L’avancement de la tubérosité tibiale chez le chien : revue bibliographique

La première mention de rupture du ligament croisé antérieur (RLCA) date de 1926, mais ce n’est que 26 ans plus tard qu’une intervention chirurgicale pour le remplacer est rapportée. Le plus grand tournant dans le traitement de cette affection est apparu en 1984 lorsque Slocum décrit l’ostéotomie craniale en coin du tibia (cranial wedge tibial osteotomy). La chirurgie ne consiste plus à remplacer le ligament, mais à modifier les forces dans le grasset afin que ce dernier soit stable à l’appui : la stabilisation dynamique est née. En 1993, Slocum introduit une modification dans sa propre technique en proposant l’ostéotomie de nivellement du plateau tibial (tibial plateau levelling osteotomy, ou TPLO) (^{photo 1a}). En 2002, Montavon et coll. décrivent l’avancement de la tubérosité tibiale (tibial tuberosity advancement, ou TTA) [¹⁴]. Cette méthode consiste à réaliser une ostéotomie de la tubérosité tibiale dans le plan frontal et à avancer le fragment ainsi créé (^{photo 1b}). Depuis, le TTA et la TPLO sont les deux procédures les plus employées pour traiter dynamiquement la RLCA.

PRINCIPE DE LA STABILISATION DYNAMIQUE

Depuis sa description par Slocum et Devine, un intérêt particulier a été porté au phénomène dit de la “poussée tibiale antérieure” (tibial cranial thrust) comme cause des microtraumatismes répétitifs infligés au ligament croisé antérieur (LCA) [¹⁶]. Cette force est une composante de la résultante des forces appliquées à l’articulation du grasset à la suite de l’appui du membre postérieur sur le sol. Elle croît d’autant plus que la pente du plateau tibial par rapport à l’axe fonctionnel du tibia est importante [¹⁶]. Le lien de cause à effet entre l’angle du plateau tibial et la RLCA reste controversé : plusieurs études n’ont pas réussi à démontrer sa valeur prédictive, notamment chez le labrador. Il a été suggéré que la RLCA résulte d’un déséquilibre entre les forces intervenant dans la poussée tibiale antérieure et la résistance propre du LCA [¹⁶]. Le rôle exact de ces facteurs et leur importance relative dans la RLCA chez le chien ne sont pas encore clairement définis. Une subluxation du tibia durant l’appui du membre provient de la perte du LCA, qui s’oppose normalement à la poussée antérieure. Ces observations suggèrent que la contraction des muscles quadriceps et gastrocnémiens (respectivement extenseurs du grasset et du jarret), qui équilibre l’action du sol sur le membre postérieur durant l’appui, pourrait prévaloir sur les muscles fléchisseurs du grasset, les rendant inaptes à contrebalancer la poussée tibiale antérieure. Cependant, la contraction de ces muscles fléchisseurs est assez forte durant le rappel du membre pour réduire le déplacement antérieur du tibia (^{figure 1}). Ces observations supportent le concept de déséquilibre dynamique entre les muscles agissant en regard du grasset prédisposé à la RLCA.

Lorsque la patte est à l’appui, Tepic et coll. ont expliqué que la force totale appliquée au grasset peut se résumer à une force parallèle au tendon patellaire [¹⁹]. De plus, durant la phase d’appui, quand le grasset est à 135°, l’angle entre le plateau tibial et le tendon patellaire est toujours supérieur à 90°. Ainsi, afin d’annuler la poussée tibiale antérieure, il suffit que le plateau tibial soit perpendiculaire au tendon patellaire (^{figure 2A}). Une des façons de réaliser cela est d’avancer la tubérosité tibiale (^{figure 2B}). Deux des avantages spéculatifs du TTA sur la TPLO sont, d’une part, qu’il épargne l’articulation tibio-fémorale car le plateau tibial n’est pas modifié et, d’autre part, que le TTA augmente le moment d’extension du grasset, et peut donc réduire les forces agissant sur le tendon patellaire [¹⁹]. Un inconvénient du TTA est qu’il est limité à des tibias présentant des angles du plateau tibial inférieurs à environ 30° [⁸]. En effet, au-delà de 30°, les procédés utilisés pour mesurer la taille des implants avant la chirurgie tendent à sous-estimer l’avancement nécessaire [⁸].

TECHNIQUE CHIRURGICALE

1. Mesures préopératoires

Bien que des radiographies cranio-caudale et médio-latérale soient recommandées afin d’écarter d’autres maladies que la RLCA, seule la vue de profil est utilisée pour le choix des implants. Dans un premier temps, l’avancement nécessaire doit être calculé pour atteindre un angle de 90° entre le plateau tibial et le tendon patellaire. La vue de profil doit être réalisée avec le grasset positionné selon un angle de 135° et sans subluxation. Un article récent a souligné l’importance de la méthode pour déterminer un angle de 135° [⁴]. Mais, à ce jour, aucune des techniques n’a été définie comme le standard, bien que cela influe sur l’avancement final. En moyenne, il s’agit de l’angle mesuré au milieu de la phase d’appui au pas et au trot [¹⁴]. Cependant, aucun point de repère pour le déterminer n’a encore été décrit dans les publications sur le TTA. Un transparent standard pour le TTA est ensuite utilisé pour évaluer l’avancement nécessaire (^{figure 3}). Cette mesure tient compte de l’orientation du plateau tibial qui, de manière conventionnelle, est représenté par une ligne joignant le point le plus cranial et le point le plus caudal du plateau tibial (^{photo 2a}). Mais, sur le plan biomécanique, l’inclinaison du plateau tibial au point de contact tibio-fémoral est plus intéressante [²]. Une autre technique, dite “de la tangente commune”, consiste à utiliser une ligne tangente à la partie craniale de la portion linéaire du condyle médial du tibia au point de contact tibio-fémoral (^{photo 2b} et ^{figure 4}). Cette méthode donne une valeur de l’angle du plateau tibial comparable à la mesure anatomique, contrairement à la technique conventionnelle de l’évaluation de l’angle du plateau tibial [²]. Quelle que soit la méthode utilisée, la valeur de l’avancement doit être pondérée en fonction de la valeur de l’angle du plateau tibial. Cela permet de compenser le fait que le trait d’ostéotomie de la crête est plutôt parallèle à l’axe du tibia que perpendiculaire au plateau tibial [⁸]. Dans un second temps, un transparent illustrant les différentes tailles de plaques est employé pour choisir la plaque propre à recouvrir complètement la crête tibiale.

2. Chirurgie

La description détaillée de la technique proposée par Montavon et coll. a déjà été publiée et va au-delà du sujet de cette revue [¹⁴]. Brièvement, après exploration de l’articulation du grasset par arthrotomie ou arthroscopie, la peau est incisée sur la face médiale du tibia. Les tissus mous sont disséqués sur la face médiale de la crête tibiale. Un guide est utilisé pour forer des trous parallèles entre eux dans la crête tibiale. Par la suite, la crête tibiale est ostéotomisée. La plaque est fixée à la crête grâce à un peigne occupant les trous préalablement forés dans celle-ci. La cage est placée dans le trait d’ostéotomie au même niveau que la tubérosité tibiale, puis la plaque est fixée à la diaphyse tibiale grâce à deux vis. La cage est finalement fixée au tibia et à la crête par deux vis corticales (^{photo 3}). Initialement, l’ajout de greffe d’os spongieux dans l’espace créé par l’avancement était recommandé. Cependant, cela est maintenant controversé. Si une étude confirme une cicatrisation plus rapide lors de greffe, une autre ne montre pas de différence flagrante et conclut que cela n’influe pas sur les complications rencontrées [³, ⁹].

RÉSULTATS CLINIQUES

Six études principales ont décrit le suivi de séries de cas comprenant de 65 à 171 chiens opérés, mais une seule utilise un moyen objectif (analyse de la démarche avec une plate-forme de marche) pour décrire l’amélioration fonctionnelle après le TTA [⁵, ¹⁰, ¹³, ¹⁷, ¹⁸, ²⁰]. L’âge moyen varie de 4,6 ans à 6,6 ans, avec un poids moyen de 34,2 à 39,7 kg. La principale race affectée est le labrador. Lors de la chirurgie, de 40 à 55 % des chiens présentent une lésion du ménisque médial. Si tous les auteurs décrivent une diminution du score de boiterie quelques semaines après l’intervention, ces résultats sont difficiles à interpréter et à comparer en raison des biais inhérents à cette technique d’évaluation subjective (pas d’étude en aveugle, plusieurs vétérinaires impliqués). De plus, la corrélation entre la boiterie et le score attribué par un observateur est très faible. Voss et coll. ont réalisé des analyses de la démarche 6 mois en moyenne après un TTA [²⁰]. Leur conclusion est que les chiens recouvrent 90 % de leur fonction normale dans cette période de temps.

Il est aussi très difficile de comparer la cicatrisation osseuse avec ces études en raison du manque de standardisation d’un score de cicatrisation. Lafaver et coll. décrivent une cicatrisation complète à 8 semaines pour 44 % des cas, contre seulement 10 % des cas pour Hoffmann à une période de temps comparable, et Stein et Schmoekel, rapportent un score de 3 sur 4, 6 semaines après l’intervention chirurgicale.

Dans l’étude de Voss et coll. précédemment citée où le résultat clinique était mesuré objectivement avec une plate-forme de marche, une des conclusions est que l’impulsion verticale n’est affectée que par la présence ou l’absence de complications [²⁰]. Le taux de complications va de 11 % à 25 %, abstraction faite d’un œdème, d’un hématome ou d’un gonflement cutané en regard de l’incision, comme décrit jusque dans 59 % des cas par Hoffmann [¹⁰]. Des complications existent chez les 561 cas des cinq publications citées (tableau complémentaire sur www.WK-Vet.fr). Elles proviennent d’erreurs techniques, qui peuvent être évitées avec l’expérience (encadré).

La complication la plus fréquente est la lésion postopératoire du ménisque médial, qui affecte en moyenne 5,7 % des cas. Dans les articles, le pourcentage de lésions méniscales postopératoires est exprimé en fonction du nombre total de grassets étudiés. Il prend aussi en compte les ménisques lésés et traités pendant la chirurgie, donc bien moins à risque que les ménisques intacts. Lorsque le nombre de lésions méniscales postopératoires est ramené à celui de grassets avec un ménisque intact lors de la première opération, le taux de complications est en moyenne de 13,5 %, atteignant 22 % dans l’étude de Lafaver et coll. [¹³]. À titre de comparaison, dans un essai sur 1 000 cas de TPLO, le taux de lésions méniscales postopératoires était de 2,8 %. De nombreuses études in vitro ont exploré ce phénomène, sans pouvoir expliquer de façon claire l’origine de cette différence. Ces travaux semblent montrer que le TTA restaure la mécanique de contact tibio-fémorale et contraindrait ainsi les ménisques de façon plus physiologique que la TPLO. Certains auteurs préconisent le relâchement méniscal lorsqu’il est intact.

Les lésions du ménisque médial après la chirurgie restent assez rares, et une meilleure évaluation du ménisque et, le cas échéant, une seconde opération en cas de complication sont préférables à un relâchement méniscal systématique.

Une complication récemment rapportée pour le TTA est la desmopathie du tendon patellaire [¹²]. Ce phénomène a été largement décrit avec la TPLO, mais devait théoriquement être minime lors de TTA en raison de l’allongement du bras de levier du quadriceps fémoral [¹⁹]. Cependant, la plupart des chiens développent une telle desmopathie lorsqu’ils sont contrôlés 6 semaines après un TTA [¹²]. Le réel impact clinique est inconnu et il se pourrait que cette maladie ne soit pas liée à la technique de traitement du ligament croisé, mais à l’arthrotomie qui lui est associée [¹²].

BIOMÉCANIQUE

Si les travaux cliniques sur le TTA restent rares, la technique a, en revanche, été largement étudiée in vitro. Pour le TTA, la force résultante appliquée au grasset est considérée comme parallèle au tendon patellaire alors que, pour la TPLO, elle est jugée parallèle à l’axe du tibia. Les premières études confirmant la validité de ce postulat chez le chien sont apparues à partir de 2007 [¹]. Apelt et coll. ont démontré les premiers que, chez le chien, le TTA peut convertir la poussée tibiale antérieure en une poussée postérieure lorsque le ligament croisé antérieur est rompu. Cela se vérifie lorsque l’angle tendon patellaire-plateau tibial devient inférieur à 90° en moyenne [¹]. Ce postulat étant vérifié chez le chien, les études se sont concentrées sur la mécanique de contact tibio-fémorale engendrée par le TTA [¹¹]. Dans ces travaux, la localisation, la surface et la pression du contact tibio-fémoral sont évaluées. Après section du LCA, ces paramètres sont modifiés, mais semblent être restaurés par le TTA. Cela n’est pas vérifié pour la TPLO [¹¹]. Les dernières études confirment une fois de plus que le TTA réduit la poussée tibiale craniale, et montrent que cette technique permet non seulement de réduire la force dans le tendon patellaire et la force rétro-patellaire d’environ 20 %, mais aussi de restaurer les alignements patello-fémoral et fémoro-tibial.

ÉVOLUTION DE LA TECHNIQUE

L’avancement du tendon patellaire a été décrit chez l’homme en 1976 par P. Maquet pour diminuer la pression fémoro-rotulienne, réduisant ainsi la morbidité due à l’ostéo-arthrose du genou ou à la chondromalacie de la rotule. Les modèles originaux ont montré qu’un avancement de 2 cm de l’insertion du tendon patellaire permettait de réduire de 50 % les pressions exercées dans cette articulation lors de la marche (lorsque le muscle quadriceps se contracte, c’est-à-dire au début de la phase d’appui). Techniquement, la crête tibiale est fendue à l’ostéotome. La partie distale de la crête est gardée intacte de sorte que la crête reste attachée distalement à la diaphyse tibiale. L’avancement est maintenu grâce à une autogreffe cortico-spongieuse prélevée sur la crête iliaque ipsilatérale. Aucun implant métallique n’est utilisé.

Le TTA connu chez le chien est donc l’adaptation directe de cette méthode. Mais, contrairement à l’homme, pour des raisons de sécurité, des implants en titane ont été originellement développés pour maintenir la crête tibiale. Dans un effort de simplification, Etchepareborde et coll. ont publié, en 2010, une étude biomécanique ouvrant la voie à l’abandon de la plaque au profit de la seule cage, pour peu que la partie distale de la crête soit maintenue intacte (comme chez l’homme) (^{photo 4}) [⁶]. L’essai clinique préliminaire a montré que cette méthode, baptisée “technique de Maquet modifiée” (modified maquet technique, MMT), était prometteuse et moins invasive que le TTA [⁷]. De plus, le fait que les implants soient moins nombreux que dans le TTA permet de diminuer le coût, le risque d’infection et le temps chirurgical.

Préalablement à ce procédé, de nombreuses firmes autres que Kyon ont développé des implants alternatifs. Dans un premier temps, pour diminuer le coût, l’acier inoxydable a remplacé le titane. Puis une plaque vissée à la crête (Securos®) plutôt que maintenue par un peigne a été commercialisée [³]. L’avantage d’une telle plaque est de pouvoir être pliée et ainsi de s’adapter plus rapidement à la surface de la crête tibiale. De plus, son utilisation est plus flexible dans la mesure où la position de la plaque peut encore être modifiée après le placement de la première vis. Moins de trous sont nécessaires pour fixer la plaque, ce qui réduit les points de stress prédisposant à une fracture de la crête. Enfin, fondé sur le concept de la MMT, un implant fait d’une mousse de titane poreux a remplacé la cage en titane. Aucune étude clinique n’a encore été publiée bien que l’implant soit déjà en application, avec, semble-t-il, des résultats comparables à ceux des autres techniques. L’avantage de cette méthode tient à sa rapidité d’exécution, ainsi qu’à son caractère peu invasif. L’emploi d’un bloc métallique n’est pas nouveau puisqu’un bloc de titane poreux a été décrit avec succès en 2010 chez l’homme dans le cadre de l’avancement de la tubérosité tibiale.

En plus des modifications d’implants, le TTA, décrit à l’origine pour traiter la RLCA chez le chien, a été adapté au gré des nécessités. Les largeurs des cages disponibles étaient de 3, 6, 9 et 12 mm. Chez certains grands chiens, l’avancement requis était supérieur à 12 mm. Une technique a ainsi été proposée, qui descend la cage dans l’ostéotomie et supporte la partie la plus proximale de la crête par une allogreffe d’os spongieux. Depuis la description de cette procédure, plusieurs firmes ont commercialisé des cages atteignant jusqu’à 18 mm, ainsi que des tailles intermédiaires entre les valeurs déjà existantes. De plus, un article décrit le traitement concomitant d’une RLCA et d’une luxation de rotule. Pour se faire, la plaque doit être minutieusement pliée et l’os du tibia fraisé pour accommoder l’œillet de la vis de la cage. Le TTA a aussi été décrit avec succès chez 2 chats.

Les implants d’origine du TTA sont, à l’heure actuelle, les mieux décrits dans les publications. Selon nous, ils sont de très bonne qualité et possèdent d’excellentes caractéristiques mécaniques. Les nouveaux implants ou techniques ne peuvent pas être justifiés par un seul gain de temps chirurgical, mais doivent apporter d’autres avantages (être moins invasif, réduire le risque d’infection, permettre une cicatrisation plus rapide), ou, au moins, démontrer, pour ces dernières, qu’elles sont aussi sûres que le TTA.

Conclusion

De nombreux chirurgiens préfèrent actuellement les techniques de stabilisation dynamique du grasset après une RLCA, notamment chez les chiens athlétiques. Malgré une amélioration clinique démontrée, le TTA (comme la TPLO) est toujours associé à une progression de l’ostéo-arthrose chez au moins 55 % des chiens [¹⁵, ²⁰]. À l’avenir, il sera souhaitable de développer de nouvelles techniques chirurgicales ou d’associer celles qui existent à un traitement médical qui permet d’arrêter la dégradation de l’articulation. Entre-temps, le choix d’une méthode (TTA, TPLO ou stabilisation extracapsulaire) reste à l’appréciation du chirurgien.

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