Conduite thérapeutique face à un diagnostic de gingivostomatite chronique féline

ÉTAPE 1 Contrôler la plaque dentaire

Détartrage et polissage

Le détartrage ultrasonique permet d’éliminer le tartre (plaque dentaire calcifiée) servant de support aux micro-organismes (^photo). Il doit inclure les zones sous-gingivales. Le détartrage raye la surface de la dent. Il convient donc de terminer par un polissage qui lisse la surface des dents et retire la plaque résiduelle. Toutefois, celle-ci se reconstitue souvent dans les heures suivant le détartrage. Cette méthode est peu efficace si elle n’est pas suivie d’un brossage régulier des dents (quasi impossible chez les chats, d’autant plus lorsqu’ils sont algiques), de l’utilisation d’antiseptiques par voie orale (à base de gluconate de chlorhexidine) et d’une antibiothérapie locale et/ou systémique [⁴].

Extraction dentaire

Le traitement de choix est souvent l’extraction dentaire. Elle seule permet d’éliminer toutes les surfaces disponibles pour la formation de la plaque.

Le but est d’extraire l’ensemble de la dent, racine(s) comprise(s). Il est conseillé de réaliser un examen radiographique de contrôle postchirurgical pour vérifier que toutes les racines (en particulier celles des prémolaires et des molaires) ont bien été retirées [⁴].

En cas de stomatite caudale, les molaires et les prémolaires doivent être extraites. Les extractions sont nécessaires également dès que des lésions de parodontite sévère (forte inflammation, récession gingivale), du collet et des dents en regard des zones de buccostomatite sont présentes.

Après l’intervention, une antibiothérapie de courte durée (1 à 2 semaines) est indiquée.

Pour prévenir les douleurs postchirurgicales, l’administration de dérivés morphiniques comme la buprénorphine est recommandée (Vetergesic®, Buprécare®, 0,01 à 0,02 mg/kg par voie sous-cutanée intramusculaire ou intraveineuse, renouvelable dans les heures suivantes selon la douleur estimée, ou 0,01 à 0,02 mg/kg par voie transmucosale, trois fois par jour). Du méloxicam (Metacam®, Loxicom®, Meloxidyl®, 0,1 à 0,2 mg/kg/j, per os ou par voie sous-cutané) est utilisé pendant les jours suivant les extractions [⁴]. L’application de gel buccal anesthésique (chlorhydrate de promocaïne, Tronothane®⁽¹⁾) contre le palais avant de nourrir le chat est intéressante, mais difficilement réalisable en pratique [³].

Si, malgré cela, le chat ne se réalimente pas rapidement, la mise en place une sonde naso-sophagienne peut être conseillée [³].

Il convient d’avertir le propriétaire que plusieurs semaines sont parfois nécessaires pour que la réponse soit totale lors d’inflammation chronique et importante préalable. Dans environ 20  % cas, les lésions subsistent. Dans une étude portant sur 30 chats atteints de gingivostomatite chronique féline (GSCF) ou stomatite caudale, l’extraction dentaire sélective a permis :

– dans 60  % des cas, une rémission complète ;

– dans 20  % des cas, la disparition des douleurs avec des signes d’inflammation résiduelle ;

– dans 13  % des cas, un suivi postchirurgical par traitement médical a été nécessaire ;

– dans 7  % des cas, l’extraction dentaire n’a apporté aucune amélioration [⁷].

Dans une autre étude sur 60 chats atteints de stomatites caudales, 87  % des animaux bénéficient d’une amélioration par l’extraction dentaire et 50  % sont considérés guéris à 6 mois [⁶].

Antibiothérapie systémique

L’indication des antibiotiques repose sur la suspicion qu’une réponse immunitaire anormale vis-à-vis de la flore bactérienne de la cavité orale joue un rôle primordial dans l’étiopathogénie de la GSCF. Les antibiotiques utilisés sont en priorité des produits bactéricides actifs contre les anaérobies. Ils sont toujours administrés en complément d’une autre thérapeutique. Seuls, ils produisent, au mieux, une amélioration clinique transitoire. L’association d’enrofloxacine (Baytril®, Xeden®, 5 mg/kg/j, 1 fois par jour, per os) et de métronidazole (Buccoval®, Stomorgyl®, Flagyl®⁽¹⁾, 15 mg/kg, 2 fois par jour, per os) ou de dimétridazole (Spiraphar®, Histacetyl®) est synergique et donne de bons résultats lors d’administration à long terme. Cependant, l’emploi de molécules de dernière génération n’est, ici, pas indiqué, d’autant plus qu’il apparaît impossible d’éliminer complètement les bactéries de la plaque dentaire. D’autres molécules peuvent être utilisées per os: amoxicilline-acide clavulanique (12,5 mg/kg, 2 fois par jour), céphalexine (15 mg/kg, 2 fois par jour), clindamycine (10 mg/kg/j, 1 fois par jour) et doxycycline (10 mg/kg/j, 1 fois par jour).

L’antibiothérapie seule n’est pas efficace pour réduire l’inflammation induite par la plaque dentaire. En pratique, elle ne doit être utilisée qu’en association avec les soins dentaires conservateurs et/ou chirurgicaux. Cependant, en cas d’échec de ces derniers ou de refus des propriétaires de procéder aux extractions dentaires, les antibiotiques peuvent être utiles, associés aux anti-inflammatoires afin de soulager les chats [⁴]. Les rechutes sont néanmoins fréquentes.

La chlorhexidine en topique (Vet Aquadent®, Bucogel®, Stomadhex® : patch à coller sur la gencive, auto-adhésif et à libération prolongée) peut également être prescrite en thérapie adjuvante aux antibiotiques [⁴].

ÉTAPE 2 Limiter ou supprimer l’inflammation et la réponse immunitaire

Anti-inflammatoires

CORTICOÏDES

Même si le recours aux corticoïdes sur le long terme est déconseillé pour plusieurs raisons (chats positifs au calicivirus et/ou à l’herpèsvirus, maladies intercurrentes [insuffisance rénale chronique, virus de l’immunodéficience féline], risque d’obésité et de diabète, suppression des réponses immunitaires Th1 et Th2, amincissement de l’épithélium buccal, moindre efficacité des autres traitements par la suite, etc.), leur capacité à diminuer l’inflammation et la douleur, leur pouvoir orexigène, leur facilité d’utilisation et leur faible coût les rendent “populaires”.

Les molécules utilisées sont :

– l’acétate de méthylprednisolone (Depo-Medrol®,Déméthyl®, Vétacortyl®) à la dose de 2 à 4 mg/kg par voie intramusculaire ou sous-cutanée ;

– la prednisolone (Microsolone®, Dermipred®,Clémisole®), per os, 2 à 4 mg/kg/j pendant 7 jours, puis en divisant les doses par deux chaque semaine jusqu’à arriver à 0,5 à 1 mg /kg/j [⁴, ⁸].

Les résultats obtenus avec la prednisolone sont moins bons, comparativement à l’acétate de méthylprednisolone. Ce traitement reste intéressant chez les chats qui nécessitent des médicaments pour limiter l’inflammation résiduelle après extraction dentaire. De plus, la durée d’action plus courte de la prednisolone offre un meilleur contrôle de la dose et permet un arrêt rapide du traitement.

Le recours aux anti-inflammatoires stéroïdiens est toutefois à éviter

ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que le méloxicam (Metacamchat®, 0,1 à 0,2 mg/kg/j per os) permettent également un contrôle de l’inflammation. Ils sont surtout utilisés à court ou moyen terme avant et/ou après le traitement chirurgical par extraction dentaire. Ils se révèlent souvent moins efficaces que les corticoïdes en cas de traitement à long terme [⁴].

Les effets secondaires restent le principal inconvénient de l’usage à long terme des corticoïdes et des AINS.

ARA 3 000 β

L’intérêt de l’ARA 3 000 β (acides gras) est à évoquer. Son action immunostimulante (élimination des antigènes) et anti-inflammatoire (diminution de la cytotoxicité macrophagique) a été démontrée chez des rats.

Chez le chat, ses propriétés anti-inflammatoires ont été mises en évidence par une étude menée sur des animaux présentant une GSCF, FCV (coronavirus félin) positifs et potentiellement infectés par les rétrovirus [²]. Le protocole a consisté en des injections sous-cutanées de 2 ml, 5 fois à 3 jours d’intervalle avec un rappel à 30 jours. Une régression significative des lésions inflammatoires locales a été observée. Il est supposé que l’effet antalgique obtenu est responsable de l’amélioration des paramètres cliniques locaux et systémiques (gain de poids, meilleure préhension des aliments).

Thérapies immunosuppressives

Après l’échec des extractions dentaires et des antibiotiques et anti-inflammatoires, le recours à d’autres traitements est possible.

L’objectif est la gestion de la réponse immunitaire inadaptée.

La cyclosporine est une molécule inhibitrice des lymphocytes T. Son action est réversible. Environ 4 semaines de traitement sont nécessaires avant d’observer ses effets bénéfiques. Chez le chat, la dose de 2 à 7,5 mg/kg, deux fois par jour, est ajustable en raison d’une absorption individuelle variable [¹⁰]. Elle est à modifier en fonction de la réponse clinique et, éventuellement, du dosage sérique (communication laboratoire Idexx) [¹⁰].

Les chats tolèrent relativement bien la cyclosporine et la recherche de la dose minimale efficace conduit en général à son utilisation quotidienne, puis à jours alternés, avec parfois une seule prise hebdomadaire. L’ajout de corticoïdes, à des doses toutefois inférieures à une utilisation en monothérapie, peut être nécessaire. Il convient de rappeler que la cyclosporine n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) chez le chat et qu’aucun schéma thérapeutique n’existe dans cette indication.

Interférons

Les interférons sont des cytokines, médiatrices des communications intercellulaires, qui interviennent dans la réponse immunitaire acquise et la prolifération cellulaire. Ils possèdent donc une activité antivirale, antiproliférative et immunomodulatrice [¹]. Deux formes d’interférons sont utilisées dans le traitement des GSCF : l’interféron (FeIFN) (Virbagen oméga®) et l’interféron α(IFNα ) (Roféron A®⁽¹⁾, Intron A®⁽¹⁾).

INTERFÉRON RECOMBINANT FÉLIN ω (FELFN)

Le FeIFN a une action antivirale directe sur les cellules infectées et stimule l’activité des cellules “natural killer”. Cet interféron peut être utilisé dans le traitement des chats FIV (virus de l’immunodéficience féline) ou FeLV (virus de la leucose féline) positifs. Leur temps de survie est alors allongé [⁵]. Ce médicament permet également de réduire la durée des épisodes de calicivirose aiguë. Enfin, en application locale, il est utile pour traiter les chats atteints de kératite due au portage d’herpèsvirus. D’où l’hypothèse d’une efficacité dans le traitement des GSCF pour lesquelles ces affections sont des facteurs favorisants.

Il reste à déterminer si l’action du FeIFN est due à son activité immunomodulatrice et/ou antivirale. L’activité immunomodulatrice a pour conséquence la réduction des tissus inflammatoires qui favorisent la prolifération des calicivirus. Toutefois, des chats sains sont porteurs de calicivirus. L’inflammation n’est donc pas un prérequis obligatoire à la multiplication des virus. L’effet antiviral pourrait alors être responsable du succès d’un traitement par le FelFN [¹¹].

En pratique, chez des chats FCV-positifs, dont la gingivostomatite persiste ou récidive après avoir contrôlé la plaque dentaire (détartrage +/– extraction sélective et antibiothérapie), l’emploi du FelFN est conseillé. Plusieurs protocoles existent (encadré).

Les résultats obtenus avec le FelFN sont au moins aussi efficaces que lors d’un traitement à base de corticoïdes pour une cavité buccale jugée acceptable. L’absence d’effets secondaires connus fait du traitement au FeIFN une option intéressante. Toutefois, l’utilisation des cytokines, notamment concernant leur voie et leur rythme d’administration nécessite encore de nombreux essais cliniques.

INTERFÉRON HUMAIN RECOMBINANT : INTERFÉRON α (IFNα)

L’IFNα possède également des propriétés antivirale, antiproliférative et immunomodulatrice. Il est utilisé chez des chats porteurs de calicivirus ou FeLV-positifs. L’absorption après administration per os est relativement mauvaise. La dose recommandée dans le traitement des gingivostomatites est donc extrapolée à partir des résultats obtenus chez des chats FeLV-positifs malades déclarés.

La dose recommandée est de 30 unités par jour per os, en continu ou une semaine sur deux, mais son efficacité réelle reste à démontrer [¹²]. De plus, comme il s’agit d’un interféron humain, son utilisation à long terme chez le chat peut conduire au développement d’anticorps.

Lasers

Deux types de lasers sont utilisés en médecine vétérinaire pour traiter les lésions de GSCF. Le laser au CO₂ est le plus connu. Il permet une cytoréduction des proliférations de la muqueuse consécutive à l’inflammation. Les tissus lésés responsables de l’exposition d’antigènes du soi et de l’hébergement de bactéries sont ainsi éliminés. Les tissus cicatriciels sont moins irrigués, donc moins promoteurs de réactions immunitaires [⁹].

Ce traitement est une solution alternative à l’extraction dentaire et offre de bons résultats en association avec une antibiothérapie longue et de la cyclosporine [⁸, ¹⁰].

Conclusion

Lors de gingivostomatite chronique féline, il est possible de prévenir les échecs thérapeutiques à condition d’avoir une approche plurithérapeutique (^figure). Le détartrage associé à une antibiothérapie peut être proposé en première intention, mais les rechutes sont fréquentes. L’extraction dentaire est alors le traitement de choix lorsque les lésions sont importantes et/ou l’hygiène buccale difficilement réalisable. Le recours aux anti-inflammatoires stéroïdiens est à éviter. La ciclosporine peut être utilisée comme molécule immunomodulatrice, mais elle ne possède pas d’AMM chez le chat. Les interférons et utilisés chez les chats FCV-positifs permettent de contrôler les réactions inflammatoires et immunitaires responsables des lésions. Plusieurs semaines sont parfois nécessaires avant d’obtenir une amélioration et les traitements sont répétés. Il est important pour le clinicien de bien expliquer sa démarche aux propriétaires afin de prévenir un découragement et une demande d’euthanasie prématurée.

Références

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• 2. Camy G. Le complexe gingivostomatite chronique : étiologie et approches thérapeutiques. L’Essentiel. 2010; 197: 17-20.
• 3. Chaudieu G, Blaizot A. Gingivites et stomatites félines. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 1999; 34: 135-144.
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• 5. De Mari K. Guide pratique de l’interféron en médecine vétérinaire. 1^re éd. Éd. Point Vétérinaire, maisons-Alfort. 2004; 147p.
• 6. Girard N, Hennet P. Retrospective study of dental extractions for treatment of 60 calicivirus-positive cats. 14^th EVDS Congress. 2005; 40-41.
• 7. Hennet P. Chronic gingivo-stomatitis in cats: long-term follow-up of 30 cases treated by dental extractions. J. Vet. Dent. 1997; 14: 15-21.
• 8. Hitt ME, Zoran DL. Diseases of the oral cavity and pharynx. In: Morgan RV. Handbook of Small Animal Practice. 5^th ed. Saunders Elsevier, St Louis, Missouri. 2008; 295-301.
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• 10. Lyon KF. Gingivostomatitis. Vet. Clin. Small Anim. 2005; 35(4): 891-911.
• 11. Southerden P, Gorrel C. Treatment of a case of refractory feline chronic gingivostomatitis with feline recombinant interferon omega. J. Small Anim. Pract. 2007; 48(2): 104-106.
• 12. www.dr-addie.com/stomatitis.html#ebook