Application des principes des lambeaux à la réalisation de lambeaux locaux

Les lambeaux locaux sont réalisés à partir de territoires situés à proximité du déficit cutané [³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷]. Dans la large majorité des cas, certaines lignes d’incision du site donneur sont communes aux marges de la plaie à couvrir. Comme pour toute chirurgie cutanée, les artères cutanées directes (principales ou secondaires) doivent être préservées.

Le lambeau, une fois incisé, est déplacé vers le site receveur où il est suturé. La méthode de déplacement définit les différents types de lambeaux locaux.

RÉALISATION ET UTILISATION DES LAMBEAUX LOCAUX

1. Lambeaux d’avancement

Les lambeaux d’avancement restent les plus simples, mais demandent une quantité importante de peau souple dans le voisinage du déficit à couvrir. Une base large permet d’assurer une vascularisation suffisante. Facile à réaliser, ces lambeaux donnent des résultats esthétiques très satisfaisants (rapprochement de zones de poils similaires).

Lambeau monopédiculé simple = “lambeau en U” ou “lambeau d’avancement simple”

Il s’agit du lambeau le plus simple à réaliser, mais aussi celui qui demande le plus de tissu cutané. Le déficit cutané est transformé en lésion rectangulaire ou carré si nécessaire. Au préalable, les capacités d’avancement sont vérifiées en mobilisant la peau adjacente. La plaie est prolongée par deux incisions cutanées de façon à élever le lambeau là où la peau est la plus abondante et facilement mobilisable. Le lambeau est élevé par dissection sous-cutanée. Sa longueur est au moins égale à celle de la plaie à couvrir. Cependant, il est fréquemment nécessaire de l’augmenter. Il suffit pour cela de prolonger les incisions cutanées. La longueur maximale du lambeau correspond à deux fois sa largeur. Les marges du lambeau sont apposées à celles de la plaie par des sutures sous-cutanées puis des sutures cutanées (^{figure 1}).

Double lambeau d’avancement monopédiculé : “lambeau en H”

Deux lambeaux monopédiculés sont définis de chaque côté de la lésion, puis translatés vers son centre (^{photos 1a1b1c} à ^1d). Chaque lambeau est réalisé comme un lambeau simple d’avancement, selon les mêmes règles. En doublant le lambeau en avancement, une longueur moitié moins importante est nécessaire pour couvrir une même distance. Pour chaque lambeau, le rapport base/longueur est donc amélioré et la vascularisation meilleure. Au bilan, deux petits lambeaux valent mieux qu’un grand [⁵, ⁶, ⁷].

Les lambeaux en H permettent de combler de nombreux déficits sur l’ensemble de la surface cutanée, notamment sur les flancs et le thorax.

Double lambeau d’avancement monopédiculé : incision de décharge

Les doubles lambeaux d’avancement monopédiculés sont aussi connus dans la pratique chirurgicale comme des incisions de décharge. Leur double base augmente leur vascularisation. L’incision réalisée est parallèle au grand axe de la plaie à refermer. La zone donneuse peut ne pas être refermée, si nécessaire. Ce type de lambeau est utilisé notamment pour refermer les plaies de taille modérée sur les extrémités (moins de 30 % de la circonférence du membre) (^{figure 2}) [²].

2. Lambeaux de rotation

Dans ce cas de figure, le lambeau pivote autour d’un point de rotation, mais l’ensemble des règles fondamentales s’appliquant aux lambeaux de proximité sont respectées de la même façon (prise en compte de l’élasticité de la zone, taille du pédicule, sens de déplacement, etc.).

Lambeau de rotation stricto sensu

Le lambeau de rotation permet de combler des déficits de forme triangulaire. Il est défini par un arc de cercle dont la longueur correspond au moins à quatre fois celle d’un côté du déficit. Son utilisation reste assez restreinte, mais il convient parfaitement à des zones comme la tête, le cou ou bien la région périnéale (^{figure 3}).

Lambeau de transposition

Le lambeau de transposition est un lambeau rectangulaire (identique à celui d’un lambeau d’avancement) dont le glissement s’effectue autour d’un point de rotation (généralement à 45 ou 90°) (^{figure 4}, ^{photos 2a2b} à ^2c). Ces lambeaux sont très utiles dans les zones où les plasties cutanées en H ne sont pas réalisables. Ils s’adaptent même parfaitement à des zones comme les plis axillaires ou inguinaux où l’excédent de peau permet de combler des déficits en région sternale, inguinale ou crurale [⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸].

3. Association de lambeaux

→ Lors de déficit cutané majeur, plusieurs lambeaux de transposition de petite taille peuvent être utilisés en association. Ces combinaisons rendent plus sûre la réussite de la plastie. Le ratio base/longueur est meilleur pour deux lambeaux que pour un seul plus grand, et la vascularisation est donc meilleure. De même, les tensions sont mieux réparties et non accumulées sur un seul et unique lambeau. Ainsi, deux lambeaux de transposition peuvent être associés pour couvrir de larges déficits, par exemple au niveau inguinal (^{photos 3a3b} à ^3c) [¹, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸].

→ Deux lambeaux de différents types peuvent tout aussi bien être associés. Par exemple, lors de plaie consécutive à l’exérèse d’une tumeur cutanée excisée de façon carcinologique, la large plaie est gérée dans un premier temps par des pansements hydrocolloïdes. Ceux-ci permettent la réduction de sa taille par contraction, ainsi que la constitution d’un tissu de granulation mature et homogène. Un premier lambeau d’avancement simple monopédiculé permet une réduction de la plaie par moitié. La réserve de peau dorso-lombaire est utilisée. Le second lambeau employé est un lambeau de transposition. Dans ce cas, c’est la réserve de peau du pli inguinal qui, par une rotation à 90°, permet de couvrir le reste de la plaie. Le pédicule de chaque lambeau, large et respectant un ratio base/longueur suffisant, assure leur viabilité. Leur déplacement est réalisé en respectant les lignes de tension, l’apposition est pratiquée sans tension (^{photos 4a4b4c4d} à ^4e).

COMMENT GÉRER ET PRÉVENIR LES COMPLICATIONS

→ Malgré leurs nombreux avantages, les lambeaux cutanés sont soumis à des complications pouvant conduire à des retards de cicatrisation, à des déhiscences, voire à leur rejet complet. Dans les cas où ces complications affectent à la fois le site receveur et le site donneur, les conséquences peuvent être dramatiques, avec pour résultat des plaies plus larges que celles d’avant la reconstruction [⁶, ⁷].

→ Un premier type de complications est dû à des erreurs techniques dans la réalisation même du lambeau. Un choix mal adapté, une longueur insuffisante ou un mauvais déplacement sont à l’origine de trop fortes tensions. Une base trop étroite ou des incisions sur celle-ci sont responsables de nécrose vasculaire (^{photos 5a} et ^5b).

→ Les lambeaux sont également exposés aux complications plus classiques des plaies. Les œdèmes sont particulièrement fréquents, et favorisent les surinfections et les déhiscences (^{photo 6}). La gêne ou la douleur générées par le lambeau peuvent être à l’origine d’automutilation. L’étendue de la zone de cicatrisation des plasties cutanées implique une grande rigueur dans l’ensemble des mesures per– et postopératoires afin de prévenir ces complications.

→ Lors de déhiscences, un nouveau parage est nécessaire. Dans certains cas, la viabilité générale du lambeau est conservée et les plaies résultantes peuvent être gérées en seconde intention (^{photos 7a7b} à ^7c). Même si le résultat peut être décevant, cela évite de réaliser une seconde plastie, techniquement plus délicate. Pour d’autres cas plus graves, la plaie résiduelle après l’échec du lambeau est au moins aussi large que la plaie initiale. Une nouvelle reconstruction est alors à envisager, la difficulté de la cicatrisation par seconde intention demeurant la même. Avant la seconde plastie, une nouvelle gestion est très utile sinon obligatoire pour réduire la plaie et stabiliser le tissu de granulation, notamment pour prévenir une infection (encadré).

Conclusion

Les lambeaux de proximité permettent de combler de manière aisée une grande majorité de déficits cutanés. Lorsque la taille du déficit dépasse les capacités de glissement de la peau adjacente, des lambeaux plus complexes (comme les lambeaux axiaux ou à distance) ou des greffes sont alors à envisager.

Références

• 1. Fossum TW. Surgery of the integumentary system. Small Animal Surgery, Mosby, St Louis. 2002:165-174.
• 2. Fowler D. Distal limb and paw injuries. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2006;36:819-845.
• 3. Hedlund CS. Large trunk wounds. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2006;36:847-872.
• 4. Hunt GB. Skin fold advancement flaps for closing large sternal and inguinal wounds in cats and dogs. Vet. Surg. 1995;24:172-175.
• 5. Pavletic MM. Local Flaps. In: Atlas of small animal reconstructive surgery. WB Saunders, Philadelphia. 1999;237-264.
• 6. Pavletic MM. Pedicle grafts. In: Slatter textbook of small animal practice. T. 1^er. 3^rd ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003:292-321.
• 7. Trout NJ. Principles of plastic and reconstructive surgery. In: Slatter textbook of small animal practice. T. 1^er. 3^rd ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003:274-292.
• 8. White AS. Management of specific skin wounds. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2006;36:895-912.