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ORTHOPÉDIE CANINE
Cas clinique
Auteur(s) : Jean-Jacques Breton
Fonctions : Clinique vétérinaire des Ponts de Cé
56, rue David d’Angers
49130 Les Ponts de Cé
Deux cas de symptomatologie similaire sont traités de façon très différente, l’un par chirurgie, l’autre par ostéopathie.
Deux chiens de race yorkshire sont présentés à la clinique pour une tétraparésie non ambulatoire, à quelques mois d’intervalle. Si la symptomatologie et les radiographies sans préparation sont assez proches, les causes et les traitements se révèlent très différents.
Le premier cas traite d’un chien (n° 1) de race yorkshire, âgé de 12 ans, qui présente tout d’abord une boiterie du membre antérieur droit (vidéo 1 complémentaire sur www.WK-Vet.fr). À l’examen clinique, l’animal ne manifeste pas de signe de douleur et il est traité avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (carprofène à la dose de 4 mg/kg, par voie orale). Ce traitement est rapidement efficace. Deux mois après, la boiterie du membre antérieur récidive. L’examen du membre est toujours normal. En revanche, l’animal montre une certaine réticence à se laisser manipuler la tête et une raideur cervicale est constatée. Une radiographie sans préparation est réalisée. Elle révèle une zone arthrosique importante au niveau des 6e et 7e vertèbres cervicales, et un rétrécissement des espaces vertébraux C5-C6 et C6-C7 (photo 1). Un traitement à base de corticoïdes (méthylprednisolone à la dose de 1 mg/kg, par voie orale) est instauré, qui est lui aussi momentanément efficace.
Trois mois plus tard, le chien est légèrement ataxique et ses réflexes proprioceptifs sont diminués. Un examen ostéopathique est réalisé, qui permet de suspecter une hernie discale cervicale. Le traitement ostéopathique est inefficace, et une myélographie est conseillée aux propriétaires, suivie d’un éventuel traitement chirurgical. Ceux-ci refusent, étant donné l’âge du chien, et continuent à soulager la douleur avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (carprofène).
Un mois plus tard, l’animal est en tétraparésie non ambulatoire. Il est incapable de se tenir debout. Les réflexes proprioceptifs sont absents, mais la sensibilité douloureuse profonde est conservée. Le chien mange normalement si de la nourriture lui est présentée et les réflexes crâniens sont normaux. Devant l’éventualité d’une euthanasie, les propriétaires acceptent finalement d’effectuer une myélographie.
Ce cas traite également d’un yokshire mâle (chien n° 2), un peu plus jeune que le premier puisqu’il a 10 ans (vidéo 2 complémentaire sur www.WK-Vet.fr). Le tableau clinique et l’évolution sont très comparables à ceux du cas n° 1. Les commémoratifs du cas n° 2 nous sont donnés par le vétérinaire traitant, consulté en première intention par les propriétaires, puis par un praticien orthopédiste chez qui il est référé. Une boiterie d’un membre antérieur conduit le vétérinaire traitant à lui administrer un traitement à base de dexaméthasone (Dexoral® à la dose de 0,1 mg/kg, par voie orale). En une quinzaine de jours, la boiterie s’aggrave. Elle atteint d’abord l’autre membre antérieur. L’animal présente ensuite une tétraparésie, qui devient non ambulatoire et avec un décubitus latéral.
La myélographie est réalisée par voie haute à l’aide de 4 ml de Iopamiron® 300(1). Les images radiographiques de profil mettent en évidence un défaut de produit de contraste sur le plancher en regard de l’articulation C6-C7, mais aussi un rétrécissement très important de la colonne de produit à la hauteur de l’articulation C5-C6. De plus, la présence de matériel discal hernié dans le canal rachidien est constatée (photo 2).
Une radiographie sans préparation met en évidence une lésion de type spondylarthrose entre les 6e et 7e vertèbres cervicales, avec une calcification importante en regard des plateaux vertébraux (photos 3 a et 3b). Suspectant une compression médullaire à ce niveau, le vétérinaire orthopédiste effectue alors une myélographie, mais les images de face et de profil ne montrent pas de rétrécissement de la colonne de produit de contraste (photos 4 a et 4b). Il décide alors de nous référer le cas pour avoir un avis ostéopathique.
Lorsque le chien arrive à la clinique, il est en décubitus latéral (photo 5). L’augmentation du tonus musculaire dans les quatre membres indique une lésion de type motoneurone central et suggère une lésion cervicale plutôt située entre C1 et C5 [1]. Les réflexes de proprioception sont absents, mais la sensibilité profonde est conservée.
L’examen en mobilité met en évidence une diminution de l’amplitude des mouvements de la tête et du cou, avec une réduction importante de la flexion, mais sans douleur marquée. Nous effectuons un examen ostéopathique en motilité, c’est-à-dire par l’intermédiaire d’un courant fluidique appelé mouvement respiratoire primaire (MRP) (encadré 1).
Cela nous oriente vers un dysfonctionnement de l’articulation occiput-atlas (une dysfonction correspond à une perte de mobilité de deux vertèbres l’une par rapport à l’autre dans une position physiologique normale) [6]. Il s’agit donc ici d’une dysfonction d’extension bilatérale de l’occiput sur C1 (figure 1) [4]. L’examen ostéopathique indique aussi une dysfonction de l’articulation T12-T13.
Une décompression est réalisée par corpectomie par voie ventrale au niveau des espaces intervertébraux C5-C6 et C6-C7. Même si l’accès au dernier espace intervertébral cervical ventral n’est pas très aisé, c’est une voie tout à fait utilisable chez des chiens de petite taille. Les zones fraisées sont réduites au minimum nécessaire afin de bien retirer le matériel discal hernié, de façon que la 6e vertèbre cervicale ne soit pas trop endommagée.
Quinze jours plus tard, lors du retrait des fils, le chien n° 1 peut se tenir debout un court moment (photo 6). Au bout de 1 mois, il est capable de marcher doucement et, 2 mois après l’intervention chirurgicale, il se déplace normalement pour un animal de 12 ans.
En raison de l’ancienneté de la dysfonction, de la gravité de l’état du chien, et de la difficulté de manipuler le cou et la tête sans provoquer une douleur supplémentaire, nous décidons de ne pas utiliser de méthode structurelle (mécaniste), mais de mettre en œuvre une technique tissulaire (MRP) et énergétique [2] (encadré 2). Il est demandé au propriétaire d’arrêter l’administration des anti-inflammatoires. Une semaine après, lors de la deuxième séance d’ostéopathie, le chien se tient en décubitus ventral. L’articulation occiput-C1 est encore en dysfonction. Les membres ont recouvré un tonus musculaire normal. Lors de la troisième séance, après 1 mois, le chien marche doucement, et l’examen ostéopathique crânien et cervical est normal. Au bout de 2 mois, il a recouvré une locomotion habituelle et peut sauter dans son panier. Seule une légère courbure en flexion du dos persiste, liée à la compensation d’une luxation médiale bilatérale chronique des rotules.
Les deux chiens présentent une symptomatologie similaire (tableau 1)
Une détresse respiratoire parfois décrite n’a pas été constatée ici [7].
Les origines de la tétraparésie peuvent être neurologiques ou non. Les causes d’une atteinte de la moelle épinière sont essentiellement traumatiques, néoplasiques et dégénératives (tableau 2) [7]. Des troubles non médullaires doivent être suspectés lorsque les réflexes proprioceptifs sont normaux. Ils sont métaboliques, toxiques ou neurologiques par atteinte dégénérative ou inflammatoire du système nerveux périphérique (tableau 3) [7].
Les hernies discales entre C5-C6 et C6-C7, comme celles du cas n° 1, ne représentent que 10 % des cas de hernies discales cervicales. Elles sont plus fréquentes entre C2-C3 (48 %) et C3-C4 (25 %) [1, 8].
Les dysfonctions des vertèbres cervicales entraînent souvent des boiteries uni- ou bilatérales des membres antérieurs [2]. Le cas n° 2 nous présente un exemple extrême de ces dysfonctions car les quatre membres sont atteints.
En interrogeant le propriétaire de ce chien sur l’existence possible d’un choc, il nous rapporte que, environ 15 jours avant l’apparition de la première boiterie, l’animal, positionné sur ses genoux à l’occasion d’un trajet en voiture, est venu heurter le tableau de bord lors d’un coup de frein un peu brutal. Le chien ne manifestant alors aucun signe anormal, il ne s’était pas inquiété. Le traumatisme a entraîné une contraction des muscles cervicaux qui a verrouillé l’articulation occiput-atlas et engendré un œdème finissant par comprimer la moelle épinière. Dans ce cas dû à un traumatisme, la dysfonction ostéopathique est qualifiée de primaire.
Des dysfonctions ostéopathiques dites secondaires sont consécutives à une anomalie à distance (tension myofasciale, trouble postural, réflexe viscérosomatique ou psychosomatique).
Lorsque le diagnostic de tétraparésie s’impose, la démarche du praticien est d’en rechercher la cause afin de pouvoir mettre en œuvre le traitement adapté.
L’examen clinique permet parfois de situer la lésion lors d’atteinte médullaire, et l’imagerie est alors indispensable pour préciser la localisation (radiographie, myélographie, voire scanner ou imagerie par résonance magnétique [IRM]).
Dans certains cas d’origine différente, d’autres examens peuvent être nécessaires, comme des bilans sanguin et urinaire, la radiographie thoracique, l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR), la biopsie musculaire [7].
Le cas n° 2 montre qu’un examen ostéopathique est parfois un complément indispensable des examens classiques dans la recherche du diagnostic orthopédique. Il convient de noter que, lors de dysfonctions ostéopathiques des articulations vertébrales, l’imagerie n’est d’aucune utilité [6]. Il s’agit en effet, non pas d’un déplacement vertébral, mais d’une perte de mobilité de deux vertèbres l’une par rapport à l’autre, cela dans une position physiologique normale, c’est-à-dire sans dépasser la limite de mouvement permise par une articulation saine (cette limite est qualifiée de barrière motrice physiologique) (figure 2) [2].
Un traitement médical conservateur peut être envisagé lors d’atteinte cervicale ambulatoire. Il vise alors, d’une part, à soulager la douleur par l’emploi de prednisolone à la dose de 1 mg/kg per os ou, parfois, de morphiniques de type fentanyl (Durogésic®(1)) en patch à la dose de 25 à 50 µg/kg. D’autre part, il convient de réduire l’activité de l’animal par un confinement en cage pendant 3 à 4 semaines [8].
Le traitement chirurgical s’impose d’emblée lors de tétraparésie liée à une hernie discale cervicale. La corpectomie donne les meilleurs résultats car une exérèse plus complète du matériel discal hernié est alors possible. La fenestration ne permet qu’un retrait partiel du disque non hernié et a davantage un aspect prophylactique [8].
Les complications éventuelles de la corpectomie sont surtout des risques d’hémorragie locale en cas d’atteinte d’un sinus veineux, et, rarement, de bradycardie ou d’arrêt respiratoire [8].
Le traitement ostéopathique est indiqué lors de dysfonction ostéopathique. Il s’agit de rétablir la liberté de mouvement entre deux vertèbres (dans le cas n° 2, de l’occiput par rapport à l’atlas). Cette libération du blocage ostéopathique peut s’effectuer par manipulation (ostéopathie structurelle), ou par voie tissulaire ou même énergétique. Le praticien choisit la technique qui lui semble la plus adaptée au cas à traiter et en associe parfois plusieurs [9]. Nous n’avons pas utilisé de méthode structurelle car la contraction des muscles de la nuque, droits et obliques de la tête, depuis 3 semaines, rendait la manipulation délicate. En effet, lorsqu’un muscle est contracté depuis longtemps, il est très difficile de l’étirer pour le détendre. Sur une lésion plus récente, nous aurions pu mettre en œuvre une méthode directe en empoignant l’occiput dans une main et l’atlas dans l’autre, et en thrustant par écartement des deux mains afin de décoapter les surfaces articulaires, après avoir mis la tête en flexion (encadré 3, figure 3) [4].
La libération de la lésion permet un relâchement musculaire, qui entraîne une diminution progressive de l’inflammation et un retour à la normale de l’activité neurologique, donc de la mobilité de l’animal.
Le pronostic est en général bon lors d’atteinte neurologique cervicale, sauf en cas d’absence de sensibilité profonde sur les membres antérieurs. Lorsque l’animal recommence à marcher, il est conseillé de limiter son activité pendant 2 à 3 semaines et d’utiliser un harnais de préférence à un collier [8].
Ces deux exemples illustrent le fait que, pour une symptomatologie identique, les causes peuvent être totalement différentes. La médecine classique et particulièrement la chirurgie sont indispensables dans certains cas de troubles locomoteurs, tels que des fractures ou des luxations articulaires. Cependant, l’ostéopathie se révèle parfois tout aussi essentielle, tant dans le diagnostic que dans le traitement. Selon notre expérience, tout examen orthopédique d’un animal qui présente un trouble de la démarche devrait comporter une évaluation ostéopathique, en particulier lorsque le premier n’a pas donné de résultat satisfaisant.
(1) Médicament humain.
Le mouvement respiratoire primaire (MRP) a été défini par W. G. Sutherland (cité par H. I. Magoun [4]). Il correspondrait à un mouvement des liquides dans les fascias, initié par le cerveau à partir du liquide céphalorachidien, avec un rythme régulier d’environ 10 à 15 pulsations par minute. Il est à la base de l’ostéopathie liquidienne. Le praticien initié perçoit avec ses deux mains posées sur l’animal un mouvement léger dont il analyse la force, le rythme et d’éventuelles zones de restriction de sa diffusion dans l’organisme. C’est l’examen en motilité de l’ostéopathe.
L’objectif du traitement ostéopathique est de supprimer la lésion nerveuse à l’origine de la douleur. Il convient de lever le blocage articulaire, et de libérer les tensions fasciales et musculaires. Trois grands types de techniques ostéopathiques dans le traitement des dysfonctions sont distingués.
→ Les méthodes dites structurelles ou mécanistes. Le praticien agit directement sur l’articulation verrouillée, en exerçant sur elle une certaine force. Cette technique est directe lorsque l’ostéopathe vise à réduire la dysfonction en s’opposant à elle, et indirecte quand il va dans le sens de la lésion, jusqu’à ce qu’un rétrocontrôle provoque une correction de cette dysfonction augmentée. Les procédures myotensives sont celles dans lesquelles les muscles de l’animal sont utilisés pour aider cette action.
→ Les méthodes liquidiennes (ou tissulaires) agissent par l’intermédiaire du mouvement respiratoire primaire. Le praticien emploie les courants liquidiens qu’il ressent et, par différents moyens, libère les restrictions de circulation.
→ Les méthodes fluidiques ou énergétiques visent à libérer les mouvements énergétiques dans l’organisme. Les voies de circulation énergétiques les plus connues correspondent aux méridiens, très utilisés par les pratiquants de la médecine chinoise.
→ Une dysfonction vertébrale de type ostéopathique peut provoquer une tétraparésie.
→ L’imagerie médicale ne permet pas de diagnostiquer une dysfonction ostéopathique car aucun déplacement vertébral n’est observé.
→ La chirurgie par corpectomie est le traitement de choix d’une hernie discale cervicale invalidante.
→ Lors d’une dysfonction en extension de l’articulation vertébrale, les faces articulaires se rapprochent et sont comme collées par la contraction musculaire. Ce phénomène s’appelle la “coaptation”. Il convient donc d’exercer une certaine force pour les décoller ou les décoapter.
→ La technique dite de “thrust” fait partie des procédures d’ostéopathie structurelles. Elle consiste en une mise en tension du point à traiter, qui est ensuite accentuée de façon brève et rapide. Le mode d’action du thrust est à la fois mécanique, par décoaptation des surfaces articulaires, et réflexe, grâce à l’étirement bref qui provoque une inhibition de la contracture des muscles mono-articulaires participant au maintien de la restriction de mobilité [3].
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