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PATHOLOGIE PULMONAIRE CANINE ET FÉLINE
Article de synthèse
Auteur(s) : Yseult Baeumlin*, Hilde De Rooster**
Fonctions :
*Département d’imagerie médicale
et d’orthopédie des animaux de compagnie
**Département de médecine et de biologie
clinique des animaux de compagnie
Université de Gand, Salisburylaan 133,
B-9820 Merelbeke, Belgique
La torsion de lobe pulmonaire est une affection rare pouvant être fatale, qui nécessite un diagnostic de certitude précoce.
Une torsion de lobe pulmonaire consiste en une rotation axiale du lobe pulmonaire et de son pédicule en regard ou proche du hile. Cela provoque une obstruction des voies respiratoires et une hypertension vasculaire [2]. Les torsions de lobe peuvent être idiopathiques ou dus à une cause sous-jacente. Des torsions spontanées sont décrites chez des animaux pour lesquels aucun facteur prédisposant n’est identifié.
Le mécanisme exact des torsions de lobe n’est pas totalement élucidé. Un des processus possibles serait un collapsus partiel du lobe pulmonaire, spontané ou secondaire à une maladie, à un traumatisme ou à une intervention chirurgicale. Le collapsus altère les relations spatiales entre les différents lobes et augmente leur mobilité [13].
Les torsions sont classées en deux catégories, selon qu’elles sont spontanées, sans maladie sous-jacente connue, ou secondaires. Dans les causes secondaires, la plus fréquente est un épanchement pleural (comme un chylothorax chez le chien, aussi décrit chez un chat, un traumatisme, une hernie diaphragmatique, une néoplasie ou une maladie respiratoire chronique) [5, 8].
Les chiens de races de grande taille avec un thorax profond et étroit sont prédisposés aux torsions de lobe dites “spontanées”. Parmi eux, les lévriers afghans sont particulièrement représentés. Chez ces animaux, le lobe moyen droit a été rapporté comme le plus fréquemment atteint. Cela est mis sur le compte de sa petite taille, de sa forme allongée et étroite, et, enfin, de son attachement lâche au médiastin, à la paroi thoracique et aux lobes voisins [3].
Les torsions de lobe pulmonaire se rencontrent également chez les chiens de races de petite taille comme le teckel, le yorkshire, le pékinois et le caniche miniature [1]. La torsion est alors souvent secondaire à une maladie sous-jacente telle qu’un épanchement pleural, un pneumothorax, une pneumonie, une bronchite chronique, une lobectomie ou un traumatisme [11]. Le lobe cranial gauche semble fréquemment affecté chez ces petits chiens.
De rares torsions de lobe sont décrites dans l’espèce féline et le lobe moyen droit est le plus fréquemment concerné. Ces cas sont souvent secondaires à un épanchement pleural (l’un d’entre eux est associé à un chylothorax) ou liés au collapsus du lobe moyen droit lors d’asthme félin, ce qui le rend susceptible aux torsions [8]. Une torsion spontanée est également rapportée dans les publications dans l’espèce féline [10].
Récemment, le carlin a fait l’objet de différents articles sur le sujet [12, 15]. Les torsions de lobe dans cette race sont spontanées, ce qui augure un mécanisme pathophysiologique spécifique chez ces animaux. Le lobe cranial gauche est alors le plus souvent impliqué.
Une étude suggère qu’une dysplasie du cartilage bronchique entraînerait une instabilité en regard du hile chez ces chiens qui présentent aussi un syndrome brachycéphale [4]. Cependant, cette hypothèse impliquerait une prévalence accrue de torsions de lobe chez les brachycéphales, ce qui n’est pas le cas. De plus, des essais histologiques sur des cartilages de lobes affectés chez des carlins n’ont pas mis d’anomalies en évidence [12]. La conformation du thorax des carlins et le rapport entre les différents lobes pulmonaires et la paroi thoracique demandent une investigation plus poussée afin de déterminer la cause de cette prédisposition.
Il est toutefois important de souligner que tous les lobes pulmonaires peuvent se tordre, et parfois plusieurs en même temps [21]. Des cas de torsion au milieu du lobe, et non proche du hile, sont également décrits [6].
La relation de cause à effet entre un épanchement pleural et une torsion serait à double sens. En effet, une torsion de lobe s’accompagnerait systématiquement d’un épanchement, mais ce dernier fait partie des origines sous-jacentes d’une torsion. Par exemple, un chylothorax prédisposerait à une torsion de lobe, mais pourrait aussi lui être secondaire [5]. Déterminer quelle est la cause initiale est difficile, voire impossible, dans la majorité des cas.
L’origine de l’épanchement pleural secondaire à une torsion est double. Une hypertension vasculaire, liée à l’absence de retour veineux, apparaît. De plus, le drainage lymphatique diminue, augmentant la pression hydrostatique vasculaire et interstitielle, et occasionnant une transsudation [13].
Les parois vasculaires deviennent perméables à la suite de l’augmentation de la pression hydrostatique et une translocation de fluide dans le parenchyme, sous forme d’œdème pulmonaire, débute. Le lobe présente alors une opacification de type péribronchique puis alvéolaire. Peu à peu, les alvéoles, les bronches et les bronchioles se comblent de fluide. Le lobe est alors uniformément consolidé [7]. Si la torsion n’est que partielle, du liquide sérohémorragique est susceptible de remonter dans la trachée et les bronches basses : une hémoptysie peut alors survenir [18].
L’obstruction vasculaire est d’abord veineuse et les parois artérielles épaisses restent patentes en début de processus (figure 1). Cette séquestration de fluide provoque un agrandissement du lobe, une congestion, un œdème pulmonaire, des hémorragies et une nécrose. Dans les cas plus chroniques, la fibrose et la nécrose peuvent entraîner une diminution de la taille du lobe.
De l’air est susceptible de rester piégé dans le lobe à la suite de la torsion par un effet de valve unidirectionnelle. Un emphysème pulmonaire peut se développer lorsque la pression dans les alvéoles augmente. Lorsqu’une rupture bronchique ou alvéolaire se produit, elle provoque une fuite d’air dans le tissu interstitiel pulmonaire le long des faisceaux bronchovasculaires [7]. Cette fuite d’air extra-alvéolaire le long des faisceaux se poursuit parfois dans le médiastin, la cavité pleurale ou les tissus sous-cutanés suivant le mécanisme pathophysiologique appelé “effet Macklin” et entraînant rarement un emphysème sous-cutané.
Une hypothèse moins probable évoque la présence de bactéries anaérobies qui formeraient du gaz dans la cavité pleurale. Un pneumothorax peut éventuellement être iatrogène à la suite d’une thoracocentèse.
Concernant les races de grande taille, il s’agit le plus souvent de jeunes adultes, alors que les chiens de races de petite taille sont généralement plus âgés, avec une moyenne de 7 ans rapportée dans une étude rétrospective [13]. En revanche, chez les carlins, le diagnostic est fait chez de jeunes animaux, avec une moyenne d’âge de un an et demi [12].
Les animaux sont présentés pour une dyspnée et/ou une tachypnée d’apparition soudaine et intermittente, éventuellement accompagnée de toux. Une phase d’anorexie et de léthargie précède généralement la consultation. Des collapsus, une cyanose des muqueuses ou une douleur abdominale et des vomissements font rarement partie des motifs de consultation. Une douleur abdominale peut être le seul motif d’appel et ne doit pas exclure une maladie d’origine thoracique [13]. Entre les épisodes de toux et de dyspnée, l’animal présente parfois des périodes asymptomatiques.
L’examen physique révèle une tachypnée, voire une dyspnée qui peut être légère ou sévère. Une fièvre, une douleur abdominale et des muqueuses pâles font parfois partie du tableau clinique. À l’auscultation, les bruits cardiaques et respiratoires sont assourdis du côté de la torsion ou en regard de tout le thorax lorsque l’épanchement pleural est bicavitaire. Certains articles anciens rapportent une hémoptysie comme un signe clinique fréquent [18]. Cependant, dans les rapports plus récents, ce signe clinique est rarement présent, bien que décrit chez un chat [8].
Une leucocytose neutrophilique avec, éventuellement, la présence de neutrophiles immatures est commune. Cette leucocytose s’accompagne très souvent d’une légère anémie [13].
Le type d’épanchement est d’abord un transsudat, lié à l’augmentation de la pression hydrostatique et à la diminution du drainage lymphatique. Il peut ensuite devenir hémorragique ou suppuratif, voire chyleux. Des cellules néoplasiques sont parfois présentes lors de néoplasie sous-jacente. Des cellules mésothéliales réactives peuvent aussi être observées. Elles ne doivent pas être interprétées comme étant pathognomoniques d’un mésothéliome pleural ou médiastinal. Elles ne sont pas toujours associées à cette tumeur, qui est très rare de surcroît [13].
Des signes radiographiques et échographiques ont été décrits. Cependant, le diagnostic peut être difficile à établir grâce à eux. Le scanner est particulièrement indiqué dans les cas douteux, afin de différencier une torsion d’une maladie ne requerrant pas de traitement chirurgical.
Sur les clichés de profil du thorax, la trachée est modérément à sévèrement déplacée dorsalement, avec une flexion dorsale et focale marquée juste cranialement à la carène dans certains cas. Un épanchement pleural, léger à modéré, est présent, et caractérisé par une localisation focale autour du lobe atteint ou plus généralisée (photos 1a et 1b). Un épanchement massif et généralisé rend l’interprétation des clichés radiographiques difficile. Dans ce cas, les techniques d’imagerie en coupe présentent un avantage. Une opacification de type alvéolaire du lobe affecté est notée. Le lobe est opacifié de manière uniforme et généralisée s’isolant des autres par des signes lobaires.
Des bronchogrammes aériques sont visibles en début de processus puis disparaissent lorsque les bronches et bronchioles se remplissent de fluide. La consolidation devient alors complète [18].
Lorsque des bulles d’air restent enfermées dans les alvéoles et bronches principales en début de processus, une opacification emphysémateuse vésiculaire du lobe est observée. L’image est alors celle de petites bulles de gaz regroupées au centre du lobe, à la manière d’une éponge. Elle est pathognomonique d’une torsion de lobe [2].
D’autres signes sont en faveur d’une torsion de lobe, comme une diminution progressive du diamètre bronchique, suivie d’une interruption de la bronche (photos 2a et 2b). Cependant, une néoplasie ou un autre processus péribronchique peuvent comprimer une bronche souche. En revanche, une altération de la position des structures bronchovasculaires est pathognomonique d’une torsion (encadré).
Plusieurs diagnostics différentiels sont possibles face à une consolidation lobaire, comme une thrombo-embolie, une pneumonie lobaire, une hémorragie ou une néoplasie. La présence d’un épanchement pleural est un obstacle à l’interprétation des clichés. Un scanner est alors plus indiqué. Lorsqu’il est impossible pour des raisons pratiques, un drainage du thorax facilite l’interprétation des clichés radiographiques, qui reste cependant souvent difficile.
Dans certains cas, une masse médiastinale ou une hernie diaphragmatique font partie du diagnostic différentiel.
L’échographie est un moyen rapide et non invasif de visualiser le lobe atteint. Elle permet de rejeter l’hypothèse d’une masse médiastinale pulmonaire et de réaliser des cytoponctions. Cette technique est réalisable sur animal vigile, en position sternale ou en décubitus selon le confort respiratoire du patient.
Un lobe hépatisé isoéchogène à hypoéchogène est visible à la place du lobe atteint. Des bronchogrammes liquides sont parfois visibles. Les bords du lobe sont généralement mousses en raison de la congestion. La pointe du lobe peut être tournée en direction rostrale (photo 5). Lors de l’utilisation du Doppler, le signal veineux est absent en phase aiguë puis dans les cas chroniques le signal artériel s’interrompt (photo 6) [2]. Si l’animal est fortement tachypnéique, l’emploi du Doppler est compromis. Le lobe atteint peut présenter une échogénicité hétérogène : des bulles de gaz hyperéchogènes peuvent être séquestrées au centre du lobe, créant des artefacts en queue de comètes dans le prolongement du faisceau ultrasonore. Ces bulles de gaz sont emprisonnées dans les voies aériennes et persistent en phase aiguë à subaiguë. Parfois des plages de nécrose anéchogènes peuvent être présentes dans les cas plus chroniques. L’épanchement pleural est systématiquement visible. Il est possible de le recueillir de manière échoguidée [14].
Le scanner est la méthode de choix pour visualiser une torsion de lobe lorsque les radiographies et l’échographie ne sont pas concluantes. En effet, l’épanchement pleural n’est pas un obstacle à l’interprétation comme en radiographie, et contrairement à l’échographie, une vision dans l’espace et des reconstructions dans tous les plans sont possibles. Le scanner offre des coupes transversales du thorax, et l’épaisseur des coupes dépend de la taille de l’animal. Elles varient en général entre 2 et 10 mm. Les mouvements liés à la respiration sont une contrainte non négligeable. Il convient de trouver un équilibre entre rapidité et qualité, l’apnée pouvant durer jusqu’à 1 minute au maximum. L’emploi d’un produit de contraste iodé injecté par voie intraveineuse a été décrit. Avec les nouvelles générations de scanner, une bronchoscopie virtuelle est également faisable et très utile.
Les signes retrouvés au scanner sont sensiblement les mêmes qu’à la radiographie, mais plus évidents en raison de l’absence de superposition. Il s’agit là aussi de la présence d’un épanchement pleural focal ou généralisé, d’une interruption abrupte et/ou d’un rétrécissement du diamètre d’une bronche, d’une augmentation de volume du lobe atteint et d’une consolidation du lobe atteint. De l’emphysème et, éventuellement, un pneumothorax ou une apparence vésiculaire du lobe sont parfois observés. À la suite de l’injection du produit de contraste, le lobe pulmonaire atteint peut se caractériser par une absence de fixation du produit de contraste liée à l’obstruction vasculaire [17]. Ce signe n’est toutefois pas pathognomonique d’une torsion car il est présent également en cas de thrombo-embolie, de maladie cystique ou nécrotique. Une fixation du produit de contraste dans le lobe n’exclut pas une torsion, et cela dépend de sa durée et du degré de torsion [16].
Le traitement est toujours chirurgical. Une stabilisation de l’animal est requise au préalable. Chaque intervention est précédée d’une diminution de la détresse respiratoire en tranquillisant l’animal et en le plaçant dans une cage à oxygène, ainsi qu’en drainant le liquide d’épanchement. Une antibiothérapie prophylactique ainsi qu’une fluidothérapie sont mises en place avant l’opération. Le traitement de choix est une lobectomie pulmonaire totale réalisée à la suite d’une thoracotomie latérale standard. Le pédicule du lobe congestionné et consolidé est clampé grâce à des pinces hémostatiques courbes de Kelly avant toute manipulation (photo 7). Les adhésions présentes sont rompues minutieusement. Une seconde paire de pinces est placée en dessous de la première et le pédicule est sectionné entre les deux. Ensuite, le pédicule est disséqué afin d’identifier les structures importantes. La bronche est fermée par un surjet horizontal, doublé d’un surjet continu simple (figure 2). Les vaisseaux doivent être ligaturés individuellement et de façon double. Cependant, il est parfois difficile de les identifier en raison de l’obstruction, tout particulièrement chez les animaux de petit format pour lesquels une double ligature en masse du pédicule à l’aide d’un fil non résorbable peut être réalisée. Une solution alternative est l’utilisation d’une agrafeuse qui occlut la bronche et les vaisseaux en masse et sans dissection préalable (1).
Les fuites d’air et les hémorragies doivent être maîtrisées. Les lobes intacts sont inspectés et réinsufflés avant d’être replacés dans leur position physiologique. Un drain thoracique est laissé en place après l’intervention pendant 24 heures. Des radiographies avant son retrait sont conseillées afin de contrôler le pneumothorax.
Lors d’origine spontanée, le pronostic est généralement favorable. Cependant, dans de rares cas, cette affection est récurrente après la chirurgie, probablement en raison de l’altération des relations spatiales entre les lobes à la suite de la lobectomie [20].
Dans les cas secondaires à une maladie sous-jacente, le pronostic dépend du type de maladie primaire. Il est réservé s’il s’agit d’une néoplasie, par exemple. Une étude rétrospective récente montre que le pronostic d’un chylothorax traité chirurgicalement est moyen, mais l’association d’une lobectomie n’est pas un élément défavorable [19].
La torsion de lobe pulmonaire est une affection rare dont les symptômes sont protéiformes. Cela rend cette maladie difficile à diagnostiquer dans la pratique quotidienne. Elle présente cependant quelques caractéristiques spécifiques, identifiées grâce à l’imagerie, qu’il convient de reconnaître afin d’entreprendre le traitement adéquat. Celui-ci est obligatoirement chirurgical. Une lobectomie est toujours requise. Le pronostic vital de l’animal est engagé et la sagacité du vétérinaire lors du diagnostic joue un rôle primordial dans sa survie.
(1) TA 45 3.5 mm DST series, Autosutures TM, Tyco Healthcare.
→ Une torsion de lobe pulmonaire est une affection rare.
→ Le carlin et les chiens de races de grande taille à thorax profond comme le lévrier afghan sont prédisposés. Cependant, les autres chiens et les chats peuvent également être atteints.
→ Il s’agit d’un défi diagnostique car l’examen clinique comme les anomalies de laboratoire sont non spécifiques.
→ L’imagerie est une étape déterminante du diagnostic et la radiographie peut révéler des changements pathognomoniques.
→ Le traitement est toujours chirurgical.
L’arbre bronchique débute à la bifurcation trachéale des deux bronches principales, droite et gauche. Ces dernières sont courtes, et se séparent en bronches lobaires ou secondaires qui se ramifient dans les différents lobes pulmonaires. Leur nom leur est donné suivant le lobe impliqué. La bronche principale droite est divisée en quatre bronches lobaires : craniale droite, moyenne, caudale et une bronche pour le lobe accessoire. La bronche principale gauche se divise en deux bronches lobaires : craniale et caudale. La bronche lobaire craniale se sépare ensuite en deux pour fournir une bronche craniale et une bronche caudale. Dans chaque lobe, la bronche lobaire se ramifie en bronche segmentaire et détermine un segment bronchopulmonaire. Chacun de ces segments est indépendant, mais, chez le chien, les segments adjacents communiquent grâce à des pores interalvéolaires de Kohn et à des canaux de Lambert. Cela permet d’expliquer la relative tolérance d’un segment à une obstruction aérienne. En continuité de ces bronches segmentaires naissent les bronchioles et alvéoles. Les parois bronchiques sont composées de cartilage hyalin, et de muscles lisses, la couche hyaline disparaît au niveau des bronchioles.
Le système vasculaire pulmonaire se caractérise par une circulation double : une branche de l’artère broncho-œsophagienne irrigue les grosses bronches et le parenchyme jusqu’au niveau des bronchioles, et la circulation pulmonaire intéresse les bronchioles et les alvéoles, et assure le retour veineux.
Le système vasculaire pulmonaire est le seul visible sur les radiographies : les veines sont ventrales sur un cliché latéral et centrales sur une vue de face. Les bronches sont situées entre les deux et suivent les artères pulmonaires (photos 3 et 4) [9].
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