthodes est réalisée de façon chronologique.
Avant de mettre en œuvre l’une des techniques, plusieurs conditions sont vérifiées :
– la chute des dents déciduales. Les dents persistantes doivent être extraites ;
– l’accessibilité de la canine. Lorsque la canine est semi-incluse, il convient de la dégager à l’aide d’un bistouri électrique en cautérisant la gencive ;
– l’absence de blocage mécanique à la distoversion. Parfois, la canine mandibulaire antagoniste verrouille la position de la canine maxillaire. Dans ce cas, une cale est mise en place afin de maintenir la bouche de l’animal légèrement entrouverte pour permettre le passage de la canine maxillaire (création d’une béance).
Une résine Ortho englobe deux ou trois prémolaires (le plus possible). Puis un bouton orthodontique (bracket rétentif de forme ronde) est inclus dans cette résine de façon à assurer un point de traction.
La résine est préparée, spatulée sur la paillasse, puis appliquée encore coulante sur les prémolaires et modelée à la main avec les doigts humectés d’eau. Elle doit être de type autopolymérisante, dure, stable et non chauffante.
Lorsque la résine est en phase de durcissement, le(s) bouton(s) orthodontique(s) est (sont) inclus par pression, puis une fine couche de résine est appliquée sur la collerette du bouton pour renforcer l’ancrage de ce dernier. Il est possible de sceller le bouton par application de colle sur l’intrados (face du bracket qui est destinée au collage). Le bouton est en général positionné au centre de la face vestibulaire de la gouttière.
Lorsqu’elle est dure, la gouttière est retirée, ébarbée et lissée à la fraise pour prévenir l’abrasion des tissus mous. Les limites gingivales antérieurement repérées et dessinées permettent d’éliminer l’excès de résine qui pourrait se révéler très agressif pour les muqueuses.
Après un essai en bouche, la gouttière est scellée à l’aide d’un ciment ou d’une colle photopolymérisable de type verre ionomère (Ortho Fuji LC).
La chaînette est tendue entre la cuspide de la canine et le bouton. La force exercée par la chaînette est comprise entre 0,5 et 1 N (photos 4 et 5).
L’avantage de cette technique est la possibilité de travailler la gouttière et de positionner le bouton orthodontique hors bouche. L’inconvénient majeur concerne la stabilité de l’ancrage. Celui-ci est parfois insuffisant malgré la multiplication des dents d’appui. Il existe un risque de bascule des dents supportant la gouttière.
La force de certains mouvements parasites peut aboutir à de véritables avulsions de la dent d’ancrage (photo 6). C’est souvent le cas lorsque le bracket est simplement collé à une seule dent d’ancrage (la carnasssière par exemple) [6, 16].
L’introduction récente, à la fin du xxe siècle, en Europe, aux États-Unis et en Asie, d’un nouveau système d’ancrage intra-osseux appelé minivis a révolutionné l’approche clinique et biomécanique de l’ancrage. De taille plus réduite que les implants, de pose simplifiée et rapide et de coût modéré, les minivis sont un moyen d’ancrage absolu temporaire. Elles sont soit en titane vanadium (99 % de titane), soit, et de plus en plus maintenant, en acier inoxydable chirurgical poli. Elles sont très faciles à poser et à déposer et leurs dimensions réduites leur permettent d’être envisagées à peu près partout, et, enfin, elles ne génèrent que peu de gêne [14].
L’utilisation de minivis orthodontiques permet l’obtention d’un ancrage squelettique. Le micro-implant est vissé directement dans le maxillaire (photo 7) [5, 8].
Le choix du type de la minivis (diamètre, longueur, conception de la tête et du col de la vis) se fait en fonction des critères anatomiques du site d’implantation, ce dernier étant déterminé par la mécanique orthodontique. La plupart des minivis sont autoforantes (photos 8a et 8b). La pointe de la vis possède un angle d’attaque qui permet de forer la corticale afin d’amorcer le vissage. Cette particularité permet dans certains cas d’éviter la réalisation d’un avant-trou ; le vissage est réalisé à travers la gencive dans l’os cortical avec un tournevis manuel ou un contre-angle à vitesse réduite sous irrigation.
Les minivis orthodontiques les plus utilisées dans les corrections dentaires chez les chiens de petite taille (comme le shetland) présentent les caractéristiques suivantes : un diamètre de 1,5 mm, une longueur de 5 à 7 mm et un collier (ou épaulement) de 1,5 ou de 2,5 mm.
La longueur de l’épaulement varie en fonction du site de forage utilisé. Un épaulement court est utile lorsque le forage est effectué perpendiculairement aux murs alvéolaires pour limiter la lésion des tissus mous. Il est long lorsque le site de forage est perpendiculaire au plan du palais dur, ce qui permet d’augmenter l’angle de traction [17].
Le site d’emplacement de la vis doit être assez profond pour recevoir la longueur de la vis et assez large (environ 2,5 à 3 mm) pour éviter les racines des dents environnantes et les structures anatomiques telles que le sinus maxillaire.
Le site d’implantation est important en raison des risques de lésions induites. Sur le maxillaire, les risques de lésions neurologiques sont faibles. En revanche, les vis peuvent rencontrer les racines (ce qui est difficile avec les vis autotaraudantes). Cela nécessite une bonne connaissance anatomique de la forme, de la taille et de la divergence des racines des prémolaires. Pour corriger la mésioversion de la canine supérieure (distaler), les minivis sont implantées dans les espaces interdentaires situés entre la canine et les prémolaires.
Lorsque la vis est placée dans une zone où il est possible d’endommager les structures adjacentes, un index chirurgical peut être fabriqué à partir d’un fil orthodontique et d’une résine thermoplastique ou acrylique. La résine acrylique recouvre les surfaces occlusales à proximité du site chirurgical et le fil orthodontique est inséré à l’intérieur de la résine de façon à ce que son extrémité corresponde au site de forage. Celui-ci, indiqué par l’index, est contrôlé par un cliché radiographique.
Une des meilleures façons de repérer le site d’implantation est donc la réalisation de cette image radiographique qui va révéler la zone où les espaces interradiculaires sont les plus importants. La radiovisiographie (RVG) est d’une grande utilité pour appréhender la distance entre le site de forage et les structures anatomiques (photo 9).
Le site de forage sera marqué par un point sanglant à la sonde de Rhein ou par du bleu de méthylène sur les tissus mous.
Plusieurs possibilités sont offertes pour le choix du site d’insertion (photo 10). Les premiers types de sites sont perpendiculaires aux murs alvéolaires vestibulaires (photo 11). Les seconds sont perpendiculaires au plan du palais dur, dans la crête gingivale et dans les espaces interdentaires évoqués précédemment (photo 12).
L’observation d’un crâne de chien permet de mieux visualiser les sites de forage (photo 13) [4].
Le premier site, perpendiculaire aux murs alvéolaires, est orienté dorsalement afin que la vis puisse pénétrer dans le processus palatin, le corps du maxillaire n’étant pas suffisamment épais pour contenir l’ensemble de la minivis.
Le second site est bien perpendiculaire au plan horizontal du palais dur.
Les minivis sont autotaraudantes et placées grâce à un matériel spécifique en respectant les étapes suivantes :
– dans un premier temps, une anesthésie locale est mise en œuvre. Environ 0,1 ml d’articaïne adrénalinée au 1/200 000e est injectée par voie sous-muqueuse ;
– dans un deuxième temps, un carottage ou un préforage de la muqueuse est réalisé. Un lambeau muqueux est détaché avec un trépan ou à l’aide d’un foret transmuqueux ou d’une fraise céramique montée sur turbine pour éviter l’enroulement de tissu épithélial (photo 14) ;
– dans un troisième temps, l’os est foré à l’aide d’une fraise boule round drill 1 à la vitesse de 500 tours par minute avec irrigation simultanée au sérum physiologique réfrigéré.
L’angle de forage est important de manière à assurer une bonne tenue de la minivis. Il est différent selon le site choisi (les deux dernières étapes sont facultatives lors de l’utilisation de vis autoforantes).
Cas n° 1 : la vis est perpendiculaire aux murs alvéolaires et orientée dorsalement. L’angle de forage s’élève alors à 10° en direction rostrale (ou inclinaison distale de la minivis) (photo 15).
Cas n° 2 : la vis est perpendiculaire au palais. L’implantation est alors de 10 à 15° par rapport à la droite perpendiculaire au plan du palais dur et en direction inverse du grand axe de la canine (photo 16).
Le respect de l’angle de forage permet un bon maintien de la vis malgré la force exercée par la chaînette tendue entre la minivis et le croc (technique des “piquets de tente”) ;
– dans un quatrième temps, la minivis est vissée. Le vissage peut être manuel à l’aide d’un tournevis ou mécanique avec un contre-angle réducteur muni d’un mandrin cruciforme ou d’une cloche. L’utilisation d’un moteur chirurgical à couple élevé est recommandée.
La minivis peut être renforcée par addition de composite de manière à constituer un “bridge” englobant le col de la vis avec les deux dents adjacentes (photo 17).
Une fois la minivis en place, il reste à positionner la chaînette élastique.
La mise en charge est immédiate.
La chaînette est tendue entre la canine et la minivis (photos 18 et 19). L’intensité de la force exercée est d’environ 1,5 N (150 g). Le pourcentage d’élongation de la chaînette peut être estimé à l’aide d’un graphique étudiant la force exercée par la chaînette en fonction de son élongation ou à l’aide d’un dynamomètre (figure 3).
Le contrôle de l’appareillage est effectué tous les 15 jours. Si une distension importante survient, un maillon est supprimé, éventuellement par le propriétaire. La chaînette élastique est tendue pendant 2 mois environ (photo 20).
Un brossage quotidien du site d’implantation avec une brosse très souple doit être réalisé par le propriétaire, à l’aide de chlorhexidine diluée (par exemple, Vet Aquadent® pur ou Éludril®(1) dilué à 50 %).
L’application d’un gel antalgique de type Pansoral®(1) est possible lorsque la muqueuse est enflammée et douloureuse.
Lors de signes infectieux patents, une antibiothérapie est requise.
Une fois la distoversion obtenue, la chaînette est retirée, mais la vis est laissée en place de façon à ménager un éventuel point de traction dans le cas d’une récidive rapide (photo 21). Toutefois, une rechute est peu probable car la canine inférieure peut enfin trouver sa place dans l’espace incisive latérale-canine.
La contention est assurée soit par la canine inférieure lorsque la supérieure repositionnée est passée en position distale, soit par la pose d’une gouttière de contention entre la canine supérieure et le coin qui fige la position obtenue.
La dépose de la vis après son utilisation est facilitée par un faible taux d’ostéo-intégration : elle s’effectue selon une procédure chirurgicale stérile. La minivis est facilement retirée à l’aide d’un tournevis manuel chez un animal légèrement tranquillisé et sous anesthésie locale.
Les tissus mous environnants retrouvent leur aspect d’origine en quelques jours. Les cicatrisations osseuse et gingivale sont rapides (de 6 à 8 jours) (photo 22). Un aspect esthétiquement parfait est obtenu en 60 jours (photo 23).
Remarque : le point de fixation de la chaînette élastique sur la minivis peut être abaissé en prolongeant la vis à l’aide d’un fil orthodontique.
Cette technique permet d’ouvrir l’angle de traction formé par le grand axe de la dent et la ligne d’action de la force. Ce montage permet donc de produire une force orthodontique plus favorable à la correction de la mésioversion. L’objectif est de produire une force la plus proche possible de la force “idéale” décrite ci-dessus.
Un fil orthodontique de plusieurs millimètres de longueur est modelé de façon à obtenir une boucle à une extrémité. L’extrémité droite est insérée dans le tunnel de la tête de la minivis. L’ensemble vis et fil orthodontique remodelé est fixé à l’aide d’une résine Ortho. La chaînette est fixée sur la boucle créée (photo 24).
Le principal avantage de cette technique est la possibilité de s’affranchir d’un ancrage dentaire.
Depuis 2008 et jusqu’en 2011, 48 chiens de différentes races ont été traités par minivis pour des malocclusions, 33 pour une déviation majeure de la canine maxillaire avec mésioversion de cette dernière. Celle-ci vient au contact de l’incisive latérale (coin) et ferme l’espace naturel (incisivo-canin) permettant à la canine mandibulaire de se placer. Cette fermeture entraîne une déviation de la canine inférieure qui se vestibule et provoque, dans les cas graves, une déviation globale de la mandibule. De tels cas doivent être traités en dehors de toute considération éthique, soit par extraction de la canine supérieure, soit par correction orthodontique.
Parmi les 33 cas, 16 shetlands (près de la moitié) sont recensés. Cette race est donc surreprésentée et une question se pose quant à l’origine héréditaire de la malocclusion. Comme dans les autres races, elle peut être associée à la persistance de la canine lactéale correspondante ou d’un fragment de sa racine.
Les autres races représentées dans notre série et concernées par cette malposition, qui peut aussi avoir pour origine la persistance d’un croc lactéal, sont :
– le bull terrier miniature : trois cas ;
– le caniche nain : deux cas ;
– le pinscher, le bichon, le Jack Russel, le cavalier King Charles, l’épagneul papillon, le cocker, le chihuahua, le berger allemand, le rottweiller, le setter, l’épagneul français et le lévrier italien.
Les résultats obtenus ont fait l’objet d’un classement (tableau) :
– “excellents” : aucun autre traitement que la minivis, qui est restée stable, n’a été nécessaire, la correction est complète et l’égression (pousse) de la dent, normale ;
– “bons” : la correction est obtenue (la dent est repositionnée et laisse sa place à la canine inférieure), mais l’égression est incomplète ;
– “moyens” : la correction est acquise, mais il a fallu revisser l’implant ou le changer en cours de traitement (pose d’une vis plus grosse car la première est instable) ;
– “échec” : une perte récurrente de la minivis et/ou l’absence de déplacement de la canine et/ou l’ingression (absence de pousse) de celle-ci en raison d’un vecteur de force trop pénalisant (dent “couchée” dans le plancher palatin) sont observées ;
– “pas de suivi”.
Dans cette série, 12 shetlands sur 16 (soit 75 %) ont été corrigés dans des conditions jugées très satisfaisantes. Ce taux de réussite est supérieur à celui qui est obtenu lors de l’utilisation de collages sur des dents d’ancrage.
Le développement des minivis en titane ou en acier chirurgical offre une solution thérapeutique intéressante lorsqu’un ancrage maximal est nécessaire, en particulier pour la correction des malpositions de la canine maxillaire.
Les échecs les plus importants (qui représentent environ 20 %) se traduisent par une perte ou une mobilité de la minivis [3].
Une nouvelle génération de ressorts à associer aux minivis vient d’apparaître sur le marché. Ils possèdent une boucle large pour le passage de la minivis. La boucle située à l’autre extrémité permet l’ancrage d’un bracket fixé sur la canine. Leur intérêt est la production d’une force constante.
La notion d’ancrage en dentisterie humaine a connu certaines d’évolutions, passant de l’ancrage dentaire à l’ancrage absolu implantaire. Ce dernier, initialement mis au point pour le remplacement des dents manquantes, est devenu temporaire grâce à l’utilisation de minivis qui sont plus spécifiques à la pratique orthodontique. L’ancrage orthodontique intra-osseux par minivis simplifie certains déplacements dentaires. C’est celui que nous avons adopté car le pourcentage d’échecs est moindre et il est plus physiologique. Il apporte des possibilités thérapeutiques supplémentaires, parfois inespérées, dans un contexte parodontal précaire, par exemple. Cependant, cet outil ne doit pas toujours se substituer aux ancrages conventionnels. Il convient aux situations difficiles, mais trouve ses limites quand la qualité et la quantité osseuses font défaut dans le siège d’implantation [15].
L’utilisation de minivis orthodontiques permet de se rapprocher des caractéristiques de la force idéale tout en s’affranchissant d’un ancrage dentaire, donc d’un risque de bascule des dents servant d’ancrage. Néanmoins, cette méthode requiert plus de technicité.
La seule prophylaxie est l’exérèse de la canine de lait correspondante lors d’une origine acquise. Il est très important de retirer de la reproduction les animaux traités lors de suspicion d’un déterminisme génétique (il n’existe pas de test génétique), par exemple les chiens de race shetland.
→ La mésioversion de la canine maxillaire est une bascule craniale de la dent aux conséquences parfois graves.
→ La technique de correction classique est la pose sur les prémolaires d’une gouttière en résine ou d’un bracket directement collé qui permet l’arrimage d’une chaînette de traction.
→ La technique de correction alternative consiste en l’implantation d’une minivis dans l’os maxillaire à la place de la gouttière.
→ La tension exercée par la chaînette sur la canine à redresser est vérifiée et augmentée régulièrement pendant 2 mois en général.
→ Les résultats après dépose du montage sont une restauration de l’architecture dentaire avec un taux de réussite supérieur à celui obtenu classiquement.
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