Ligament croisé cranial : conséquences de la technique chirurgicale sur la tension prosthétique

La rupture du ligament croisé cranial est la cause la plus fréquente de boiterie chez le chien. Les ostéotomies tibiales et les prothèses extra-articulaires sont les techniques les plus employées actuellement et aucune d’entre elles n’a prouvé sa supériorité clinique [¹, ², ⁵]. Les sites d’ancrage, le matériel et le système de verrouillage utilisés (crimp clamp ou nœud), ainsi que l’angle articulaire lors du verrouillage prosthétique sont les éléments clés de la mise en place d’une prothèse extracapsulaire latérale. Plusieurs études ont récemment mis à jour différentes possibilités dans la position de l’ancrage prosthétique distal [³, ⁴, ⁸]. Proximalement, il est possible d’ancrer la prothèse autour de l’os sésamoïde latéral, sur une ancre osseuse placée légèrement disto-cranialement à celui-ci ou par l’intermédiaire d’un tunnel osseux fémoral [², ³, ¹¹]. En revanche, aucun essai biomécanique n’avait à ce jour évalué les différences de tension que ces techniques impliquent en termes de contraintes sur la prothèse.

LA TENSION PROSTHÉTIQUE, FACTEUR MAJEUR DE LA RÉUSSITE CHIRURGICALE

La tension à laquelle est soumise une prothèse extracapsulaire doit être suffisamment élevée pour maintenir la stabilité du grasset, objectif initial de cette procédure chirurgicale. Cependant, une tension constante exagérée réduit la possibilité de mouvements articulaires. De plus, si la prothèse est soumise à des pics de tension trop importants, le risque de rupture d’implant ou de distension, donc d’instabilité, est plus important.

La position isométrique d’une prothèse extracapsulaire est celle pour laquelle les deux points d’ancrage restent à la même distance au cours du mouvement. Définir objectivement cette position serait le meilleur moyen de réduire le risque de rupture d’implant à plus ou moins long terme, en diminuant les contraintes auxquelles il est soumis. De plus, l’angle articulaire lors de la mise en tension initiale de la prothèse joue également un rôle capital concernant les contraintes futures.

COMPROMIS ISOMÉTRIQUE : ANCRAGE DE TYPE B ET VERROUILLAGE EN EXTENSION

La comparaison de quatre types d’ancrages prosthétiques différents et de trois angles articulaires lors du verrouillage montre qu’aucune des combinaisons n’aboutit à une position parfaitement isométrique de la prothèse. Dans tous les cas, la prothèse est soumise à la tension la plus forte lors de flexion maximale du grasset, pouvant parfois atteindre un excédent de plus de 100 N lors de mobilisation passive.

Le meilleur compromis est obtenu lorsque la prothèse est ancrée dans deux tunnels osseux situés dans la partie proximale de la crête tibiale et passée autour de l’os sésamoïde latéral.

Lors de la mise en tension initiale de la prothèse, un angle articulaire de 70° induit une perte de tension significative lors de flexion, quelle que soit la technique. Ce phénomène pourrait conduire à une persistance de l’instabilité articulaire après la chirurgie. Les auteurs recommandent alors de verrouiller la prothèse avec le grasset maintenu en extension partielle. La perte de tension ultérieure est légèrement plus faible pour un angle de 130°, comparativement à un angle de 100°, mais le pic de tension maximal est également légèrement plus élevé. Bien que ces différences ne soient pas statistiquement significatives, cela suggère qu’un angle d’extension de 100° pourrait être le meilleur compromis.

IN VITRO, MOBILISATION PASSIVE ET UNIQUE MATÉRIEL PROSTHÉTIQUE

La principale limitation de cette étude est son caractère in vitro. Les forces mesurées peuvent correspondre à celles qui sont retrouvées in vivo immédiatement après l’intervention chirurgicale, mais l’influence de la fibrose péri-articulaire n’est pas prise en compte. Il semble toutefois justifié de considérer que celle-ci serait globalement identique selon les techniques. En revanche, il serait intéressant de tester la résistance du ligament fémoro-sésamoïdien à des tensions cycliques puisqu’il peut être impliqué dans l’échec chirurgical lorsque la prothèse est ancrée autour de l’os sésamoïdien. Enfin, les tests ont été réalisés lors de la mise en mouvement passive de l’articulation, et aucune conclusion relative au poids ou au niveau d’activité de l’animal ne peut être obtenue.

Ce travail en conclut que, sur le plan biomécanique, une simple adaptation de la technique de Flo, par un double passage de la prothèse dans la crête tibiale plutôt que caudalement au ligament tibio-patellaire, la soumet à moins de contraintes lors de mobilisation passive [⁷, ¹⁰]. Le risque de rupture d’implant ou de distension serait donc plus faible. En revanche, l’étude récente de Cook et coll. évaluant in vivo une méthode utilisant des sites d’attachement comparables à ceux de la technique D ne démontre qu’un seul cas (4 %) d’instabilité/rupture d’implant [²]. De plus amples essais cliniques seraient bienvenus afin d’y inclure des composantes plus délicates à reproduire en laboratoire (fibrose, distension tissulaire, etc.), d’autant plus que le point isométrique n’est pas clairement défini [⁸]. D’autres paramètres sont essentiels dans la réussite d’une prothèse extracapsulaire latérale. Le type de prothèse (matériau, diamètre) et la méthode de verrouillage agissent sur la résistance à l’élongation et à la rupture [², ⁴, ⁹]. Aucun consensus n’apparaît dans les publications et, comme pour la technique opératoire employée pour traiter une rupture du ligament croisé cranial, le choix reste celui du chirurgien [⁶].

Références

• 1. Conzemius MG, Evans RB, Besancon MF et coll. Effect of surgical technique on limb function after surgery for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;15;226(2):232-236.
• 2. Cook JL, Luther JK, Beetem J et coll. Clinical comparison of a novel extracapsular stabilization procedure and tibial plateau leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament deficiency in dogs. Vet. Surg. 2010;39(3):315-323.
• 3. Guenego L, Zahra A, Madelenat A et coll. Cranial cruciate ligament rupture in large and giant dogs. A retrospective evaluation of a modified lateral extracapsular stabilization. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2007;20(1):43-50.
• 4. Harper TA, Martin RA, Ward DL, Grant JW. An in vitro study to determine the effectiveness of a patellar ligament/fascia lata graft and new tibial suture anchor points for extracapsular stabilization of the cranial cruciate ligament-deficient stifle in the dog. Vet. Surg. 2004;33(5):531-541.
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• 6. Leighton RL. Preferred method of repair of cranial cruciate ligament rupture in dogs: a survey of ACVS diplomates specializing in canine orthopedics. American College of Veterinary Surgery. Vet. Surg. 1999;28(3):194.
• 7. Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE, Brinker WO. Brinker, Piermattei and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 4^th ed. St. Louis, Mo., Elsevier Saunders. 2006:582-607.
• 8. Roe SC, Kue J, Gemma J. Isometry of potential suture attachment sites for the cranial cruciate ligament deficient canine stifle. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2008;21(3):215-220.
• 9. Sicard GK, Hayashi K, Manley PA. Evaluation of 5 types of fishing material, 2 sterilization methods, and a crimp-clamp system for extra-articular stabilization of the canine stifle joint. Vet. Surg. 2002;31(1): 78-84.
• 10. Slatter DH. Textbook of small animal surgery. 3^rd ed. Philadelphia, PA, Saunders. 2003:2090-2143
• 11. Wallace AM, Cutting ED, Sutcliffe MP, Langley-Hobbs SJ. A biomechanical comparison of six different double loop configurations for use in the lateral fabella suture technique. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2008;21(5):391-399.