Ovariectomie : les apports de la laparoscopie

La stérilisation des femelles est une pratique courante en médecine vétérinaire. L’ovariectomie peut être réalisée par laparotomie conventionnelle ou laparoscopie. La première stérilisation sous laparoscopie a été rapportée par Wildt et Lawer en 1985 [¹⁰].

OVARIECTOMIE OU OVARIO-HYSTÉRECTOMIE ?

L’ovario-hystérectomie (OVH) est considérée comme la technique standard de référence chez la femelle aux États-Unis alors que l’ovariectomie (OVE) est plus couramment pratiquée en Europe. Aucune différence significative dans le taux de complications postopératoires (incompétence sphinctérienne urétrale, endométrite, pyomètre et gain de poids) n’est cependant notée entre l’OVH et l’OVE [⁸]. De plus, l’incidence des tumeurs utérines (non hormono-dépendantes) reste faible et la plupart de ces dernières sont bénignes [¹]. Les bénéfices potentiels de l’OVE (temps chirurgical plus court et incisions de tailles plus petites) ont amené cette procédure à gagner en popularité ces dernières années [⁸, ⁹].

AVANTAGES DE LA LAPAROSCOPIE

Les avantages de la laparoscopie sur les techniques chirurgicales “ouvertes” sont bien établis en médecine humaine : diminution de la douleur, du temps de récupération, du séjour en hôpital, et peu de complications postopératoires (infection, déhiscence, hernies). Les mêmes avantages sont rapportés dans cette étude chez la chienne.

La mesure des scores de douleur constitue la méthode d’évaluation traditionnelle de la récupération postopératoire dans les essais précédents [²-⁴]. Dans la présente étude, la récupération après l’intervention est évaluée au moyen d’un podomètre. Celui-ci enregistre en continu l’intensité, la fréquence et la durée d’une activité sur une période donnée. Ces outils sont utilisés fréquemment en médecine humaine pour évaluer l’activité physique lors de cancer ou d’une affection cardiovasculaire, reflétant indirectement l’état de douleur du patient [⁷].

INCONVENIENTS DE LA LAPAROSCOPIE

En plus des contraintes financières liées au coût de l’équipement et à une courbe d’apprentissage lente, les limites de la laparoscopie tiennent essentiellement à la taille de l’animal. L’espace réduit dans la cavité abdominale des chiens de races de petites tailles (< 10 kg) et des chats rend la procédure techniquement difficile [⁵]. Très peu de contre-indications à une stérilisation sous laparoscopie existent : hernie diaphragmatique, péritonite septique, taille de l’animal (< 2 kg), obésité et coagulopathies [⁵].

ASPECTS TECHNIQUES

Plusieurs facteurs doivent être pris en compte dans l’inter-prétation de la faible diminution de l’activité post-opératoire dans le groupe LapOVE :

– l’utilisation d’une technique à deux voies portales (contre trois dans certains essais) et le recours à des canules de petites tailles adaptées au poids des chiennes (trocart/canule de 3,5 mm pour le laparoscope de 3 mm et trocart/canule de 6 mm pour la voie instrumentale) ;

– l’intervention de chirurgiens qui possèdent une expérience préalable pour les techniques de laparoscopie ; une diminution rapide du temps opératoire est en effet rapportée dans une étude après 10 cas [⁵] ;

– l’emploi d’une unité d’électrocoagulation facile à utiliser et procurant une excellente hémostase. Le dispositif d’hémostase employé dans le présent essai est un bipolaire capable de cautériser des vaisseaux jusqu’à 7 mm de diamètre avec une excellente sécurité [⁵].

LIMITES DE L’ÉTUDE

Plusieurs limites de ce travail sont à noter. Premièrement, la méthode d’hémostase n’a pas été standardisée entre les deux groupes (sutures de polydioxanones dans le groupe OOVE versus électrocoagulation bipolaire dans le groupe LapOVE). L’utilisation du LigaSure(r) dans les deux groupes aurait éliminé une variable de comparaison. Deuxièmement, l’inclusion d’un groupe contrôle avec simplement une insufflation abdominale aurait permis une meilleure évaluation de la part liée à cette dernière sur l’activité postopératoire. La distension de la cavité abdominale par le CO₂ insufflé constitue en effet un des principaux stimuli nociceptifs lors de laparoscopie. Troisièmement, bien que le podomètre soit couramment employé en médecine humaine, son utilisation reste encore à valider en médecine vétérinaire. Quatrièmement, l’intervention de chirurgiens expérimentés en laparoscopie a contribué à maximiser les avantages de la laparoscopie. Une comparaison plus objective des deux techniques aurait nécessité l’inclusion d’un sous-groupe supplémentaire dans chacun des deux groupes (LapOVE et OOVE) avec des chirurgiens moins expérimentés aux techniques de laparoscopie.

L’ovariectomie par laparotomie conventionnelle est associée à une diminution significative de l’activité post-opératoire chez des chiennes de races de petite taille (< 10 kg), par rapport à une technique de laparoscopie. Le faible taux de complications et l’impact limité de la laparoscopie sur la récupération postopératoire sont en faveur d’une mise en œuvre plus fréquente de cette technique minimalement invasive. Ces résultats doivent néanmoins être interprétés à la lumière des critères d’inclusion méthodologiques (les bénéfices apportés par la laparoscopie devenant certainement évidents avec une expérience chirurgicale avancée).

Références

• 1. Brodey RS, Roszel JF. Neoplasms of the canine uterus, vagina, and vulva: a clinicopathologic Survey of 90 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc.1967;151:1294-1307.
• 2. Davidson EB, Moll HD, Payton ME. Comparison of laparoscopic ovariohysterectomy and ovariohysterectomy in dogs. Vet. Surg. 2004;33:62-69.
• 3. Devitt CM, Cox RE, Hailey JJ. Duration, complications, stress, and pain of open ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227:921-927.
• 4. Hancock RB, Lanz OI, Waldron DR et coll. Comparison of postoperative pain after ovariohysterectomy by harmonic scalpel-assisted laparoscopy compared with median celiotomy and ligation in dogs. Vet. Surg. 2005;34:273-282.
• 5. Mayhew PD, Brown DC. Comparison of three techniques for ovarian pedicle hemostasis during laparoscopic-assisted ovariohysterectomy. Vet. Surg. 2007;36:541-547.
• 6. Twedt DC, Monnet E. laparoscopy: technique and clinical expérience. In: McCarthy TC, ed. Veterinary Endoscopy for the Small Animal Practionner. Elsevier, St Louis. 2005:357-385.
• 7. Van den Berg-Emons RJ, Schasfoort FC, de Vos LA et coll. Impact of chronic pain on everyday physical activity. Eur. J. Pain. 2007;11:587-593.
• 8. Van Goethem B, Schaefers-Okkens A, Kirpensteijn J. Making a rational choice between ovariectomy and ovariohystectomy in the dog: a discussion of the benefits of either technique. Vet. Surg. 2006;35:136-143.
• 9. Van Nimwegen SA, Van Swol CFP, Kirpensteijn J. Neodymium: Yttrium aluminum garnet surgical laser versus bipolar electrocoagulation for laparoscopic ovariectomy in dogs. Vet. Surg. 2005;34:353-357.
• 10. Wildt DE, Lawer DF. Laparoscopic sterilization of the bitch and queen by uterine horn occlusion. Am. J. Vet. Res. 1985;46(4):864-869.