ORTHOPÉDIE CANINE
Analyse d’article
Auteur(s) : Alexandre Caron
Fonctions : VRCC Ltd. 1 Bramston Way,
Southfields, Laindon,
Essex SS15 6TP, Royaume-Uni
La rupture du ligament croisé cranial est la cause la plus fréquente de boiterie chez le chien. Les ostéotomies tibiales et les prothèses extra-articulaires sont les techniques les plus employées actuellement et aucune d’entre elles n’a prouvé sa supériorité clinique [1, 2, 5]. Les sites d’ancrage, le matériel et le système de verrouillage utilisés (crimp clamp ou nœud), ainsi que l’angle articulaire lors du verrouillage prosthétique sont les éléments clés de la mise en place d’une prothèse extracapsulaire latérale. Plusieurs études ont récemment mis à jour différentes possibilités dans la position de l’ancrage prosthétique distal [3, 4, 8]. Proximalement, il est possible d’ancrer la prothèse autour de l’os sésamoïde latéral, sur une ancre osseuse placée légèrement disto-cranialement à celui-ci ou par l’intermédiaire d’un tunnel osseux fémoral [2, 3, 11]. En revanche, aucun essai biomécanique n’avait à ce jour évalué les différences de tension que ces techniques impliquent en termes de contraintes sur la prothèse.
La tension à laquelle est soumise une prothèse extracapsulaire doit être suffisamment élevée pour maintenir la stabilité du grasset, objectif initial de cette procédure chirurgicale. Cependant, une tension constante exagérée réduit la possibilité de mouvements articulaires. De plus, si la prothèse est soumise à des pics de tension trop importants, le risque de rupture d’implant ou de distension, donc d’instabilité, est plus important.
La position isométrique d’une prothèse extracapsulaire est celle pour laquelle les deux points d’ancrage restent à la même distance au cours du mouvement. Définir objectivement cette position serait le meilleur moyen de réduire le risque de rupture d’implant à plus ou moins long terme, en diminuant les contraintes auxquelles il est soumis. De plus, l’angle articulaire lors de la mise en tension initiale de la prothèse joue également un rôle capital concernant les contraintes futures.
La comparaison de quatre types d’ancrages prosthétiques différents et de trois angles articulaires lors du verrouillage montre qu’aucune des combinaisons n’aboutit à une position parfaitement isométrique de la prothèse. Dans tous les cas, la prothèse est soumise à la tension la plus forte lors de flexion maximale du grasset, pouvant parfois atteindre un excédent de plus de 100 N lors de mobilisation passive.
Le meilleur compromis est obtenu lorsque la prothèse est ancrée dans deux tunnels osseux situés dans la partie proximale de la crête tibiale et passée autour de l’os sésamoïde latéral.
Lors de la mise en tension initiale de la prothèse, un angle articulaire de 70° induit une perte de tension significative lors de flexion, quelle que soit la technique. Ce phénomène pourrait conduire à une persistance de l’instabilité articulaire après la chirurgie. Les auteurs recommandent alors de verrouiller la prothèse avec le grasset maintenu en extension partielle. La perte de tension ultérieure est légèrement plus faible pour un angle de 130°, comparativement à un angle de 100°, mais le pic de tension maximal est également légèrement plus élevé. Bien que ces différences ne soient pas statistiquement significatives, cela suggère qu’un angle d’extension de 100° pourrait être le meilleur compromis.
La principale limitation de cette étude est son caractère in vitro. Les forces mesurées peuvent correspondre à celles qui sont retrouvées in vivo immédiatement après l’intervention chirurgicale, mais l’influence de la fibrose péri-articulaire n’est pas prise en compte. Il semble toutefois justifié de considérer que celle-ci serait globalement identique selon les techniques. En revanche, il serait intéressant de tester la résistance du ligament fémoro-sésamoïdien à des tensions cycliques puisqu’il peut être impliqué dans l’échec chirurgical lorsque la prothèse est ancrée autour de l’os sésamoïdien. Enfin, les tests ont été réalisés lors de la mise en mouvement passive de l’articulation, et aucune conclusion relative au poids ou au niveau d’activité de l’animal ne peut être obtenue.
Ce travail en conclut que, sur le plan biomécanique, une simple adaptation de la technique de Flo, par un double passage de la prothèse dans la crête tibiale plutôt que caudalement au ligament tibio-patellaire, la soumet à moins de contraintes lors de mobilisation passive [7, 10]. Le risque de rupture d’implant ou de distension serait donc plus faible. En revanche, l’étude récente de Cook et coll. évaluant in vivo une méthode utilisant des sites d’attachement comparables à ceux de la technique D ne démontre qu’un seul cas (4 %) d’instabilité/rupture d’implant [2]. De plus amples essais cliniques seraient bienvenus afin d’y inclure des composantes plus délicates à reproduire en laboratoire (fibrose, distension tissulaire, etc.), d’autant plus que le point isométrique n’est pas clairement défini [8]. D’autres paramètres sont essentiels dans la réussite d’une prothèse extracapsulaire latérale. Le type de prothèse (matériau, diamètre) et la méthode de verrouillage agissent sur la résistance à l’élongation et à la rupture [2, 4, 9]. Aucun consensus n’apparaît dans les publications et, comme pour la technique opératoire employée pour traiter une rupture du ligament croisé cranial, le choix reste celui du chirurgien [6].
OBJECTIFS
• Comparer la tension prosthétique lors de mobilisation passive entre quatre dispositions de prothèse extracapsulaire latérale.
• Déterminer si l’angle de flexion articulaire lors du verrouillage prosthétique a un impact sur cette tension.
MÉTHODE
Il s’agit d’une étude cadavérique. Après transsection du ligament croisé cranial, chaque grasset est successivement stabilisé par une combinaison de quatre ancrages prosthétiques différents et de trois angles articulaires lors du verrouillage prosthétique. Un ou deux tunnels osseux sont forés dans la partie proximale de la crête tibiale (ancrages A et B). Dans les techniques C et D, deux tunnels osseux sont réalisés depuis le tubercule de Gerdi. Ils divergent pour avoir un espacement de 5 à 8 mm médialement. Proximalement, l’ancrage est réalisé autour de l’os sésamoïde latéral (A, B et C) ou cranio-distalement à ce dernier au moyen d’une ancre osseuse fémorale (D). La prothèse (monofilament en nylon, 80 lb) est verrouillée selon une tension de 50 N. La tension prosthétique est mesurée lors de mobilisation passive de l’articulation.
RÉSULTATS
La modification de la tension prosthétique est maximale lorsque le grasset est placé à un angle de flexion de 40° et minimale à un angle d’extension de 130°. Le minimum de modification de la tension est observé pour les techniques B et C. Le pic de tension le plus faible est noté avec la méthode B, le plus important étant obtenu avec la procédure D. Une perte de tension significative est observée en extension, même modérée, lorsque la prothèse est verrouillée avec le grasset maintenu à 70° de flexion, le minimum de diminution étant obtenu lorsque le grasset est tenu à 130° d’extension.
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