Lymphome digestif chez le chat : méthodes diagnostiques, diagnostic différentiel

Le lymphome est le processus néoplasique le plus souvent rencontré chez le chat. Il représente 50 à 90 % des cancers hématopoïétiques félins [¹, ⁴, ⁹, ¹⁰]. La forme digestive est la plus fréquente, avec une incidence de 31 % des lymphomes félins [¹²]. Avant les années 1980 et l’apparition du vaccin, le virus de la leucose féline (FeLV) était responsable de 70 % des cas de lymphome digestif chez le chat. Malgré une diminution conséquente de ce rétrovirus, la prévalence du lymphome est en augmentation [⁹]. Il se caractérise par une infiltration du tractus gastro-intestinal par des lymphocytes néoplasiques, avec ou sans infiltration des nœuds lymphatiques. Plusieurs formes de lymphome gastro-intestinal existent, dont la plus indolente est à petites cellules (lymphocytes) et une autre plus agressive à larges cellules (lymphoblastes). Le grade histologique de ces tumeurs joue un rôle important en termes de pronostic et de traitement⁽¹⁾.

TROIS DIFFÉRENTS TYPES DE LYMPHOMES

Les lymphomes digestifs du chat peuvent être classés en trois formes principales, qui correspondent à deux grades de malignité (haut grade et bas grade) [⁷].

1. Lymphomes à grandes cellules blastiques

De façon schématique, les lymphomes à grandes cellules blastiques possèdent un haut grade de malignité. Ils correspondent à une prolifération de lymphoblastes de grande taille avec une invasion pariétale rapide et une dissémination ganglionnaire. Ils sont le plus souvent à l’origine d’une masse intestinale palpable et se traduisent sur le plan clinique par une maladie agressive avec dissémination à distance. Il s’agit principalement de lymphomes B [⁷, ¹⁰].

2. Lymphomes lymphocytiques à petites cellules

Les lymphomes lymphocytiques à petites cellules, aussi appelés lymphomes de bas grade, sont issus d’une prolifération de lymphocytes de petite taille qui présentent un fort épithéliotropisme (invasion des structures épithéliales par les cellules tumorales). Ils peuvent rester confinés aux portions superficielles de la paroi digestive (^{photos 1} et ²).

Sur le plan clinique, ils sont en majorité moins agressifs que les lymphomes de haut grade. Ils sont souvent associés à une infiltration diffuse de la paroi intestinale, parfois non déformante, et peuvent aussi être à l’origine de masses palpables. Il s’agit majoritairement de lymphomes T, situés dans l’intestin, avec une atteinte préférentielle de la jonction iléo-cæco-colique ou du jéjunum [⁵, ¹⁰].

Il est parfois difficile d’établir un diagnostic différentiel entre ces lymphomes et certains types d’entérites chroniques lymphocytaires de grade sévère [⁷].

3. Lymphomes à grands lymphocytes granuleux

Le dernier type de lymphome est rare. Il correspond à une tumeur à grands lymphocytes granuleux, d’évolution rapide sur le plan clinique. Il résulte de la prolifération de grands lymphocytes qui contiennent des granules cytoplasmiques.

MÉTHODES DIAGNOSTIQUES DES LYMPHOMES DIGESTIFS

1. Examen clinique

Les signes cliniques associés au lymphome digestif sont peu spécifiques : une déshydratation, une perte de poids, des vomissements, une diarrhée, de la léthargie et une anorexie. Un méléna, une hématochésie ou des muqueuses pâles peuvent être présents en cas de saignements digestifs. La moyenne d’âge des chats atteints est de 12 ans [¹¹]. La palpation abdominale lors de l’examen clinique peut révéler la présence d’un épaississement diffus d’une anse intestinale, une masse abdominale qui représente un nœud lymphatique hypertrophié ou encore une masse digestive focale [⁸] (^{photo 3}).

Le diagnostic différentiel associé à ces signes cliniques reste large (encadré 1). Les différentes hypothèses doivent être considérées par les méthodes diagnostiques habituelles (hémogramme, bilan biochimique, analyse de selles, dosage des hormones thyroïdiennes). Aucun symptôme ne permet d’orienter cliniquement vers un lymphome de bas grade au moment du diagnostic. La localisation intestinale responsable de diarrhées (petit intestin versus côlon) est très difficile, voire ininterprétable chez le chat.

2. Examen hématobiochimique

L’examen hématobiochimique est souvent peu spécifique. Une anémie microcytaire est parfois présente lors de saignements gastro-intestinaux.

Des valeurs basses de cobalamine (vitamine B12) (valeurs usuelles : 200 à 600 µg/l) sont parfois notées (aussi présentes lors de malabsorption/maldigestion), ainsi que des variations inconstantes des concentrations sériques de folates ou une augmentation de la trypsine like-immunoreactivity (TLI) [⁷]. Des valeurs basses en vitamine B12 et en folates sont également présentes lors de syndrome de malabsorption/maldigestion ou de maladie inflammatoire intestinale chronique. Des valeurs basses en TLI indiquent préférentiellement une insuffisance pancréatique exocrine ou une maldigestion intestinale.

3. Examen échographique

L’échographie abdominale est un examen de choix dans la prise en charge de symptômes digestifs chroniques chez le chien et le chat. En effet, elle permet d’examiner l’ensemble du tractus digestif, et de visualiser d’autres structures abdominales telles que les organes extradigestifs (comme les systèmes hépatobiliaire et pancréatique), les nœuds lymphatiques, le mésentère et un épanchement abdominal, quand il est présent. De plus, l’échographie peut déceler des modifications architecturales dans l’épaisseur des parois digestives, avec ou sans perte anatomique des différentes couches : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse.

Lors de lymphome digestif, l’échographie révèle souvent un épaississement circonférentiel et symétrique de la paroi intestinale, qui peut concerner une ou plusieurs couches. Cependant, la présence d’une paroi digestive normale ne permet pas d’exclure une maladie inflammatoire intestinale ou un processus néoplasique (encadré 2, ^{photos 4} et ⁵).

Selon une étude qui compare les résultats de l’écho-graphie et les données histopathologiques chez des chats atteints de lésions digestives, un épaississement de la musculeuse du petit intestin indique de façon pré­férentielle la présence d’un lymphome plutôt qu’une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) (encadré 3). Cet épaississement est considéré comme significatif lorsque sa largeur est supérieure à la moitié de celle de la sous-muqueuse. Une lymphadénopathie abdominale peut être associée à une MICI ou à un lymphome [¹³].

4. Autre examen complémentaire

Des radiographies avec un produit de contraste (à base de sulfate de baryum ou des solutions iodées principalement) peuvent être réalisées. En comparaison avec l’examen échographique, elles sont moins précises lors de processus diffus néoplasique ou inflammatoire, mais restent utiles lors de suspicion d’occlusion ou de subocclusion intestinale, de corps étranger ou de masses focales. Plusieurs clichés radiographiques espacés dans le temps sont nécessaires.

5. Examen histologique

Le diagnostic étiologique définitif repose sur une confirmation histopathologique. Des biopsies intestinales doivent être réalisées, sous contrôle endoscopique, par laparotomie exploratrice ou encore sous laparoscopie.

Prélèvements par endoscopie

L’endoscopie est un examen non invasif permettant d’accéder aux segments hauts du tractus digestif (œsophage, estomac, duodénum), et, par voie coloscopique, au côlon et parfois à l’iléon. Les échantillons obtenus ne concernent que la muqueuse (et parfois la sous-muqueuse).

Lors de MICI ou de lymphome, ces deux couches peuvent se trouver infiltrées. Cette technique présente l’avantage d’être non invasive, et de permettre de visualiser l’intérieur de l’ensemble du tractus digestif et d’obtenir un diagnostic lors d’infiltration importante des couches muqueuse et sous-muqueuse. Cependant, elle n’apporte pas de diagnostic dans certains cas (par manque de prélèvements transpariétaux, segments de l’intestin grêle non atteints).

Selon une étude réalisée sur 22 chats en 2006, la laparotomie exploratrice est beaucoup plus précise que l’endoscopie pour différencier une MICI d’un lymphome digestif. La qualité des échantillons prélevés par voie endoscopique est moins bonne, comparativement à ceux qui proviennent d’une laparotomie, certainement car, dans le duodénum, la préhension avec la pince est moins efficace.

En effet, sur 10 cas de lymphome digestif, les biopsies obtenues sous endoscopie ne permettent d’établir le diagnostic que pour 3 d’entre eux et le suggèrent dans 3 autres cas. De plus, les résultats histologiques issus de prélèvements perendoscopiques semblent plus fiables pour l’estomac que pour le duodénum [³].

Prélèvements par laparotomie et laparoscopie

La laparotomie et la laparoscopie présentent l’intérêt de fournir des échantillons gastro-intestinaux transmuraux, ainsi que des prélèvements d’autres organes extra-intestinaux (nœuds lymphatiques, foie, pancréas, etc.) (encadré 4). Elles permettent d’analyser les segments digestifs souvent infiltrés par les lymphomes (jéjunum, iléon) et parfois inaccessibles par voie endoscopique. Une infiltration diffuse transmurale (qui comprend les couches muqueuse, sous-muqueuse, musculaire-muqueuse, musculeuse et séreuse) suggère fortement un lymphome digestif, et non une MICI [⁶]. En effet, il semblerait que les lymphomes digestifs (en majorité des lymphomes à cellules T) naissent à partir d’une population clonale de lymphocytes T malins au niveau de la muqueuse qui pourrait progresser vers une forme transmurale.

Le duodénum, l’estomac et le côlon sont des sites fréquemment infiltrés. Mais l’iléon et le jéjunum sont les localisations anatomiques qui paraissent les plus concernées. Ils devraient donc toujours être biopsiés en cas de suspicion de lymphome [⁶, ⁸].

Les prélèvements obtenus par endoscopie paraissent être actuellement un excellent moyen diagnostique non invasif pour beaucoup d’affections digestives inflammatoires hautes et basses. Mais, dans le cas des lymphomes, les prélèvements obtenus par laparotomie exploratrice seraient plus sensibles et spécifiques pour établir un diagnostic. Les résultats histopathologiques des biopsies réalisées sous endoscopie doivent être analysés en fonction du lieu de prélèvement, de la clinique de l’animal et du degré de certitude du pathologiste.

Dans certains cas, notamment lors de lymphome à grandes cellules, une cytologie des nœuds lymphatiques, d’une masse digestive ou d’organes atteints permet d’aboutir à un diagnostic de lymphome.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE UNE ENTÉRITE LYMPHOCYTAIRE ET UN LYMPHOME INTESTINAL

L’examen histologique permet, dans la majorité des cas, de confirmer le diagnostic de lymphome intestinal. Cependant, plusieurs études ont souligné la difficulté du diagnostic différentiel entre une entérite lymphocytaire d’intensité sévère et un lymphome intestinal de bas grade. De plus, le lymphome peut se développer au sein d’une entérite lymphocytaire, ce qui rend le diagnostic encore plus compliqué.

1. Critères histologiques morphologiques

Selon une étude récente, il est possible de s’aider de critères histologiques morphologiques précis pour établir un diagnostic de lymphome digestif à petites cellules et écarter celui d’entérite lymphocytaire de grade sévère (encadré 5) [⁵]. Ces données sont considérées comme statistiquement significatives.

2. Critères immunohistochimiques

Lorsque l’interprétation des lésions est difficile, par exemple lors de critères histologiques incomplets, le diagnostic peut être conforté par un examen immunohistochimique permettant le typage B ou T de la population lymphocytaire. Cependant, l’immunohistochimie n’est pas toujours discrimante entre un processus tumoral et un processus inflammatoire, car le typage T ou B des cellules lymphocytaires qui constituent l’infiltrat n’est pas un critère formel d’identification d’un processus tumoral. Seule l’étude de la clonalité permet d’affirmer qu’il s’agit d’une infiltration par une population monoclonale ou polyclonale. En effet, différents essais mettent en évidence les limites de l’immunohistochimie [¹⁰, ¹²]. Waly et coll. ainsi que Pohlmann et coll. montrent que de rares cas de lymphomes digestifs présentent une expression mixte CD3/CD79 ou CD3/BLA36, similaire à la plupart des lésions inflammatoires [¹⁰, ¹²]. Seuls les critères d’invasion pariétale et de morphologie permettent alors d’affirmer la nature tumorale de la lésion.

Les techniques de biologie moléculaire (PCR, polymerase chain reaction), comportant l’étude de la clonalité, devraient permettre de différencier une prolifération lymphocytaire selon qu’elle est tumorale ou réactionnelle dans ces cas frontières, mais ces méthodes ne sont pas encore facilement accessibles [⁵].

Conclusion

Les signes cliniques associés au lymphome digestif félin sont assez peu spécifiques et différentes méthodes sont disponibles pour aboutir à un diagnostic. Si l’échographie abdominale apparaît comme un examen complémentaire très performant, aucune lésion n’est pathognomonique. De plus, l’absence de lésion visible à l’échographie ne permet pas d’exclure la présence d’un lymphome digestif. L’histologie est l’examen de référence dans le diagnostic du lymphome. Les biopsies obtenues par laparotomie sont souvent préférables car l’évaluation des couches profondes intestinales est un critère majeur du diagnostic. Cependant, grâce à des critères morphologiques plus précis et à d’autres outils (immunophénotypage), le pathologiste peut améliorer la spécificité et la sensibilité de biopsies obtenues par voie endoscopique. Lors de prélèvement par voie endoscopique, et lorsqu’un doute subsiste (histopathologie incertaine, mauvaise réponse thérapeutique, signes cliniques s’accentuant), il est recommandé de répéter cet examen endoscopique et/ou de réaliser des biopsies étagées sous laparotomie exploratrice ou par laparoscopie. Le grade histologique de ces tumeurs joue un rôle central dans le traitement, ainsi que dans le pronostic.

Références

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