Fractures tibiales diaphysaires : évaluation de la mise en place d’une plaque par voie mini-invasive

L’objectif du traitement des fractures est un retour à une fonction ambulatoire normale dans le plus court délai. La vitesse de cicatrisation est un facteur déterminant de ce résultat.

CICATRISATION OSSEUSE : DIRECTE VERSUS INDIRECTE

Dans le processus de cicatrisation osseuse, l’apport vasculaire extra-osseux est initialement capital. Dès que la stabilité est retrouvée, le système vasculaire osseux reprend un rôle prépondérant. La cicatrisation osseuse peut être directe lorsque la fracture est réparée anatomiquement. Un contact entre les abouts osseux ou un espace de moins de 1 mm, ainsi qu’une stabilité absolue sont alors requis. En revanche, une cicatrisation indirecte se met en place en cas de stabilité partielle, lorsqu’un espace supérieur à 1 mm est présent entre les abouts osseux ou lors de défaut d’apport vasculaire. Un cal, constitué de tissu de granulation, remplace l’hématome, avant de s’organiser et de devenir fibreux puis de s’ossifier. Plus l’instabilité est importante, plus le cal est volumineux [⁴, ⁹].

RÉDUCTION ANATOMIQUE VERSUS BIOLOGIQUE

Deux types de réduction chirurgicale, anatomique ou dite “biologique”, amènent à chacune de ces deux formes de cicatrisation. Dans le premier cas, la fracture doit être réduite complètement et la stabilité être maximale. Les fractures articulaires nécessitent d’être réduites anatomiquement afin de restaurer une articulation parfaitement fonctionnelle.

Lors de processus biologique, un certain pourcentage d’instabilité résiduelle dans le foyer de fracture est accepté et une réduction osseuse parfaite n’est pas recherchée. Seuls quatre critères doivent être restaurés : l’alignement, l’angulation, la rotation et la longueur de l’os fracturé. En revanche, la préservation de l’hématome fracturaire est capitale. Ce type de réduction est adapté aux fractures diaphysaires ou métaphysaires des os longs. Deux moyens permettent d’y parvenir : une réduction à foyer ouvert sans manipulation de l’hématome fracturaire dite “open but do not touch” (OBDNT) ou une réduction à foyer fermé pour laquelle les méthodes mini-invasives ont été développées [², ⁵]. La stabilisation par plaque au moyen d’une procédure mini-invasive est couramment appelée MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis).

TECHNIQUE CHIRURGICALE

La réalisation de radiographies pré-opératoires du membre controlatéral est recommandée. Les clichés permettent de contourner la plaque avant l’intervention, ce qui constitue une aide à la réduction [⁸]. La plaque utilisée doit être la plus longue possible de manière à répartir les forces [⁸]. Les voies d’abord spécifiques aux techniques mini-invasives ont été décrites [⁵].

Pratiquer une réduction à foyer fermé nécessite de l’expérience, et une réduction en OBDNT est un bon compromis. Un clou centromédullaire peut être ajouté au montage. Il présente le double intérêt d’augmenter la stabilisation et d’aider à maintenir l’alignement lors de la réduction sans pour autant induire trop de dommages vasculaires [², ⁶].

La qualité de la réduction peut être évaluée subjectivement en fin de procédure par une observation de chacune des articulations par rapport aux autres lors de mobilisation passive [⁸]. L’apport de la fluoroscopie est indéniable. Il convient de noter que celle-ci a été utilisée dans 78 % des cas de l’étude présentée. La qualité de la réduction et les résultats fonctionnels pourraient être sensiblement moins bons sans son aide.

INTÉRÊT DE LA MIPO

En médecine humaine, de nombreux travaux se sont penchés sur l’apport des techniques mini-invasives et ont démontré une persistance de la vascularisation significativement plus importante lors de MIPO [²].

La MIPO impliquant une réduction biologique, l’hématome fracturaire est donc préservé. La durée de cicatrisation devrait s’en trouver raccourcie. Cela a été prouvé cliniquement chez le mouton et le chien, et elle n’est que de 36 jours dans l’essai présenté [², ³].

De plus, le taux de complications devrait lui aussi être réduit. Le risque infectieux est, en effet, lié au temps chirurgical et à l’étendue du traumatisme, tous deux limités lors d’abord minimal [⁸]. Le risque de non-union est également minimisé par la préservation de la vascularisation [⁸].

Un intérêt supplémentaire apparaît lors de fracture tibiale ou radio-ulnaire. Ces os sont entourés de moins de masse musculaire et la vascularisation du tiers distal du radius est particulièrement pauvre. Une minimisation du traumatisme chirurgical semble donc intéressante. Le bénéfice des MIPO dans la préservation de la vascularisation radiale distale a été prouvé par une étude cadavérique [¹].

La fixation externe est un autre moyen d’ostéosynthèse qui permet d’appliquer le principe de la réduction biologique des fractures. Un fixateur externe stabilisant une fracture, réduite à foyer fermé, devrait assurer une durée de cicatrisation identique à celle qui est obtenue avec une MIPO. Cependant, la MIPO permet d’éviter les infections le long des broches transcutanées, susceptibles de mener à une instabilité, donc à une révision du montage [²]. Un clou verrouillé peut également être utilisé pour le traitement biologique d’une fracture.

Conclusion

Cette étude démontre que le traitement des fractures tibiales diaphysaires par une voie mini-invasive est possible avec un taux de complications faible et une rapidité de cicatrisation intéressante. Aucun essai prospectif clinique n’a, en revanche, prouvé la supériorité de la MIPO sur les techniques classiques. Un cas particulier d’ostéosynthèse biologique a été étudié chez de très jeunes animaux : le principe de l’ostéosynthèse élastique [⁷].

Références

• 1. Garofolo S, Pozzi A. The effect of minimally invasive plating osteosynthesis and open plating techniques on the extraosseous blood supply of the canine radius. Veterinary Orthopaedic Society, 2011 5^th-12^th March, Snowmass, Colorado, États-Unis. Schattauer GmbH. 2011.
• 2. Hudson CC, Pozzi A, Lewis DD. Minimally invasive plate osteosynthesis: applications and techniques in dogs and cats. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2009;22(3):175-182.
• 3. Johnson AL, Smith CW, Schaeffer DJ. Fragment reconstruction and bone plate fixation versus bridging plate fixation for treating highly comminuted femoral fractures in dogs: 35 cases (1987-1997). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;213(8):1157-1161.
• 4. Piermattei DL, Flo GL, Brinker WO. Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 3rd ed. Saunders WB, Philadelphia. 1997:29-37.
• 5. Pozzi A, Lewis D. Surgical approaches for minimally invasive plate osteosynthesis in dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2009;22(4):316-320.
• 6. Reems MR, Beale BS, Hulse DA. Use of a plate-rod construct and principles of biological osteosynthesis for repair of diaphyseal fractures in dogs and cats: 47 cases (1994-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;223(3):330-335.
• 7. Sarrau S, Meige F, Autefage A. Treatment of femoral and tibial fractures in puppies by elastic plate osteosynthesis. A review of 17 cases. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2007;20(1):51-58.
• 8. Schmokel HG, Stein S, Radke H, Hurter K, Schawalder P. Treatment of tibial fractures with plates using minimally invasive percutaneous osteosynthesis in dogs and cats. J. Small Anim. Pract. 2007;48(3):157-160.
• 9. Slatter DH. Textbook of small animal surgery. 3^rd ed. Saunders WB, Philadelphia. 2003:1785-1834.