Gestion de la kératomalacie

Les enzymes protéolytiques responsables de la kératomalacie, ou lyse du stroma cornéen, sont les métalloprotéinases et les sérine-protéases.

De nombreuses protéases sont naturellement présentes dans plusieurs tissus oculaires, comme le film lacrymal précornéen ou la capsule du cristallin. Elles ont des rôles physiologiques, comme l’intervention dans le remodelage du stroma cornéen durant la cicatrisation.

Il existe une production endogène de collagénases et de protéinases par les cellules épithéliales cornéennes, les fibroblastes et les leucocytes lors d’une réaction inflammatoire. Ces enzymes sont aussi largement produites en cas d’infection par certaines bactéries (Gram- surtout, Pseudomonas sp. en tête) et des agents fongiques. Elles facilitent alors la destruction des structures extracellulaires.

Il existe des inhibiteurs de ces enzymes dans la cornée et le film lacrymal, qui limitent l’intensité de la protéolyse. Lorsque les enzymes protéolytiques sont présentes en quantité importante et de manière prolongée, elles “débordent” la capacité de protection des inhibiteurs endogènes, et le phénomène de lyse s’emballe. Sans traitement, il peut très vite aboutir à une perforation cornéenne.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic est clinique. Une opacification blanchâtre irrégulière est notée, souvent accompagnée d’un œdème cornéen diffus et d’une néovascularisation importante. Un ulcère cornéen est en général présent. Dans les cas graves, la cornée a un aspect de gélatine ou en goutte d’eau à la suite de la lyse massive du collagène (^{photo 1}).

TRAITEMENT ET PRONOSTIC

Le traitement médical fait appel à une antibiothérapie topique à base d’aminoglycosides (tobramycine, gentamicine) ou de fluoroquinolones en premier lieu. Un prélèvement pour un isolement bactérien et un antibiogramme est possible, afin d’adapter l’antibiotique si besoin. Les instillations doivent être très fréquentes, toutes les 1 à 2 heures les premiers jours. Un antibiotique est administré par voie générale en début de traitement et une injection sous-conjonctivale est aussi préconisée.

Des substances inhibitrices des collagénases doivent être employées localement. Il est préférable d’en utiliser plusieurs, avec des mécanismes d’action différents, pour s’assurer d’un meilleur contrôle de la protéolyse. Ainsi, la N-acétyl-cystéine, l’EDTA, les tétracyclines et le sérum autologue sont instillés toutes les 1 à 2 heures également pour maintenir une concentration locale élevée d’inhibiteurs au début de la prise en charge. La fréquence des instillations est ensuite diminuée en fonction des contrôles. La gestion de la douleur et de l’inflammation est effectuée en parallèle. L’emploi des corticoïdes est à proscrire en raison de la potentialisation des collagénases et du ralentissement de la cicatrisation qu’ils entraînent.

Lorsque la lésion progresse rapidement, qu’une ulcération profonde est présente ou qu’un risque de perforation cornéenne est avéré, un traitement chirurgical est entrepris dans les plus brefs délais (^{photo 2}).

Le pronostic est de réservé à très réservé lors de kératomalacie. Il dépend de l’étendue de la cornée lysée, de la vitesse d’évolution du processus et de la précocité d’intervention du vétérinaire.