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OPHTALMOLOGIE CANINE
Dossier
Auteur(s) : Arnaud Guionnet
Fonctions : Clinique Évolia
43, avenue du Chemin-Vert
95290 L’Isle-Adam
La réussite d’une intervention de la cataracte dépend, entre autres, de la sélection adéquate des animaux à opérer. Celle-là repose sur la synthèse des éléments médicaux et paramédicaux, ainsi que sur la discussion avec les propriétaires.
La chirurgie de la cataracte est un acte délicat de la pratique vétérinaire spécialisée en ophtalmologie. Au contraire de l’homme et du chat, chez qui l’œil est relativement robuste et tolère bien la manipulation chirurgicale, l’œil du chien est très sensible à l’inflammation. Les traitements chirur-gicaux de la cataracte dans cette espèce offrent, malgré tout, entre 90 et 95 % de réussites [1-6, 10, 11].
La sélection des animaux à opérer doit être particulièrement soigneuse pour garantir un résultat optimal. Cette intervention nécessite un investissement important en temps, en manipulations et en ressources financières de la part des propriétaires.
Le généraliste travaille main dans la main avec le spécialiste. Le premier effectue le diagnostic de cataracte, explique les possibilités de traitement et réfère ensuite au spécialiste. Ce dernier évalue plus précisément l’indication chirurgicale, obtient le consentement éclairé du propriétaire, et réalise l’acte chirurgical et le suivi.
La sélection repose sur un bilan médical et paramédical approfondi. La discussion avec les propriétaires doit être exhaustive pour recueillir un consentement éclairé (fiche complémentaire sur www.WK-Vet.fr). Les résultats attendus, les échecs et leurs causes ainsi que le déroulement des événements doivent être compris. Si une option chirurgicale est refusée par le propriétaire ou ne peut être mise en œuvre, les suites attendues et inattendues sont explicitées, ainsi que la gestion au quotidien d’un animal qui deviendra, en cas de cataracte bilatérale évolutive, aveugle (encadré 1). L’évolution quasi systématique des phénomènes d’uvéite phaco-induite (70 à 75 % des cas) entraîne des complications invalidantes sur le long terme, tels les glaucomes secondaires, les luxations cristalliniennes, les décollements rétiniens, le phtisis bulbi(phtise ou dégénérescence du globe) et les phénomènes douloureux associés à l’uvéite [3-5, 8, 9]. Ces risques sont à exposer à tous les propriétaires. Un suivi régulier au long cours est recommandé.
Un examen clinique complet doit être réalisé. Il permet de révéler ou d’exclure toute autre maladie intercurrente pouvant influencer le bon déroulement de l’opération, ou d’en relativiser l’importance (photo 1). Cet examen est en premier lieu réalisé par le généraliste qui vérifie l’état général de l’animal et l’absence de symptômes ou d’affections pouvant compromettre la bonne réussite d’une intervention chirurgicale. Le praticien spécialisé, qui intervient dans un second temps, peut alors demander un certain nombre de précisions en fonction des éléments du bilan ophtalmologique.
Des examens biochimiques et hématologiques sont réalisés (glycémie, dosage de l’urée et de la créatinine plasmatique, des alanine-aminotransférases, des phosphatases alcalines, du taux de protéines plasmatiques et une numération et une formule sanguines) [1]. Selon les résultats et le bilan clinique, d’autres investigations sont à proposer (examens radiographique du thorax et/ou échographique cardiaque et/ou abdominale, analyse urinaire, explorations hormonales, électrophorèse des protéines sériques, voire analyses sérologiques, etc.).
L’examen ophtalmologique est fondamental dans le diagnostic et la sélection des candidats. Il débute chez le généraliste qui réalise le diagnostic et différencie une cataracte proprement dite d’autres affections ou de situations normales pouvant la mimer pour le propriétaire (encadré 2). Le praticien spécialisé, chez qui le cas a été référé après un premier bilan, réalise un examen approfondi. Celui-ci permet de détecter les affections oculaires intercurrentes ou subcliniques ayant des conséquences sur la réalisation de l’acte chirurgical ou sur son succès.
L’examen visuel des paupières et des annexes peut mettre en évidence d’éventuelles anomalies à l’origine de phénomènes irritatifs chroniques (cil ectopique, entropion, distichiasis, etc.) gênant la cicatrisation ou créant un environnement inflammatoire, à gérer de manière concomitante.
La réalisation d’un test de Schirmer et d’un temps de rupture du film lacrymal permet de détecter un déficit lacrymal quantitatif ou qualitatif à gérer ou, au minimum, à stabiliser avant l’opération.
L’examen au biomicroscope sert à déceler des anomalies difficiles à observer à l’œil nu, comme les cils ectopiques, ou à visualiser la présence des orifices lacrymaux dont l’imperforation peut entraîner un épiphora chronique et prédisposer aux surinfections de la sphère oculaire.
L’examen au biomicroscope et à la lampe à fente permet l’étude des conjonctives, de la cornée et des structures antérieures et le dépistage d’affections cornéennes. Il sert aussi à l’examen de la forme et du fonctionnement pupillaires (irrégularités, synéchies signant une uvéite active ou des séquelles d’uvéite, iridodonésis indiquant une instabilité cristallinienne, etc.) et à la détection d’issues de vitré signant une instabilité cristallinienne de grand impact sur la technique chirurgicale à adopter et contre-indiquant parfois la poursuite de l’examen ophtalmologique. La transparence des milieux doit être étudiée, notamment à la recherche de signes d’uvéite associée (Tyndall, hypopion, aspect de l’iris).
La prise de la tension oculaire permet la détection des états subglaucomateux ou glaucomateux ou la présence d’une uvéite phaco-induite (hypotension notable ou dissymétrie entre les deux yeux).
La dilatation pupillaire est à effectuer dans une situation permissive (non glaucomateuse) à l’aide de substances parasympathicolytiques (tropicamide, Mydriaticum®(1)). La capacité et la réactivité de la pupille à ces produits sont à apprécier (une résistance ou un retard à la dilatation traduisent une uvéite subclinique ou la présence de synéchies pouvant gêner l’acte chirurgical). La dilatation pupillaire permet d’examiner le cristallin, d’évaluer sa position, son volume, l’aspect et la maturité de la cataracte. Le clinicien recueille ainsi de précieux éléments pour classifier cette affection et préparer son intervention.
L’examen du vitré et du fond d’œil est à réaliser si la maturité de la cataracte le permet. Le vitré antérieur peut être visualisé grâce à l’examen en fente. Le fond d’œil et les parties postérieures du vitré sont examinés avec un ophtalmoscope indirect. Des signes de dégénérescence du vitré (hyalose astéroïde, présence de brides ou d’irrégularités, persistance hyperplasique du vitré primitif ou de la tunique vasculaire du cristallin) ou d’affections rétiniennes sont recherchés (atrophie rétinienne, hémorragies, décollement, séquelles de choriorétinite ou chorio-rétinite active) et conditionnent la décision opératoire.
L’examen gonioscopique permet d’examiner l’angle irido-cornéen à la recherche de dysplasies importantes et étendues pouvant prédisposer à un glaucome postopératoire.
Un examen échographique oculaire permet, en cas d’accès impossible aux structures postérieures, de rechercher des anomalies vitréennes ou des décollements de rétine (prédisposition accrue en phases pré- et postopératoire, entre autres chez le bichon frisé ou le shi tzu) [7, 10, 12].
L’examen électrorétinographique sert à étudier l’électrogenèse rétinienne des photorécepteurs, des cellules bipolaires sous-jacentes, des cellules d’association et de l’épithélium pigmentaire afin de dépister des signes de dysfonctionnement rétinien ou d’atrophie rétinienne.
En cas de suspicion de cécité neurologique ou d’amaurose (notamment si d’autres signes neurologiques centraux sont présents ou ont été rapportés), des examens d’imagerie, comme l’examen tomodensitométrique ou un examen d’imagerie par résonance magnétique, peuvent être proposés.
Plusieurs critères “paramédicaux” entrent en ligne de compte dans la sélection des animaux chirurgicaux [3, 5, 11]. Leur synthèse permet de déterminer si l’animal est un bon candidat pour l’intervention, notamment pour l’aspect postopératoire.
Le tempérament de l’animal est un facteur essentiel. Le chien doit pouvoir être manipulé par le vétérinaire et surtout par son propriétaire de manière correcte. Une agressivité importante ou un caractère hyperactif orientent plutôt vers un traitement médical palliatif. Ces animaux doivent accepter le port d’une collerette et les instillations répétées de collyres pendant plusieurs mois. L’impossibilité d’obtenir ces conditions est la garantie quasi certaine de la survenue de complications à l’acte opératoire et rend sa réalisation hasardeuse.
L’âge n’est qu’une contre-indication relative à l’intervention, dans la mesure où il peut s’accompagner d’affections intercurrentes rendant l’anesthésie plus risquée (insuffisance rénale ou cardio-respiratoire, diabète, etc.).
Il convient d’évaluer la motivation du propriétaire, compte tenu de l’investissement.
Le coût de l’intervention doit être présenté, explicité et accepté. Il est primordial que les contraintes pré- et postopératoires soient exposées pour obtenir un consentement éclairé.
La synthèse de ces discussions et des résultats d’examens permet de décider si le chien est un bon candidat au traitement chirurgical (tableau). Tout cas particulier compliquant l’intervention ou minorant le résultat final est à présenter au propriétaire.
Le consensus quant au moment adéquat pour intervenir sur une cataracte a considérablement varié au cours des 30 dernières années [3, 4]. Initialement, il était recommandé d’intervenir lors de gêne visuelle significative ou de cécité. La découverte des processus d’uvéite phaco-induite a remis en cause ce principe. Actuellement, il est recommandé d’intervenir le plus tôt possible afin d’anticiper cette uvéite qui augmente le taux de complications postopératoires. Il convient d’expliciter cette démarche, non évidente pour le propriétaire de prime abord. Le risque augmenté d’échec en cas d’attente prolongée doit être compris et assimilé. De même, il est préférable d’intervenir sur l’œil le moins avancé dans son évolution lors de cataracte bilatérale lorsqu’il est envisagé de n’opérer qu’un seul œil.
Lorsque la cataracte est bilatérale, la question de l’utilité d’opérer les deux yeux doit être abordée. Un animal vit normalement en ne voyant que d’un œil. Le choix de n’opérer qu’un seul œil est souvent le parti pris par la majorité des propriétaires pour des raisons financières et de lourdeur de traitement. Intervenir sur les deux yeux peut cependant se justifier. Pour les chiens de travail (chasse notamment), la restauration d’une vision précise et binoculaire est importante pour l’activité à laquelle ils sont destinés. De plus, laisser évoluer le second œil l’expose à des complications (uvéite, par exemple).
La réduction du temps chirurgical obtenue grâce à la méthode de phaco-émulsification permet d’envisager une intervention simultanée sur les deux yeux en diminuant le coût global du traitement. Les études récentes font état de taux de succès plus importants de retour de la vision en phase postopératoire immédiate lors d’une intervention bilatérale simultanée (79 % de succès contre 86 % lors d’une intervention bilatérale concernant le retour visuel en phase postopératoire d’au moins un œil) [2]. Les arguments financiers restent cependant une limite.
Une sélection rigoureuse permet d’obtenir le meilleur résultat fonctionnel à terme pour l’animal. Après une discussion approfondie avec le propriétaire, il convient d’évaluer le caractère de l’animal. Un bilan général et ophtalmologique exhaustif est ensuite entrepris. L’étiologie de la cataracte doit être établie au mieux. Le bilan ophtalmologique permet d’évaluer aussi la « faisabilité » technique de l’opération et d’anticiper un certain nombre de complications per- et postopératoires.
Si le résultat de ce bilan est correct, il est judicieux d’intervenir au plus vite, même en cas de vision persistante, pour prévenir l’installation de complications inflammatoires, soit d’opérer l’œil encore visuel plutôt que l’organe le plus atteint en cas de cataracte bilatérale. L’opportunité d’opérer simultanément les deux yeux est aussi à discuter et à conseiller, selon les cas.
La gestion d’un chien aveugle doit être systématiquement abordée avec les propriétaires pour les aider à comprendre ou à gérer la situation à laquelle ils sont ou vont être confrontés.
Lorsque l’évolution vers la cécité est progressive, le chien développe des mécanismes d’adaptation reposant sur les autres sens, qui sont plus développés que chez l’homme. Cela lui permet de vivre quasi normalement dans un environnement stable et limité dans son étendue. La preuve en est des découvertes fortuites de déficits visuels lors d’une consultation. Cet état de fait doit être exposé aux propriétaires refusant l’intervention et envisageant l’euthanasie.
Il est primordial d’apporter une aide aux chiens restant dans cette condition en les sollicitant par le biais de leurs autres sens, l’audition notamment. Lors des promenades, une tenue en laisse courte leur permet de retrouver un repère rassurant. Les situations de surprise sont à éviter. Les animaux aveugles peuvent devenir plus agressifs. Les proches et les enfants en bas âge, notamment, doivent être sensibilisés.
La cécité reste cependant un handicap pour l’animal, d’autant plus si elle s’établit rapidement, que l’animal est actif et a une vie en extérieur. De tels chiens devenant aveugles présentent parfois des épisodes de dépression au moment de l’installation de la cécité, et gardent ensuite un comportement exploratoire modifié et timide. Ils restent alors plus calmes et interagissent moins avec leur entourage. Les animaux opérés avec succès retrouvent l’entrain qu’ils avaient perdu auparavant. La restauration de la vision apporte donc un réel confort de vie supplémentaire.
Pour le propriétaire constatant un changement de couleur de l’œil de son chien, le diagnostic de cataracte vient tout naturellement.
Certains pièges sont à éviter. Il convient, tout d’abord, de différencier une cataracte d’une sclérose cristallinienne. Durant la vie du chien, les fibres cristalliniennes sont en permanence produites et s’accumulent par recouvrements successifs à la façon d’un bulbe d’oignon. Cette accumulation progressive se traduit par l’apparition d’une coloration bleutée qui se prononce avec l’âge. La transparence du cristallin n’est pas atteinte jusqu’à un stade avancé de sclérose, l’examen en fente de la capsule postérieure reste possible, les trois images de Purkinje et le reflet du fond d’œil sont visibles. Cette évolution gêne peu la vision, bien qu’à des stades avancés le fond d’œil apparaisse plus flou et que des phénomènes accrus de diffraction lumineuse puissent empêcher une vision précise (photo 2).
D’autres affections oculaires peuvent aussi entraîner un changement de couleur oculaire mimant une cataracte : les surcharges cornéennes lipidiques, les abcès cornéens, les œdèmes importants et diffus de la cornée, les hypopions et les surcharges lipidiques de l’humeur aqueuse (photos 3a et 3b).
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