Hernie discale chez le chien : valeur pronostique du réflexe panniculaire

Lors de suspicion d’une hernie discale intervertébrale thoraco-lombaire, le pronostic de récupération est un élément majeur pour le clinicien, mais aussi pour les propriétaires, dans la décision thérapeutique. Le succès du traitement est défini par un retour de la fonction ambulatoire et de la continence tant urinaire que fécale.

FACTEURS PRONOSTIQUES CLINIQUES

Les chiens conservant la sensibilité profonde, même lors d’absence de motricité des membres postérieurs, ont un pronostic de récupération relativement bon : de 72 à 100 % [⁴, ⁵, ¹¹]. Le pronostic des chiens présentant uniquement une douleur thoraco-lombaire est excellent. Les animaux qui perdent la sensibilité profonde à la suite de la chirurgie ne semblent pas avoir un pronostic de récupération plus sombre, bien que le faible nombre de cas étudiés doive inciter à la prudence [¹]. En revanche, le pronostic de récupération fonctionnelle des animaux présentés initialement sans perception de la sensibilité profonde est significativement moins bon, bien que variable : de 41,3 à 69 % [⁵, ⁶, ⁹]. Les taux de sensibilité et de spécificité de la perte de la sensibilité profonde dans le pronostic de récupération fonctionnelle sont respectivement de 73 et 71 % [⁴].

La rapidité de survenue des signes a été étudiée, mais les résultats divergent quant à sa valeur pronostique. Une apparition suraiguë des déficits neurologiques a parfois été associée à une récupération fonctionnelle plus rapide, alors qu’une étude incluant 99 cas n’a pu établir de corrélation statistiquement significative [³, ⁸, ¹⁰, ¹²].

De plus, le délai entre l’apparition des signes nerveux et l’intervention chirurgicale ne semble pas avoir un impact majeur sur le pronostic à long terme [¹, ³]. Des taux de récupération catastrophiques ont néanmoins été rapportés dans les cas où la perte de sensibilité profonde serait apparue plus de 24 heures avant la consultation, ainsi que dans ceux où la sensibilité profonde ne réapparaît pas dans les 2 semaines suivant la chirurgie [⁶, ¹²].

IMAGERIE ET PRONOSTIC

La myélographie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les trois examens les plus sensibles dans le diagnostic des hernies discales. Les caractéristiques lésionnelles myélographiques et de l’IRM ont été étudiées pour leur valeur pronostique.

Une étude incluant 46 chiens ayant perdu la sensibilité profonde a évalué l’œdème médullaire observé lors d’un examen myélographique [²]. Si le rapport de l’extension de l’œdème médullaire à la longueur de la seconde vertèbre lombaire est inférieur à 5, un pronostic favorable à long terme est plus probable. La sensibilité et la spécificité associées à cette mesure sont respectivement de 74 % et de 61 %.

Deux paramètres de l’IRM ont été évalués : le degré de compression médullaire et l’observation d’un signal médullaire hyperintense en pondération T2. Aucune association n’a pu être mise en évidence entre le degré de compression médullaire et le taux de récupération fonctionnelle, conférant à ce paramètre une faible valeur pronostique [¹⁰]. La présence d’un hypersignal médullaire est associée à un mauvais pronostic, avec une sensibilité de 100 %, mais une spécificité de 71 % seulement [⁴]. Seuls 10 % des animaux ont récupéré une fonction neurologique satisfaisante lorsque cet hypersignal s’étendait sur une longueur supérieure à trois fois celle de la seconde vertèbre lombaire, en association avec une absence de sensibilité profonde.

FACTEURS PRONOSTIQUES BIOLOGIQUES

Une solution alternative aux signes cliniques ou d’imagerie serait l’utilisation de biomarqueurs. Le taux de MBP (myelin basic protein) dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) est plus élevé chez les chiens dont l’évolution clinique a été peu satisfaisante, mais la sensibilité et la spécificité de ce dosage sont de 78 % et de 76 %, respectivement, lorsque le seuil est fixé à 3 ng/ml [⁷].

L’évaluation cellulaire du LCR pourrait également présenter un intérêt. En effet, le pourcentage de macrophages et le rapport macrophages/monocytes (M/M) sont corrélés au pronostic de récupération fonctionnelle dans les 30 jours postopératoires, avec une sensibilité et une spécificité relativement élevées (97 % et 100 %, respectivement, pour le rapport M/M, à un seuil de 0,63) [¹³]. Le nombre de cas étudiés reste faible et ces mesures méritent d’être répétées sur de plus grandes populations. Le lien entre le taux de récupération et celui de cellules nucléées dans le LCR est contradictoire selon les essais [¹³, ¹⁴].

Une étude récente a démontré l’intérêt du dosage de la créatine kinase (CK) dans le LCR [¹⁴]. Parmi les chiens sans motricité des membres postérieurs lors de la consultation, 98 % de ceux dont le dosage de la CK est inférieur à 38 UI/l et le taux de MBP, inférieur à 3 ng/ml ont récupéré une fonction ambulatoire.

Conclusion

La détermination d’un facteur pronostique avec un fort pouvoir de corrélation est délicate. Les spécificité et sensibilité des données étudiées sont relativement correctes, mais néanmoins variables. Il est ainsi recommandé d’utiliser le maximum d’informations disponibles pour chaque individu afin de répondre le plus précisément possible aux questions des propriétaires. Les facteurs pronostiques cliniques (sensibilité profonde, réflexe panniculaire) sont simples à évaluer et offrent des éléments d’appréciation non négligeables qui sont une aide dès la présentation de l’animal en consultation.

Références

• 1. Davis GJ, Brown DC. Prognostic indicators for time to ambulation after surgical decompression in nonambulatory dogs with acute thoracolumbar disk extrusions : 112 cases. Vet. Surg. 2002 ; 31(6): 513-518.
• 2. Duval J, Dewey C, Roberts R, Aron D. Spinal cord swelling as a myelographic indicator of prognosis : a retrospective study in dogs with intervertebral disc disease and loss of deep pain perception. Vet. Surg. 1996 ; 25(1): 6-12.
• 3. Ferreira AJ, Correia JH, Jaggy A. Thoracolumbar disc disease in 71 paraplegic dogs : influence of rate of onset and duration of clinical signs on treatment results. J. Small Anim. Pract. 2002 ; 43(4): 158-163.
• 4. Ito D, Matsunaga S, Jeffery ND et coll. Prognostic value of magnetic resonance imaging in dogs with paraplegia caused by thoracolumbar intervertebral disk extrusion : 77 cases (2000-2003). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005 ; 227(9): 1454-1460.
• 5. Kerwin SC, Levine JM, Hicks DG. Thoracolumbar spine. Veterinary Small animal surgery. Elsevier-Saunders, Saint Louis, Missouri. 2012 : 449-475.
• 6. Laitinen OM, Puerto DA. Surgical decompression in dogs with thoracolumbar intervertebral disc disease and loss of deep pain perception : A retrospective study of 46 cases. Acta Vet. Scand. 2005 ; 46(1-2): 79-85.
• 7. Levine GJ, Levine JM, Witsberger TH et coll. Cerebrospinal fluid myelin basic protein as a prognostic biomarker in dogs with thoracolumbar intervertebral disk herniation. J. Vet. Intern. Med. 2010 ; 24(4): 890-896.
• 8. Macias C, McKee WM, May C, Innes JF. Thoracolumbar disc disease in large dogs : a study of 99 cases. J. Small Anim. Pract. 2002 ; 43(10): 439-446.
• 9. Olby N, Levine J, Harris T, Munana K, Skeen T, Sharp N. Long-term functional outcome of dogs with severe injuries of the thoracolumbar spinal cord : 87 cases (1996-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003 ; 222(6): 762-769.
• 10. Penning V, Platt SR, Dennis R, Cappello R, Adams V. Association of spinal cord compression seen on magnetic resonance imaging with clinical outcome in 67 dogs with thoracolumbar intervertebral disc extrusion. J. Small Anim. Pract. 2006 ; 47(11): 644-650.
• 11. Ruddle TL, Allen DA, Schertel ER et coll. Outcome and prognostic factors in non-ambulatory Hansen Type I intervertebral disc extrusions : 308 cases. Vet. Comp. Orthop. Traumatol . 2006 ; 19(1): 29-34.
• 12. Scott HW, McKee WM. Laminectomy for 34 dogs with thoracolumbar intervertebral disc disease and loss of deep pain perception. J. Small Anim. Pract. 1999 ; 40(9): 417-422.
• 13. Srugo I, Aroch I, Christopher MM et coll. Association of cerebrospinal fluid analysis findings with clinical signs and outcome in acute nonambulatory thoracolumbar disc disease in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2011 ; 25(4): 846-855.
• 14. Witsberger TH, Levine JM, Fosgate GT et coll. Associations between cerebrospinal fluid biomarkers and long-term neurologic outcome in dogs with acute intervertebral disk herniation. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012 ; 240(5): 555-562.