Un cas de torsion de lobe pulmonaire chez un carlin

La torsion de lobe pulmonaire correspond à la rotation de la bronche d’un lobe autour de son axe. Il s’agit d’une affection rare, décrite chez l’homme, le chat et le chien. Néanmoins, le carlin apparaît comme une race prédisposée à la torsion spontanée.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Une chienne carlin âgée de 2 ans est présentée pour un abattement et un ballonnement abdominaldepuis 4 jours.

Elle éternue de temps en temps, mais ne présente pas de toux. Son appétit est légèrement diminué. Une première consultation chez son vétérinaire traitant a révélé la présence d’une leucocytose (sur un frottis sanguin) (les autres paramètres étaient normaux) et les clichés radiographiques montrent un foyer d’opacification alvéolaire du lobe pulmonaire cranial gauche. Elle reçoit depuis 4 jours une association d’amoxicilline et d’acide clavulanique (Synulox®) à la dose de 12,5 mg/kg, deux fois par jour. Une légère amélioration de l’état général est notée depuis 2 jours.

2. Examen clinique

L’examen clinique révèle une tachypnée et un assourdissement des bruits cardiaques à l’auscultation. Le reste de l’examen clinique est dans les limites de la normale.

3. Hypothèses diagnostiques

Une torsion du lobe pulmonaire cranial gauche, d’apparition aiguë, fréquente chez les carlins et à l’origine d’une consolidation du lobe est l’hypothèse la plus probable. La radiographie est l’examen à réaliser en première intention lors d’une telle suspicion.

Un collapsus de la trachée, fréquente chez les chiens de races de petite taille, peut être à l’origine d’une pneumonie, et expliquer les signes cliniques et radiographiques observés. Cependant, des symptômes chroniques, tels qu’une toux typique rappelant le cri de l’oie, sont généralement rapportés dans de tels cas.

Une bronchopneumonie d’origine infectieuse est moins probable, notamment une bronchopneumonie par fausse déglutition qui touche préférentiellement le lobe moyen droit. La radiographie permet d’en suivre l’évolution. Dans un second temps, un lavage broncho-alvéolaire peut être réalisé durant une bronchoscopie.

Un corps étranger ou une masse, obstruant ou collabant la bronche souche du lobe cranial gauche, sont à considérer. Une bronchoscopie est l’examen de choix permettant d’explorer cette hypothèse.

Une hémorragie localisée au lobe cranial gauche semble peu probable compte tenu de l’anamnèse (pas de trauma rapporté) et de l’absence de lésions extrathoraciques (fractures de côtes, hématomes, etc.).

Un œdème pulmonaire ne peut être totalement exclu, bien que l’absence de trauma, l’auscultation cardiaque normale, ainsi que la localisation asymétrique, lobaire et craniale des lésions pulmonaires soient en défaveur de cette hypothèse.

Une tumeur pulmonaire lobaire est à considérer, mais semble peu probable compte tenu de l’âge du chien et de l’apparition aiguë des signes.

Des examens complémentaires sont donc à réaliser afin d’affiner le diagnostic différentiel.

4. Examens complémentaires

Radiographie

Un second examen radiographique est réalisé (12 heures après les clichés initiaux).

Une opacification lobaire de type alvéolaire du lobe cranial gauche et des petites bulles aériques correspondantes à un emphysème vésiculaire sont observées (^{photos 1a} et ^1b).

Les images radiographiques, ainsi que la race de l’animal sont en faveur d’une torsion du lobe pulmonaire craniale gauche ou, moins probablement, d’une obstruction bronchique. Cette dernière hypothèse peut être écartée par un examen endoscopique.

Bronchoscopie

La bronchoscopie permet de visualiser le segment de bronche anormal. Un collapsus de la bronche souche du lobe cranial gauche est objectivé. De plus, le cathétérisme de la bronche craniale gauche n’est pas possible, ce qui est un argument supplémentaire en faveur d’une torsion du lobe (^{photos 2a} et ^2b).

5. Diagnostic

Le diagnostic est celui de torsion de la partie craniale du lobe pulmonaire gauche, associée à un emphysème vésiculaire secondaire.

6. Traitement et pronostic

Une fois le diagnostic établi, le chien est opéré dans les plus brefs délais. La lobectomie pulmonaire est le traitement de choix : chercher à conserver le lobe n’est pas recommandé[⁸]. Le plus fréquemment en médecine vétérinaire, contrairement à la médecine humaine, le diagnostic de torsion de lobe pulmonaire n’est établi que tardivement après le début de la torsion. Les lésions vasculaires (congestion, ischémie, hémorragie) sont alors sévères. Une détorsion du lobe peut entraîner dans ce cas des lésions de reperfusion. De plus, une chirurgie conservatrice, si elle est précoce, présente un risque de récidive. Dans ce cas, l’exérèse du lobe est envisagée.

Le chien reçoit à l’induction du diazépam (0,2 mg/kg) et du propofol (4 mg/kg), ainsi que de la morphine (0,2 mg/kg) pour l’analgésie. Le maintien anesthésique est effectué par une anesthésie gazeuse sous ventilation assistée.

Le chirurgien procède donc à l’exérèse du lobe tordu après avoir réalisé une thoracotomie intercostale gauche au niveau du cinquième espace intercostal. Le lobe tordu apparaît congestionné (^{photo 3}). La lobectomie est réalisée sans détorsion préalable du lobe, ce qui facilite la visualisation des vaisseaux et de la bronche souche. Une suture transfixante est effectuée sur le segment. Un fil à résorption lente de type PDS (polydioxanone déc. 3-0) est utilisé. Puis le lobe est retiré. La paroi thoracique est progressivement refermée en plaçant tout d’abord cinq points de suture (monofilament résorbable déc. 3-0) autour des côtes adjacentes à l’incision. Puis une suture des plans musculaires est pratiquée à l’aide d’un fil résorbable de type PDS (déc. 2-0). Un drain thoracique est mis en place, permettant d’éliminer le liquide d’épanchement produit. Des radiographies de contrôle sont effectuées au terme de l’intervention chirurgicale (^{photos 4a} et ^4b) afin de vérifier la position du drain thoracique.Celui-ci est retiré après 24 heures, en raison de la faible production de liquide pleural.

La chienne s’est rétablie très rapidement et son état général est jugé excellent 2 ans après l’opération.

DISCUSSION

1. Examens d’imagerie médicale

Radiographie

Les signes radiographiques les plus fréquemment observés en cas de torsion de lobe sont une opacification pulmonaire lobaire, un épanchement pleural et un emphysème vésiculaire.

Moins fréquemment, une augmentation de volume du lobe pulmonaire, avec une déviation associée du médiastin et notamment de la silhouette cardiaque (effet de masse), une incurvation ou un déplacement dorsal de la trachée, une rotation axiale de la carène et des anomalies de la bronche du lobe concerné sont notés. Cette dernière peut n’être pas visible ou bien présenter un aspect anormal, avec notamment une irrégularité de contour, un rétrécissement focal de la lumière ou encore une interruption brutale de la lumière (^{tableau 1}) [¹].

L’épanchement pleural est dû à l’hypertension pulmonaire veineuse, ainsi qu’au défaut de drainage lymphatique. Bien que rencontré dans la majorité des cas, il rend difficile la visualisation de la torsion du lobe pulmonaire, ce qui en fait un critère peu spécifique.

L’origine de l’emphysème vésiculaire, caractéristique de cette lésion, est mal connue. Il pourrait être la conséquence d’une déchirure de la paroi bronchique. Cela expliquerait le pneumothorax ou le pneumomédiastin observés dans certains cas. Une autre hypothèse peut également être avancée : l’augmentation de la pression alvéolaire conduirait à la rupture alvéolaire, entraînant ainsi l’accumulation d’air dans le tissu interstitiel (^{photos 5a} et ^5b) [¹].

Échographie

L’échographie est effectuée généralement chez un animal vigile. Néanmoins, sa réalisation peut être rendue difficile par la tachypnée, fréquemment présente.

Cet examen permet de visualiser un épanchement pleural, même modéré. Le liquide résultant de la congestion et de la nécrose est, dans un premier temps, un transsudat, puis devient suppuré ou hémorragique. Il s’accumule primitivement autour du lobe, avant de s’étendre à l’ensemble de l’hémithorax.

Le lobe tordu est consolidé ou hépatisé, et présente un aspect hypoéchogène similaire à celui du parenchyme hépatique. L’emphysème vésiculaire apparaît sous forme de multiples petits foyers hyperéchogènes associés à des artefacts de réverbération (gaz), disséminés au sein du parenchyme pulmonaire, notamment en partie centrale [¹]. L’apex est déplacé et arrondi (^{photo 6a}).

Un examen Doppler associé permet également d’évaluer le flux sanguin. Le mode couleur montre une absence de signal en cas d’interruption du flux sanguin pulmonaire. Le mode pulsé met en évidence le flux artériel, mais sans retour veineux [¹, ²].

Le remplissage de la bronche adjacente par du liquide échogène peut aussi être visualisé. L’atélectasie du lobe est également parfois visible à l’échographie. Le lobe apparaît fusiforme, uniformément échogène, et son apex est orienté dorsalement.

Cet examen permet également de visualiser une éventuelle masse thoracique à l’origine de la torsion de lobe.

Cependant, les images radiographiques et échographiques ne sont pas spécifiques, et ne permettent pas toujours de déterminer si un traitement chirurgical est nécessaire (^{photo 6b}).

Tomodensitométrie

L’examen tomodensitométrique est plus sensible que la radiographie pour l’identification d’une torsion lobaire : 3 cas sur 6 (tomodensitométrie) contre 1 cas sur 6 (radiographie) dans l’étude de Schultz et coll. [⁹]. De plus, il permet d’établir un bilan d’extension avant d’envisager une intervention chirurgicale. Le lobe tordu, congestionné, apparaît de taille augmentée et l’épanchement pleural peut être visualisé. De même, l’emphysème vésiculaire est une lésion caractéristique de la torsion de lobe pulmonaire.

Après injection du produit de contraste, la densité d’un lobe correctement insufflé ou atélectasié est augmentée respectivement d’environ 57 HU (unité Hounsfield) et de 87 HU, tandis qu’il est d’environ 5 HU pour le lobe tordu. Avec la diminution du flux sanguin, le lobe tordu, fréquemment diagnostiqué au stade de nécrose, ne révèle pas de rehaussement à la suite de l’injection du produit de contraste iodé, par comparaison aux lobes atélectasiés ou remplis d’air [⁹, ¹⁰]. Si la lésion est récente, une atélectasie du lobe pulmonaire est plus souvent observée. En revanche, un lobe partiellement tordu présente une densité similaire à celle d’un lobe correctement insufflé [¹⁰].

Lorsqu’un processus tumoral sous-jacent est suspecté, l’examen tomodensitométrique permet en même temps de réaliser un bilan d’extension, rendu impossible par la radiographie par le liquide d’épanchement.

À partir des coupes fines obtenues, une reconstruction spatiale, nécessaire à la bronchoscopie virtuelle, peut être effectuée. Il s’agit d’une reconstruction en trois dimensions des images en coupe obtenues. L’image de la trachée et des bronches, ainsi que leur distribution spatiale sont proches de celles qui sont recueillies en fibroscopie.

En revanche, l’aspect des muqueuses (notamment la coloration) n’est pas respecté. Cette procédure permet de visualiser le rétrécissement, le collapsus, voire l’occlusion proximale de la bronche dans tous les cas [⁹]. Le changement de courbure et la torsion de la bronche sont également mis en évidence. La bronche présente un aspect dit “en bouche de poisson”, c’est-à-dire qu’elle est rétrécie à son origine. L’endoscopie classique ne permet pas d’apprécier les rétrécissements liés à une masse constrictive, ou à une maladie pleurale ou pulmonaire. L’examen tomodensitométrique, en revanche, associe la visualisation de l’ensemble du thorax et la réalisation d’une endoscopie virtuelle.

Un angioscanner peut également être réalisé. Cette technique a été décrite chez l’homme et permet de confirmer la torsion par visualisation d’un arrêt du flux artériel dans le lobe tordu [⁷].

Nous avons pu pratiquer cet examen chez un labrador de 7 ans présenté pour une hémoptysie et dont les radiographies laissaient suspecter une torsion des lobes cranial et moyen droits. L’angioscanner a permis de conclure sans équivoque à une torsion de la bronche souche des lobes cranial et moyen droits. De plus, l’examen tomodensitométrique a mis en évidence un défaut d’insufflation de ces deux lobes (^{photos 7a}, ^7b, ^8a et ^8b).

2. Prédisposition raciale

Chiens de races de grande taille

Les chiens à thorax profond, comme les lévriers afghans, sont prédisposés aux torsions spontanées de lobes pulmonaires [⁶]. Quelques cas de torsions secondaires à des affections du parenchyme pulmonaire sont cependant rapportés (mésothéliome, épanchement pleural, etc.) [⁵]. Le lobe moyen droit est principalement concerné, suivi du lobe cranial gauche car le pédicule bronchovasculaire est long et le lobe présente peu d’adhérence avec le médiastin [⁶, ¹⁰].

Chiens de races de petite taille

La torsion de lobe pulmonaire est moins fréquente chez les chiens de races de petite taille, en comparaison à ceux de races de grande taille. La torsion de lobe est rarement spontanée, excepté chez le carlin, et souvent secondaire à une affection préexistante (pneumothorax, épanchement pleural, mésothéliome). Il s’agit le plus souvent de chiens âgés de plus de 7 ans. Les lobes pulmonaires moyen droit et cranial gauche sont les plus fréquemment en cause.

Cas particulier du carlin

Le carlin est prédisposé à la torsion spontanée du lobe pulmonaire cranial gauche. Ce sont les individus âgés de moins de 4 ans qui sont les plus fréquemment atteints [⁸, ¹¹]. Une étude récente utilisant l’endoscopie a montré que les chiens de type brachycéphale sont prédisposés au collapsus trachéal et bronchique [³].

Parmi eux, les carlins sont les plus affectés. La presque totalité des carlins de l’étude présentent un collapsus bronchique, dont 71 % du lobe cranial gauche (^{tableau 2}). Ainsi, ce collapsus bronchique pourrait expliquer la prédisposition de cette race à la torsion du lobe pulmonaire cranial gauche. L’atélectasie du lobe pulmonaire, dont la bronche est collabée, entraîne probablement la mobilité de celui-ci, donc sa torsion.

L’exérèse du lobe présente un meilleur pronostic de récupération chez les carlins que dans les autres races [⁵, ⁶].

Conclusion

Le carlin présente un risque spécifique de torsion de lobe pulmonaire spontanée, par rapport aux autres chiens de races de petite taille. Une prédisposition au collapsus bronchique pourrait en être une des raisons.

Plusieurs outils diagnostiques sont disponibles pour objectiver cette affection. L’examen tomodensitométrique semble être la procédure complémentaire donnant le plus d’informations sur la maladie. Il permet notamment de visualiser l’ensemble de la cavité thoracique et la vascularisation, voire de réaliser une bronchoscopie virtuelle [⁴]. L’ablation du lobe incriminé est le traitement recommandé, d’autant plus que le pronostic est considéré comme bon dans cette race.

Références

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• 4. Durieux F. Indications de l’angioscanner chez les animaux de compagnie. Prat. Vét. 2009;44:166-169.
• 5. Murphy KA, Brisson BA. Evaluation of lung lobe torsion in Pugs: 7 cases (1991-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;228(1):1041-1044.
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• 7. Niekel MC, Horsch AD, Ven D et coll. Right middle lobe torsion: evaluation with CT angiography. Emerg. Radiol. 2008;16(5):387-389.
• 8. Rooney MB, Lanz O, Monnet E. Spontaneous lung lobe torsion in two pugs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2001;37:128-130.
• 9. Schultz RM, Peters J, Zwingenberger A. Radiography, computed tomography and vitual bronchoscopy in four dogs and two cats with lung lobe torsion. J. Small Anim. Pract. 2009;50:360-363.
• 10. Seiler G, Schwarz T, Vignoli M et coll. Computed tomographic feature of lung lobe torsion. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008;49(6):504-508.
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